428事故案例资料
基于事件树分析法机理——“428”胶济铁路重大交通事故
基于事件树分析法机理——“428”胶济铁路重大交通事故1 引言当前铁路发展迅速，由此也带来了事故频发的困境，铁路交通事故严重威胁着城市交通系统的稳定运营以及区域正常生活的稳定。
如何预防、预测事故，降低事故发生频率，是专家学者广泛关注的问题。
2008年4月28日发生的“428”胶济铁路重大交通事故给我们带来了沉痛的打击，该事故成为了一个典型的铁路事故案例。
本文以该事故为例，运用系统工程原理中的事件树分析法对事故进行了定性的分析。
2事故介绍2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命，另外还有416人受伤。
3 事件树分析事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各个环节的成功与失败情况，是一种时序逻辑的事故分析方法。
它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分阶段一步步地进行分析。
每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态中的一种，即成功或失败、正常或故障、安全或危险等，并逐步向事故形成结点发展，直至达到系统故障或事故为止。
由于所分析的情况是用树状图表示的，故称之为事件树。
该方法已在多个领域得到应用，是适用于安全生产及科学管理的有效方法。
3.1 事件树的编制1、确定初始事件事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。
正确选择初始事件十分重要。
初始事件是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。
可以用两种方法确定初始事件：∙根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定；∙根据系统重大故障或事故树分析，从其中间事件或初始事件中选择。
杭锦能源公司“428”高空坠落事故通报
神华神东煤炭集团有限责任公司神东函〔2013〕35号杭锦能源公司“4·28”高空坠落事故通报各部门、各单位：2013年4月28日9时50分，杭锦能源公司塔然高勒煤矿发生一起高空坠落事故，现将事故情况通报如下：2013年4月28日18时20分，神华集团生产指挥中心接到杭锦能源公司汇报：28日9时50分，杭锦能源公司塔然高勒煤矿机电运输队李文奎（男，23岁，正式工）与同事在副井井塔5层打扫卫生时，两人欲将地面钢板抬走（不知钢板下有预留孔），李文奎不慎从预留孔掉下，坠落至井底（坠落高度640米左右）死亡。
接到汇报后，生产指挥中心立即向集团相关领导和部门负责人做了汇报。
张喜武董事长指示：要对事故进行严肃追查。
为什么施工现场没有防护措施？为什么杭锦能源公司延迟上报？张玉卓总经理指示：1.杭锦能源公司要迅速查明事故原因，并制定安全防范措施。
2.同意晓林总和郝总意见，对事故矿井进行停工彻查。
3.安监局要对所有的基建矿井进行彻底的安全检查，消除安全隐患，确保安全施工。
王晓林副总经理和郝贵副总经理指示：1.塔然高勒煤矿要立即停止一切施工，进行彻底的安全检查，尤其对主副井提升系统进行重点检查，经验收合格后再复工。
2.对事故原因和延迟上报进行严肃追查。
3.相关单位要深刻吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生。
集团公司于29日11:00召开了全集团煤矿板块紧急安全视频会议，通报该事故，传达领导的指示精神，集团公司安监局对当前安全工作提出详细要求。
结合集团紧急会议精神和领导的指示，特提出提出如下要求：1.各生产及生产辅助单位要全面贯彻学习本起事故通报，在三班班前会通报，吸取事故教训，加强高空作业管理。
2.重点对井上下各类煤仓、皮带栈桥、支架检修等登高作业、井下各类立眼周边作业等补充修改专项措施。
井上、下各煤仓、立眼、栈桥孔洞及时封闭，加设可靠防护。
地面塔吊孔洞、高空设施的临边加防护设施，能封闭的要封闭。
3. 全面细致排查可能造成人员坠落地点，按照责任区划分，对安全排查实行责任追究，全面组织迅速处理发现的问题。
428胶济线特大列车相撞事故
后续处理
济南铁路局常务副局长、局党委常委郭吉光 等6名事故责任人被移送司法机关依法追究 刑事责任。31名事故责任人受到党纪、政 纪处分，给予时任济南铁路局局长陈功行 政撤职、撤销党内职务处分，给予时任济 南铁路局党委书记柴铁民撤销党内职务处 分，给予铁道部副部长胡亚东记大过处分， 给予铁道部部长刘志军记过处分。
• 临时线路的工程质量不过关由于在主线建 好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路 部门为了避免浪费，往往很注意节省成本， 从而影响到施工质量。修临时线的费用， 很大一部分并非来自上级拨款，而是由地 方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费 用），这样进一步影响临时线路的工程质 量。
伤亡情况
• 胶济铁路列车相撞事故已造成72人死亡， 416人受伤 死者是由于列车相撞时冲击力 过大致死。事故现场648米铁路轨道损毁， 大部分牵引供电设铁路的命根子 ， 在以后的工作岗位上，干好自己的本职工 作，真正树立安全第一的思想，克服种种 困难，吸取别人的教训，遵章守纪、严格 把关、要坚持“彻底瞭望，确认信号，高 声呼唤，手比眼看，”呼唤应答制度，坚 持执行“ 车机联控”各项制度.
谢谢
事故原因分析
1 每小时超速51公里 北京至青岛的T195次列车严重超速，在
限80公里每小时的路段，实际时速居然达 到了131公里每小时。通过调阅T195次列车 运行记录监控装置数据，该列车实际运行 速度每小时超速51公里。这是导致“4·28” 胶济铁路特别重大交通事故发生的直接原 因。
• 4月23日致4月28日的整个过程中，列车调 度员对“胶济线施工路段临时限速”的命 令传达存在玩忽职守，从23号到28号，济 南铁路局在大约五天的时间里连发三道命 令，从限制速度到解除限速，随后又再次 限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头 昏脑涨，以致命令最终未能传达到T195次 机车乘务员。
基于事件树分析法反思“4.28”胶济铁路重大交通事故
NO.04 “428”胶济铁路重大交通事故
致命超速
对于T195次这样常规限速为140公里/小时的特快列车而言，如果行驶 在正常线路上，131公里/小时并非一个危险的速度。但对这段“S”形 弯道来说，这个速度无疑是一场灾难。
NO.01 事件树的编制
确定初始事件
事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时
序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件
是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设
备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。可以用两种方法确定初始事件：
事件树分析
事件树分析(ETA)是从一个初始事件开始，按顺序分析事件发展过程中各个环 节的成功与失败情况，是一种时序逻辑的事故分析方法。它以一初始事件为 起点，按照事故的发展顺序，分阶段一步步地进行分析。每一事件可能的后 续事件只能取完全对立的两种状态中的一种，即成功或失败、正常或故障、 安全或危险等，并逐步向事故形成结点发展，直至达到系统故障或事故为止。 由于所分析的情况是用树状图表示的，故称之为事件树。该方法已在多个领 域得到应用，是适用于安全生产及科学管理的有效方法。
NO.02 “428”胶济铁路重大交通事故
事故还原
2008年4月28日凌晨4时半左右，56岁的史玉君老人起床来到T195 次列车13号车厢的盥洗池洗漱。刚洗完脸，还没来得及回到自己的卧铺 床位，车厢突然左右剧烈晃动起来，很快就向右侧倾倒过去。一根扭曲 的扶手死死抵住他的腰部，令他再也动弹不得。
这是4月28日凌晨4时41分，发生在山东省境内胶济铁路上的惨烈一 幕。由北京开往青岛的T195次列车，在运行至山东淄博市周村至王村路 段时，意外脱轨，列车中后部10-17号的八节车厢倾覆。此时，由烟台 开往徐州的5034次列车迎面驶来，与T195次列车倾覆车厢正面相撞。 5034次列车车头及1-3号三节车厢脱轨、颠覆。
“428”济南局胶济线旅客列车事故分析-文档资料
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速度行进时紧急制动，则制动距离至少需要700米，显 然5034次列车时间发现了危险，采取了紧急制动的措 施，但已于事无补。
23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按 惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非 是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南 铁路局没有把它列为了受文单位，只做为了抄送单位。 按惯例，此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运 输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程 序冗杂。
16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。
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中背景：动荡的济南铁路局
17、2008年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
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大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。
瓦太阳能并网光伏发电项目428事故调查报告
霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目“4·28”事故调查报告2016年4月28日上午北京时间9时许，霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部在拆除27号、28号塔跨铁路架线脚手架时，发生一人高处坠落事故，造成一人死亡。
事故发生后，霍城县委、县人民政府高度重视，依据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《霍城县生产安全事故报告与调查处理规定》的有关规定，县安全生产监督管理局组成事故调查组，事故调查组通过现场勘查和多方取证，查清了事故发生的经过和原因，2016年5月10日事故调查组召开事故分析会，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理意见，并提出了事故防范措施，现报告如下：一、事故发生时间2016年4月28日09∶00时许。
二、事故发生地点霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部跨铁路27号、28号塔架线脚手架拆除施工工地。
三、事故单位霍城县华光发电有限责任公司。
四、事故类别高处坠落五、死亡人员情况木沙江·甫拉提，男，维吾尔族，现年32岁，身份证号码：6549X，在事故中死亡。
六、事故性质：责任事故七、直接经济损失：待定。
八、事故单位和工程基本情况（一）事故单位概况霍城县华光发电有限责任公司成立于2014年3月21日，位于新疆伊犁州霍城县新荣东路8号（中国银行股份有限公司霍城县支行办公楼4楼），法定代表人张建新（男，43岁）。
该公司注册资金100万元，组织机构代码为09610681-0，营业期限为2014年3月21日—2039年3月20日，经营范围主要为太阳能发电投资运营、太阳能发电服务业务。
九、事故经过及救援情况2016年4月28日上午北京时间9时许，霍城县华光发电有限责任公司华光霍城县一期2万千瓦太阳能并网光伏发电项目部拆除27号、28号塔跨铁路架线脚手架，当施工人员木沙江·甫拉提在拆至高度—9米处立杆时，由于架杆太长太重，木沙江·甫拉提未抓稳架杆从脚手架上坠落至地面。
关于“428火车相撞事故”原因的分析
关于“428⽕车相撞事故”原因的分析列车通过弯道会产⽣危险的离⼼⼒，因此，铁路技术规范设有严格的速度限制，限定速度的⼤⼩应是经过科学计算和验证得出的。
428事故发⽣的王村段弯道曲线半径很⼩，据铁路⽹上的资料，这段弯道的曲线半径约为400⽶，弯道通过的速度限定命令为80公⾥/⼩时，这点很重要，这是所有通过列车都必须严格执⾏的命令。
T195次列车以131公⾥/⼩时速度通过，超出限定速度达百分之六⼗四，是酿成428铁路惨案的基本根源。
（⼀）仔细观察事故第⼀时间的现场状态，做进⼀步分析，还可推断如下：尽管T195列车时速⾼过了130公⾥/ ⼩时，重量最⼤和重⼼较⾼的机车以及列车前部的⼋节25⽶型客车却都顺利地通过了弯道，说明131公⾥/⼩时这个时速尚在“脱线甩出”的极限速度之内，或者说⾄少是在临界速度上“安全通过”了弯道，侥幸地没超出轨道上的“临界脱线⼒”。
假如此时列车仍是以匀速运⾏，那么，后部的第九到第⼗七这九节列车，按理说也应该侥幸顺利通过。
问题偏偏是后⾯这九节列车却脱线滚出了弯道，这个现象说明了什么？说明运⾏在曲线段上的列车从第九节列车开始，瞬间的运⾏状态发⽣了突变，使列车产⽣了超过“临界脱线⼒”的额外⼒，惨祸随之发⽣。
在这种状态下，能够使列车产⽣超过“临界脱线⼒”的额外⼒，其可能性有两个，⼀个可能性是列车存在着继续增⼤的离⼼⼒，另⼀个可能性就是使全列车的中部产⽣了危险的升⼒。
先说前者，“离⼼⼒的继续增⼤”若能发⽣，其原因较简单，那就是列车通过王村弯道时（铁路资料称：293公⾥路段），正在以加速度状态运⾏，离⼼⼒在逐步增⼤，当增⼤到超过临界脱线⼒时，就形成了⼈们通常所说的甩尾巴，使恰恰处在弯道上运⾏的后半部那些列车滚出了轨道。
列车以这种运⾏状态通过弯道，笔者认为可能性不⼤，因为，任何⼀位有经验的⽕车司机都不会在通过⼩曲线半径的弯道时，以加速⽅式通过。
如果查验当事的T195次机车的⾏车监控仪，可以验证出司机是否有此不当操作。
428济南局胶济线旅客列车事故分析
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背景知识三：保证铁路运行速度的措施
10、在机车内安装有运行监控器，机车在出发前， 需将运行全线各路段的限速数据通过写入 IC卡输入运行
监控器，如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设 定的速度，火车将强制限速。
5、由于是施工便线，各方面的技术等级明显低于正 线，需要限速通过。
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背景知识二：机车长交路
6、2019年4月18日，全国铁路开始第六次大提速，
在这次提速前，司机及机车原来基本在本铁路局范围内
牵引旅客列车，此次提速后，根据运行图，部分司机及
16、目前，铁路仍采用计划经济时代的管理手段， 一些铁路职工不认可这种管理模式，加剧了铁路内部的 矛盾。
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中背景：动荡的济南铁路局
17、2019年3月，新一届全国人大通过了《国务院 机构改革方案》，铁道部虽得以保留，但“继续推进改 革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
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大背景：铁路内部的矛盾
13、在上世纪 90年代初，铁路职工的平均收入一般 可达到社会的中等水平，但十几年来，由于铁路效益下 降，铁路职工的工资增长十分缓慢，现在铁路职工的收 入已经处于较低水平。
14、同时，随着国民经济的发展，从 2019年起，全 国铁路已经经过 6次提速。列车速度大幅度提高，前后 列车间的间隔时间也有所缩短。如 T195次列车，在胶 济铁路的正常区间的最高限速为 140km/h，与前车的最 短允许间隔为 6分钟；而动车组的最高速度更是达到了 200km/h，与前车的最短允许间隔为 5分钟；而2019年
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长度单位：m
《技规》第318条
移动减速信号显示
80
80
《技规》第358条
胶济铁路及施工便线
机车长交路
列车监控装置限速的管理
固
文
定 限
件
电 LKJ 芯
务
片
速
限速
管理
临 时
调 度
限
命
速
令
工
插牌
务
机
揭示
务
写卡
车
车机
务
联控
车机联控
是车务、机务等行车有关人员利用列车无线调 度电话，按规定联络，确认行车要求，提示行车安 全信息，确保行车安全的互控措施。
《技规》第268条
课堂公约
守时 用心
静音
致命疾速
——4·28胶济线特别重大事故
案例分析
武铁职教基地信阳培训站 章磊
视频
一、 4·28 事 故 概 况
二、事 故 过 程
3月23日
4240号命令
4月26日
北京机务段
4月28日 2:30—3:50
调度处理情况
4月28日 4:32
王村车站
4月23日
154号文件
4月28日 0:10~0:50
5022次、5003次
4月28日 3:58
联系T195次
4月28日 4:38
T195次脱轨
4月26日
4158号命令
4月28日 2:30 报告
济西机务段
4月28日 4:02
4444号命令
4月28日 4:41
5034次相撞
三、事故原因
事故原因
调图文件、调度命令管理混乱
四、事故处理
济南铁路局常务副局长、局党委常委郭吉光等6 名事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任。 31名事故责任人受到党纪、政纪处分，给予时任济 南铁路局局长陈功行政撤职、撤销党内职务处分， 给予时任济南铁路局党委书记柴铁民撤销党内职务 处分，给予铁道部副部长胡亚东记大过处分，给予 铁道部部长刘志军记过处分。