2012年卫生部二级甲等医院评审表1
三级综合医院评审标准(卫生部2012年版)
三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级乙等医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级甲等医院评审标准与评价细则
按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。
有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分。
⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
2
了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□未完成□
查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
分
得
分
扣分
原因
(一) 医 疗 管 理 （40分）
1.医疗质量管理体系
听汇报、查计划、实施方案 查核有关资料：
要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。
⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。
2
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。
二级综合医院评审标准
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本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
二甲医院相关评审标准详表
1.执业许可证；
2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。
【B】符合“C”，并
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（院办）
医务科提高医院岗位设置统计表，
其他可在“C”中可体现。
【A】符合“B”，并
1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科）
2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部）
可在“C”中可体现。
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、医务科）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）
3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科）
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）
符合省级标准。
工程技术人员统计表（达标办）
《二级综合医院评审标准实施细则》药事部分
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则卫办医管发〔2012〕57号表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
四、评审结果表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准核心条款项目类别甲等乙等C级≥90%≥80%B级≥60%≥50%A级≥20%≥10%C级100%1O0%B级≥70%≥60%A级≥20%≥l0% A优秀有持续改进，成效良好PDCAB良好有监管有结果PDCC合格有机制且能有效执行PDD不合格仅有制度或规章，未执行仅P或全无第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
【C】1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使1.2.5.1用国家基本药物的相关规定及监督体系。
按照《国家基本药物临床 2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
规范医师处方行为，确保 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本药物的优先合理使基本医疗服务需要。
二甲医院的等级评审标准
二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件,达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务(一)医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救,迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育,掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
(二)与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
(三)指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
(一)组织管理必备的有:1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会(二)制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定,结合医院实际,必须认真制订一整套切实可行的规章制度,并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 检验科
评审标准
评价要点
责任部门
协助部门
工作组
4.15.1临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项
目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.15.1.1
临床检验项目满足临床需要。
【C】
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设臵，统一管理，资源共享。
【B】符合“C”，并
1.各实验室设臵安全员,负责各个场所的安全。
2.保存完整的各项安全相关活动记录。
【A】符合“B”，并
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
4.15.2.2
实验室进行生物安全分
【C】
1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
【B】符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
4.15.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
【A】符合“B”，并
有职业暴露处臵登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
4.15.2.6
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各
4.15.2.8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）
【C】
1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
【B】符合“C”，并
1.样品收集、取用有相应的过程记录。
2.有相应的应急预案。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
种消毒用品的有效性。
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第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
二、科学规范的内部管理机制
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
三、承担政府指令性任务
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
四、应急管理
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
五、临床医学教育及科研
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
二、门诊流程管理
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
三、急诊绿色通道管理
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
四、住院、转诊、转科服务流程管理注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
五、基本医疗保障服务管理
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
付项目。
公开医疗价格收费标准
六、保障患者合法权益
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
式、特殊治疗及处臵，并
向患者、家属或授权委托
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
七、投诉管理
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
八、就诊环境管理
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
完善关键流程（急诊、病
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
有紧急情况下下达口头
医嘱的相关制度与流程。
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
六、临床“危急值”报告制度
根据医院实际情况确定
“危急值”项目，建立
“危急值”管理制度与
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
十、患者参与医疗安全
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
织，人员构成合理，职责
明确。
有医院质量与安全管理
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
二、医疗质量管理与持续改进
有医疗质量管理和持续
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
三、医疗技术管理
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
入、腔镜诊疗等有创技术
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）
遵照循证医学原则，结合
本院实际，制定本院执行
文件，实施教育培训。
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
五、住院诊疗管理与持续改进
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
4.5.6.5
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
六、手术治疗管理与持续改进
4.6.1.1
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
七、麻醉管理与持续改进
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
有麻醉效果评定。
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
注：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；E-不适用
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）。