安全网搭设验收表
各类安全防护设施安全检查验收表
排水措施
基坑、桩基施工要设置有效的降排水措施，需要降水时要有防止临近建筑物等沉降的措施，坑边要有护壁措施。
4
基坑、桩基支护监测
基坑、桩基支护应进行变形监测并做好记录，对临近建筑和重要管线、道路也应进行沉降观测。
5
临边防护
超过2m深的基坑、桩基四周要有二道防护栏杆，并自上而下用安全立网封闭或设置严密的高度不小于18?cm的挡脚板或40?cm的挡脚板，作业人员上下基坑、桩基应搭设专用通道。
12
设置操作平台的限载标志牌(内外)
13
移动式操作平台，轮子与平台连接牢固，立柱离地不大于80mm使用时有可靠的固定措施
验 收 意 见：
搭设班组
负责人
验收人员
项目技术
负责人
验收日期
注：移动式操作平台面积不应超过10平方米，高度不超过5米、平台面积应小于底部面积。
悬挑式钢平台检查验收表
工程名称
验收日期
各类安全防护设施安全检查验收表
基坑、桩基、边坡作业安全防护验收表
工程名称
施工单位
项目经理
结构类型
开挖深度
（m）
验收日期
序号
验收
项目
验 收 要 求
验收结果
1
施工方案
基础施工方案要有针对性，支护方案和基坑深度大于5m的专项支护设计必须经专家论证。
2
坑壁支护
基坑、桩基开挖设置的安全边坡要符合施工设计方案。积土、机具设备、临时设施等荷载与坑边、边坡距离要大于设计规定。
4
剪刀撑搭设、间距、角度、设置符合规定
5
拉结、支撑设置的间距、方式符合规定
6
架体横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定
安全防护设施验收记录表(样)
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
4
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手架连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm的木板与竹笆，双层棚之间>600mm
5#楼北侧
有经审批的搭设方案，自成独立系统，宽4m，高4m，双层棚顶
注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆的上杆应能承受任何方向1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到定型、标准化，提高防范水平和能力。此表可作单项防护设施验收和平时检查使用
验收人员
技术负责人
日期
日期
中建港务建设有限公司
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
工程名称：南通通州湾科教城A01地块工程单位名称：中建港务建设有限公司
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
日期
1
楼梯口、电梯井道口
应设双道防护栏杆，高度1.2m，底部宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼井道口，应设固定栅门、网络间距≤15cm，底部设不低于18cm挡脚板，电梯井道口内每隔两层≮10m设一道安全平网，网与井壁间隙≯10cm
1#楼内部
大洞口四周均设有防护栏杆；小洞口上已用木板盖牢。
3
阳台临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1：2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱
1#Байду номын сангаас二层东部楼梯处，三层阳台处
周边已设有1.2m高防护栏杆，每隔2m设一栏杆柱
安全网支护验收表
3.表中支挂部位是指安全网设置的具体位置,支挂形式是指安全网的挂设方法,验收情况栏内,填写安全网支挂项目名称、部位及安全网的规格、支撑的水平度、绑扎的牢固度、网片之间的孔洞密封度等。
4.
5.
安全网支护验收表
工程名程公司
架体高度
xm支挂部位外檐部位
支挂形式
全封闭验收日期x年乂月乂日
1.验收情况:
2.脚手架四周用绿色密目安全网（20目/10x10cm）全封闭,网支挂在外排脚手架内侧,并与架体绑扎牢固,符合要求。
3.脚手架内侧与建筑物间距xm,下设兜网,兜网内缘与建筑物固定牢固,无空隙,符合要求。
4.架体施工层以下每隔xm设一道层间网,共x道,绑扎牢靠。
5.各类安全网有合格证和检验报告x份。
验
收
结
果
经检查,安全网支挂符合JGJ59-99检查标准的要求。
搭设负责人: xx x项目负责人: xxx安全负责人: xxx
x年乂月乂日x年乂月乂日x年乂月乂日
注:
1.凡施工现场各种洞,各临边,各脚手架,物料提升机（龙门架）隔离设
安全防护设施检查验收记录表
安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。
临边洞口安全防护措施验收表
8、桩孔上口，杯形、条形基础上口，未填土的坑槽，以及
人孔、天窗，地板门等处，均应按洞口防护设置稳固的盖件。
防
9、施工现场通道附近的各类洞口与坑槽等处，夜间设红灯
示警。
10、位于车辆行驶道旁的洞口、深沟与管道坑、槽，所加盖
板的承载力应能承受不小于当地额定卡车后轮有效承载力2倍的
荷载。护验Fra bibliotek意见：签 名 施工单位
5、墙面等处的竖向洞口，凡落地的洞口应有开关式，工具
式或固定式的防护门，门栅网格的间距不应大于15cm，也可采用
防护栏杆，下设挡脚板。
6、下边沿至楼板或底面低于80cm的窗台等竖向洞口，侧边
落差大于2m，应设1.2m高的临时护栏。
7、对邻近的人与物有坠落危险性的其它竖向的孔洞口，均
予以盖没或加以防护，固定牢固。
1、电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门；电梯井内应每隔
两层并最多隔10m设一道安全网。采用防护栏杆时，下设挡脚板
。
洞
2、地面通道口（安全通道，楼梯口通道）上部设安全防护
栅，两侧挂安全网。防护棚应严密，牢固，材质符合要求。
3、楼板面等处边长为25～50cm的洞口，用木板盖住洞口，
盖板四周均衡，位置固定。
施工员
参加验收人员
安全员 搭设班长 监理单位
注：本表一式三份，搭设班组、监理单位个一份，归档一份。
边长为50～150cm的洞口，必须设置以扣件相接钢管而成的
网格，并在其上满铺竹笆或脚手板。也可采用贯穿于砼板内的钢
筋构成防护网，钢筋网格间距不得大于20cm。
边长在150 cm以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安
全平网。
4、垃圾井道和烟道和管道井的洞口，应按洞口的要求作防
安全网挂设检查验收表
安全平网使用期间，网内杂物应随时清理干净。
验收结论
搭设负责人签字：验收人签字：
注：合格打“√”，不合格打“×”。
郑州市*****建设管理办公室监制
13
网与里、外侧的横杆搭接均用尼龙绳或8#铅丝（铅丝头应朝下）捆绑牢固，系结点沿网边均匀分布，其距离不得大于75cm。网支设不宜拉的太紧。
14
多张网连接使用，相邻部分应靠紧或重叠，特别在转角处中得留有空档，连接的材料与网绳相同。
15
网不能与斜支杆相碰或在搭在雨蓬阳台上，与下方物体表面的最小距离不得小于3m。
安全网挂设检查验收表
续表
项目
序号
验收内容
合格与否
（√或×）
1
2
3
10
连接：大横杆与大横杆连接时，搭接长度应小于1.5m，宜用8#铅丝绑扎牢固（用于竹木杆件；钢管使用扣件扣牢）。
11
里侧：大横杆与建筑物外侧的距离应≤15cm。
12
外侧：大横杆与斜支什、网都必须绑牢，外侧横杆应比里侧
施工现场安全防护设施验收记录表
施工现场安全防护设施验收记录表-1说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99)施工现场安全防护设施验收记录表-2说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ-59-99) 《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》(GB5727-1997)等相关内容。
施工现场安全防护设施验收记录表-3说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096 —1985)；《安全网》附件：4-1固定式喷油螺杆压缩机维修保养项目与周期表（摘自说明书）注：①自动排污不正常则清洗。
②用手拉安全阀杠杆来检查。
③如果压缩机机组工作环境较脏，保养周期应缩短；如果环境很好保养周期可适当延长。
④若油气分离器前压力表读数和控制面板上压力表读数之差超过O.IMPa时，应更换油气分离器滤芯。
⑤润滑油为矿物油时的更换时间。
⑥参考电机制造商贴在主电机上的使用说明标签。
应注意加油脂的时间、油脂牌号和加油量。
说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》（JGJ80-91 ）;《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）《安全帽检测和试验标准》（GB2811-2006）;《安全带检验方法》（GB 6096 —1985）；《安全说明：参照《建筑施工作业安全技术规范》(JGJ80-91 );《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-99)《安全帽检测和试验标准》(GB2811-2006);《安全带检验方法》(GB 6096—1985)；《安全网》(GB5727-1997)、《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》(GB50169-2006)、《起重机械定期检验规则》(TSG Q7015-2007)等相关内容。
安全防护设施搭设验收记录表
4
木杆连件及扣件
支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为45~50N·m，钢管接长，应采用对接，不准绑接。
5
作业环境
2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
验收意见：
验收人员：
支撑排架高度
m
3
基槽、坑井
除设置必要的防护措施外，夜间应设置红灯示警。
4
阳台、楼层、层面等临边
双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低于18cm的挡脚板，坡度大于1:2.2层面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏杆长度大于2m应增设栏杆柱。
5
通道防坠棚、机械设备及操作防护棚等临边
应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合要求，架体自成独立系统不得与脚手连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（宜采用5cm木版），双层防护棚如设置在人员密集区应采用5cm木板与竹笆，双层棚之间>600mm。
验收日期
合格牌编号
搭设班组及负责人
技术负责人
安全防护设施搭设验收记录表
安3-6-13
序号
验收项目
验收要求
部位
结果
1
主线道路封闭防护栏杆及警示标志
应设双道防护栏杆，高度1.2m，上横杆高1.2米，下横杆高0.6米，立杆间距2米；路基东侧防护围栏安装不小于3米的活动门，下装活动轮，设好职守亭及各类警示标志。按照标准要求刷好黑黄漆。
l＃房七层
大洞口四周均设有防护栏杆，并用密目网围挡；小洞口上已用木板盖牢，并设有警示及验收牌。
××年××月××日
3
基槽、坑井
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材
料
网
网必须使用国家指定的监督检查部门验证和厂家检验合格证。
支
杆
木杆小头直径不小于70cm，腐朽、折裂、枯节的不得使用。
竹杆小头直径不小于80cm，表嫩、枯脆、裂纹、腐烂，虫蛀的不得使用。
钢管直径48~57mm，壁厚3~4.5mm，严重锈蚀、弯曲、压扁、裂纹的不得使用。
验收意见
验收负责人：年月日
工程负责人
安全网搭设验收表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ工程名称
搭设部位
序号
项目
验收要求
验收记录
结论
1
平
网
支杆
间距3~3.5 m，与水平成45º角，支承点牢固。
网张设
二层楼面张设，往上每隔四层设一道，网整体连接，不得中断。
建筑物高度≤18米时，首层网伸出建筑物至少3m，建筑物高度>18米时，首层网伸出建筑物5m，其余层间伸出建筑物3m。网与水平面成10~15º角，外高内低。
施工员
搭设班组负责人
安全员
网的最低点距其下方不得小于3m。
网边系结点间距不大于75cm。
2
立
网
张
设
安装平面与水平面垂直，网平面与支撑作业人员的面之边缘处的最大间隙不得超过10cm，网边系结点间距不得大于75cm。
立网最小高度为1.2m。立网的下口与支杆或建筑物之间要牢固扎结，固定点间距不大于50cm，下边缘设挡脚板。
由于施工条件所限制而不能设平网的部位，应用立网封闭。