acs、肺栓塞、主动脉夹层1
胸痛基层诊疗指南(2019年)
胸痛基层诊疗指南(2019年)胸痛是指胸前区出现的疼痛和不适感，常表现为闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，有时还会伴随其他难以描述的症状。
胸痛的范围通常是从颈部到胸廓下端，有时也会放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
2．胸痛的流行病学：研究表明，胸痛多见于男性，随着年龄增加而增加。
其中冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高。
在北京地区的急诊胸痛注册研究中，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。
尽管非心源性胸痛是急性胸痛的常见原因，但ACS仍是致命性胸痛的主要病因。
虽然急性肺栓塞与主动脉夹层发生率较低，但在临床上易漏诊或误诊。
3．分类和常见病因：胸痛可根据风险程度分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。
表1列出了胸痛的分类和常见病因。
由于不同病因的胸痛表现多样复杂，风险也不同，因此，基层医生需要快速准确地评估风险和识别胸痛的性质，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。
4．诊断与鉴别诊断：对于胸痛患者，首先需要查看生命体征，如果出现神志模糊、面色苍白、大汗、四肢厥冷、低血压、呼吸急促或困难、低氧血症等高危征象，需要立即进行紧急处理。
对于生命体征稳定的胸痛患者，需要详细询问病史，并进行相关辅助检查，以明确病因。
了解胸痛的特点也非常重要，包括是否为新发的、急性的和持续性的胸痛，胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素，以及伴随症状等。
图1列出了常见胸痛的部位及病因。
稳定性心绞痛是一种典型的心脏疾病，主要表现为胸骨后的憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部。
通常持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5分钟内可缓解。
诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。
ACS（急性冠状动脉综合征）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中后两者统称为非ST段抬高型ACS （NSTE-ACS）。
急诊急性冠状动脉综合征的鉴别诊断与治疗指南
急诊急性冠状动脉综合征的鉴别诊断与治疗指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见的心血管急症，包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
该病病情突然，病情重，及时的鉴别诊断和合理的治疗对于患者的生存和预后具有重要意义。
一、鉴别诊断1. 临床表现急性冠状动脉综合征患者常表现为胸痛、胸闷、气促等症状。
根据病史和临床表现，可与其他心血管疾病，如主动脉夹层、肺栓塞等进行鉴别诊断。
2. 心电图（Electrocardiogram，ECG）心电图是确认心肌缺血和心肌梗死的重要工具。
ST段抬高反映心肌梗死的可能性较大，而ST段下降或压平则提示心肌缺血。
在临床怀疑是否存在心肌梗死时，应及时进行心电图检查，并将检查结果与病史和临床表现相结合进行综合判断。
3. 心脏酶谱（Cardiac Enzymes）心肌损伤时，心肌酶和肌钙蛋白会释放到血液中。
监测心脏酶谱可以确定是否存在心肌损伤。
常用的心脏酶谱检查有肌酸激酶-肌酸激酶同工酶（CreatineKinase-Muscle/Brain，CK-MB）、心肌肌钙蛋白（Cardiac Troponin）等。
4. 标准心导联X线胸片（Chest X-ray）心脏的X线胸片有助于排除其他原因引起的胸痛。
同时，X线胸片还可显示心脏的大小，评估心脏形态。
5. 冠状动脉造影（Coronary Angiography）冠状动脉造影是诊断冠心病和冠脉疾病的“金标准”。
它可以直接观察冠状动脉的狭窄程度和血流情况。
通过冠状动脉造影，可以对急性冠状动脉综合征的类型进行确诊和鉴别。
二、治疗指南1. 急救措施一旦怀疑患者患有急性冠状动脉综合征，应立即进行急救。
主动脉夹层
主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissectin ghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。
主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。
本病但多急剧发病，65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。
年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～3:1。
目录[隐藏]∙ 1 本病要点∙ 2 病因、发病机制∙ 3 病理变化∙ 4 主要分型∙ 5 临床表现o 5.1 疼痛o 5.2 高血压o 5.3 心血管症状o 5.4 其他压迫症状∙ 6 并发症∙7 诊断∙8 鉴别诊断∙9 治疗∙10 预防保健∙11 预后∙12 参看∙13 参考文献本病要点1. 高血压是引起主动脉夹层最常见的病因。
2. 突发剧烈疼痛时最常见而特征性的症状。
根据临床表现，结合超声心动图等影像学检查可确诊本病。
但应注意与急性心肌梗死、急腹症等鉴别。
尤其是急性心肌梗死，一旦误诊，后果不堪设想。
因为主动脉夹层应该防止出血，而急性心肌梗死应防止血栓，二者用药刚好相反。
3. 主动脉夹层的症状千变万化，容易误诊，所以有高血压病史的患者一旦出现胸背痛，都应该警惕主动脉夹层的发生，应尽早排查。
4. 药物治疗的主要目的是降压及降低心肌收缩力，通常首选β受体阻滞剂。
5. 外科手术及介入治疗史最重要的治疗手段。
病因至今未明。
80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。
高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。
临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。
胸痛中心建设面临的困难与对策
我国胸痛中心的现状
从众多的研究可以看到，急性胸痛患者延误的环节很多
，除了院内耽误之外，更多的是进入医院之前的环节， 如发病到呼救、基层医院延误、转诊环节延误等。
规范化胸痛中心必须关注从患者发病开始到救治过程的
每一个环节，并且要将各个独立的环节有机地统筹和协 调，实施最优化的快速救治流程。
发病到呼救
胸痛中心建立的意义
目前，全球多个国家，如美国、英国、法国、德国
等国家在医院内设有“胸痛中心”。各国研究均显 示，胸痛中心的建立显著降低了胸痛确诊时间，降 低STEMI再灌注治疗时间，缩短住院时间，及再次 就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改 善了患者生活质量和就诊满意度。
胸痛中心
胸痛中心已经演变为通过多学科（包括急救医疗系
院前评估及转运
EMS应合理布局、规范管理，医务人员应根据患者的
病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊。
对有适应症的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后
溶栓，对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与 直接PCI基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓 治疗；发病时间超过3h，若转运至区域性介入中心 时间＜1h、能在2h内完成转运PCI的可直接转运实施 PCI，否则应就地溶栓治疗。
院前评估及转运
急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压
监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物等，必要时 给予除颤和心肺复苏。
在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同
意书时的犹豫和延误。
院前急救
我国普遍存在院前急救和院内救治脱节，从急救车到达现场一
直到患者被送至医院，完全只有院前急诊救护人员获得病情资 料，而即将到达的医院及相关专科医师无法得到足够病情信息 ，只能等患者到达医院急诊科并进一步检查和诊断后才能通知 相关专科会诊，制定后续的救治方案。
胸痛(急诊医学)
胸痛1.致命性的胸痛（chest pain）主要包括张力性气胸、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、食管破裂。
2.胸痛患者来诊后应立即检查生命体征（包括SpO 2 ），通常都应进抢救室监护，给予吸氧、建立静脉通路。
3.首先要排除上述的致命性疾病，这比明确诊断更重要。
4.所有胸痛患者都应查心电图、心肌酶、胸部X线，不能明确病因时要考虑查胸部增强CT、D-二聚体等。
5.最紧急的是张力性气胸，可有呼吸窘迫、颈静脉怒张、气管偏向健侧、单侧呼吸音消失以及低氧血症与休克等表现，须立即行患侧锁骨中线第二肋间7号针头穿刺排气，不能因为等取胸片回报而耽误治疗。
6.如果疑诊是急性冠脉综合征，予鼻导管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收缩压＜100mmHg 时停用）。
其他治疗包括：硝酸甘油静脉泵入；如无禁忌证，予阿司匹林300mg嚼服；美托洛尔5mg静脉注射（COPD、哮喘和心力衰竭者慎用）；吗啡5mg肌注，或静推2～4mg （注意血压，警惕过度镇静）。
7.如疑诊为主动脉夹层，应注意控制血压，使收缩压在100～120mmHg。
急诊CTA可明确诊断，并请血管外科或心脏外科会诊。
注意夹层累及主动脉瓣时，可出现冠状动脉供血不足表现，酷似心肌梗死。
8.如疑诊为肺栓塞，应行CT肺动脉成像（CTPA）检查，并尽早开始抗凝治疗。
大面积或次大面积肺栓塞考虑溶栓。
溶栓时间窗可达14天。
9.食管破裂可通过CT发现纵隔含气、积液等表现，须速请胸外科会诊。
病历摘要1男性，59岁，因“胸痛1小时”来急诊。
分诊台测量生命体征：BP 70/50mmHg，P 145次/分，SpO 2 76%。
【问题1】是否需要进抢救室？胸痛与很多具有潜在致命风险的疾病相关联，只要条件许可，建议所有胸痛患者都先进抢救室，进行心电、血压、血氧监护，建静脉通路，吸氧。
本患者血压低，心率快，血氧低，情况危急，应立即进抢救室救治。
【问题2】在问诊时应了解什么？病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）。
致命性胸痛的鉴别与处理
肌钙蛋白
心肌梗死诊断的必要条件 对就诊时肌钙蛋白正常者，需6h或胸痛后6~12h重复观察 变化 肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死 血管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死 非血管原因导致的心肌坏死称为心肌损伤
急性心肌梗死 肌钙蛋白升高多存在短时间内的起落变化 其他原因所致的肌钙蛋白升高起落变化不典型（主动脉夹 层、肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、肥厚型心肌病、肾功能 不全、快速及缓慢性心律失常等）
心肌炎：广泛导联ST-T改变，多表现为ST-T凹面向下抬高 或压低的表现，少数心肌炎可呈现类似典型ST段抬高心 肌梗死样改变及其演变过程。
就诊时心电图正常者，需入院6h或胸痛后6-12h复查心电
图。如患者持续胸痛，或需用硝酸甘油缓解者，应尽早 复查心电图
超声心动图
缺血性心脏病：坏死区或缺血区心室壁的运动异常。负 荷超声心动图可评价心肌灌注和存活情况，心功能低下 者预后差。
肺栓塞及主动脉夹层患者进行肺动脉CT以及主动脉CT检 查，更是确诊方法之一。
造影
冠状动脉造影（CAG）：可以准确反映冠状动脉狭窄的程 度和部位。要先排除主动脉夹层再行该检查。
肺动脉造影（PAA）：是了解肺血管分布、解剖结构、血 流灌注的重要手段之一，是诊断肺栓塞的金标准。可明 确诊断、评估病情、指导治疗。
主动脉夹层：升主动脉根部增宽及内膜片状影。经食道 超声心动图（敏感性98-99%，特异性94-97%），但对局 限于升主动脉远端和主动脉弓的病变因主气道内空气的 影响，超声探测可能漏诊。
肺栓塞：出现“右心负荷增加、肺动脉高压”的表现。 右室功能障碍的表现有：（1）右心室扩张（2）右心室 壁运动幅度减低（3）吸气时下腔静脉不萎陷（4）三尖 瓣反流压差>30mmHg。
致命性胸痛的鉴别与处理
主动脉夹层、急性心梗、肺栓塞的诊治-极极实用
手术
根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术 、 同种带瓣主动脉替换
升主动脉替换： Wheat术 弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk 胸主动脉替换： 腹主动脉替换： 胸、腹主动脉替换： 全替换主动脉替换： 主动脉夹层内膜开窗精品术课件 ：
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主动脉夹层指主动脉腔内的血液撕裂主 动脉内膜，从破口进入主动脉壁中层而 形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有 别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹 层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动
脉夹层。
精品课件
主动脉夹层（ aortic dissection ）系危 重急诊，死亡率高，如不处理约3%猝死，两 天内死亡约占37%-50%，甚至72%，一周内 60%-70%，一年内91%死亡。因此要求及早诊 断，及早治疗。
主动脉夹层、急性心梗、 肺栓塞的诊断和治疗
廖圆兵
九江学院附属医院 急诊科
13870204595@163.om
精品课件
胸痛三联征概念:是对急性心肌梗塞、 肺栓塞、主动脉夹层的统称,因为它们 在临床上都有相似的胸痛症状,且死亡 率高, 统称为胸痛三联征。
“血常规+血糖+心电图+CT” （四项极实用、有效、快捷的辅助检 查）
咳嗽 多表现为干咳，可伴哮鸣音，惊恐 ，由胸痛或低氧血症所致。
晕厥 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时, 可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗 死的首发症状。 应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死 三联征的患者不足20%。
精Hale Waihona Puke 课件急性肺栓塞常见体征治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。
急性胸痛诊治规范中国专家共识
急性胸痛诊治规范中国专家共识急性胸痛是急诊科或心内科常见的就诊症状，涉及各个器官系统。
与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等。
快速、准确鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。
本共识针对的人群是急性非创伤性胸痛患者，目的是及时诊断和治疗ACS、主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病，并筛查出ACS低危人群及其他导致胸痛的病因，避免过度检查和治疗。
胸痛中心最初是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念。
目前其概念已延伸，除心肌梗死外，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后。
目前临床急性非创伤性胸痛的诊治中存在如下问题：急性非创伤性胸痛鉴别诊断缺乏规范流程；ACS治疗过程过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；各种应用导致STEMI治疗延误；心肌梗死预后差。
急性非创伤性胸痛的诊治流程分为两步。
第一步是评估病情和稳定生命体征。
如果患者存在危及生命的症状和体征，立即建立静脉通路和吸氧，稳定生命体征。
然后在10分钟内完成第一份心电图及体格检查，了解病史，尽快完善相关检查。
经上述检查，明确诊断ACS患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受相应检查明确诊断，分别请相应专科会诊，给予治疗。
第二步是根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者。
对于STEMI的诊断和治疗，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。
影响再灌注时间的因素包括院前就医延迟和院内延迟。
为减少延迟，STEMI救治流程首先须做以下改进：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊启动心导管室等。
UA/NSTEMI的诊断和治疗的关键在于早期诊断，准确评估危险程度，及时识别高危患者，并根据不同的危险程度给予不同的治疗方案。
第三步是进行ACS筛查流程。
对于就诊时心电图和肌红蛋白正常的患者，需要重复观察6小时后进行心电图和肌钙蛋白变化检查。
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概念
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引 起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静 脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为 DVT的合并症。
注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性 气胸、食管破裂等急危重症。
３ 风险评估
（1）STEMI：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断 更新。
高龄、女性、KillipⅡ ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、 前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压＜100mmHg、心率＞100次／ min、糖尿病、肌酐增高、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险 增加的独立危险因素。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI 患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大 。冠状动脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。
３ 风险评估
（2）NSTEMI：可使用确定的风险评分体系进行病 情和预后评估（I，B）。
①缺血风险：GRACE评分（表3）对入院和出院患 者提供了较为准确的至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ ２-Ｖ３导联≥０.２５ｍＶ （＜４０岁男性）、≥０.２ｍ Ｖ （≥４０岁男性） 或≥０.１５ｍＶ （女性），其他相 邻胸导或肢体导联≥０.１ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波 减低；
②新出现的完全左束支传导阻滞；
③超急性期Ｔ波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死 、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结 合临床情况仔细判断，见表１、表２。
常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查 验血生化、心脏功能标记物（BNP或NT-proBNP） 、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。
2. ACS的诊断
心肌肌钙蛋白I/T（c TnI / T）是用于AMI诊断的特异度高、 敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的c TnI / T称为 高敏肌钙蛋白（hs -cTn）。
②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS患者， CRUSADE评分（表4）的应用价值较高。
4 院内急诊处理 （1）抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗，见表5-7。
（2）溶栓治疗
①STEMI患者的溶栓治疗，见表8-12。
溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或 因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适 应证的STEMI-ACS患者的溶栓治疗：不推荐NSTEACS患者行静脉溶栓治疗
ACS病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2019年农村地 区急性心肌梗死（AMI）病死率为66.62/10万，城市地区为 51.45/10万。
目前，绝大多数ACS患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内 ACS的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨， 中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会 、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社，参考《 2019年欧洲心脏病学会（ESC）非ST段抬高型急性冠脉综 合征管理指南》和2019年中华医学会心血管病学分会、《中 华心血管病杂志》编辑委员会《急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南》等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南 。
急性肺栓塞诊治中国专家共识
概念
肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环 和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂 肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）： 是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能 障碍为主要病理生理特征和临床表现。
1. ACS的诊治规范流程
ACS患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科 、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸 痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸 痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC ） 后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊 断并给予相应治疗（图１）。
若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情 况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。
推荐首选hs -cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间 隔1-2h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过 30％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍 不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3-6ｈ后重复检查 。
在AMI早期cTn（hs-cTn）升高阶段，CK-MB对于判断再梗 死有益。STEMI患者的心电图有特殊诊断价值。
（3）PCI治疗 ①STEMI患者的PCI：见表13。
②NSTE-ACS的PCI：准确危险分层，早期识别高危患 者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介 入策略（表14）。
STEMI患者心源性休克的处理
心源性休克可为STEMI的首发表现，也可发生在急性期的任 何时段。必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能的变 化、指导治疗及监测疗效。除STEMI一般处理措施外，静脉 滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。严重低血 压时静脉滴注多巴胺的剂量为［5～15ug/（kg·min）］， 必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺［3～10ug/（kg·min。 大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8ug／min 。STEMI患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议见表16。
急性冠脉综合征、肺栓塞、 主动脉夹层急诊快速诊疗
指南
浙江萧山医院
ACS
1
ACS的诊治规范流程
2
ACS的诊断
3
风险评估
4
院内急诊处理
5
总结和展望
急性冠脉综合征（ACS） 是指冠状动脉内不稳定的粥样斑 块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征， 涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心 肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中 NSTEMI与UA合称非T段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）。