狂犬疫苗注射登记表 3
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疫苗接种登记表
5月15日
10
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
11
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14
疫苗接种登记表
人数统计
总人数 9人
符合要求人数 0人
第一针已接种人数 7人
接种完成人数 5人
说明：1.输入身份证号自动计算年龄和性别。2.已设定18-59为接种年龄，不符合年龄要求的自动划线删除。
人员名单
疫苗接种情况
序 单位 姓名 性别 身份证号码
年龄 符合年龄 第一针时间 第二针时间 不良反应 接种完成
1 A单位 小赵
XXX
4月3日
5月2日
无
2 A单位 小杨
XXX
3 A单位 小李
XXX
4 A单位 小罗
XXX
4月3日
5月3日
无
4月8日
5月6日
无
5 A单位 小秦
XXX
4月8日
5月6日
无
6 A单位 小邓
XXX
7 B单位 小梁
XXX
4月24日
5月23日
8 B单位 小陈
XXX
5月15日
9 B单位 小吴
XXX
金兰镇卫生院狂犬病暴露r人群登记表
√ √ 冯德龙 慕栗村六组 √ √ 猴场村二组 郑恩会 √ √ 罗祥 龙山村五组 √ √ 双玉村十组 卢会军 √ √ 胡清林 龙山村三组 √ √ 清华村十三组 张六仙 √ √ 瓦房村十组 卢泽香 √ √ 刘杰 金兰五组 √ √ 龙山村二组 许少芬 √ √ 慕栗村七组 陈国友 √ √ 董艳吉 双玉村八组 √ √ 杨坤 龙山村二组 √ √ 文志雄 金兰村七组 √ √ 金兰村七组 赵加珍 √ √ 沙井柏林村五组 冯德辉 √ √ 袁芳霜 新益村十组 √ √ 王娇娇 雨朵 √ √ 王光毅 慕栗村四组 √ √ 黎灿荣 沙井乡金化九组 √ √ 沙井石林十组 吴国英 √ √ 柴江平 金兰村四组 本月合计数 备注：请将本辖区内所有犬伤门诊数据报在表上
狂犬病暴露人群处理登记表( 8月)
填表单位:金兰镇卫生院 性别 姓名 男 女 年龄 7岁 7以 14 下 岁 14 岁 以 上 住址 农 民 填表人: 冯成俊 职业 暴露程度 伤人动物 犬 填表时间: 抗血清 疫苗 3天 或蛋白 学 散居 医院 自行 未处 1-3 接种 其他 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 正 病 可疑 0天 以 接种 生 儿童 天 其他 处理 处理 理 上 常 犬 病犬 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2014.8.29 暴露至接种时 伤口处理 间
狂犬病暴露人群门诊登记表
1、暴露分类：Ⅰ级暴露：触摸动物、被动物添及无破损皮肤。 Ⅱ级暴露：未出血的皮肤咬伤、抓伤、破损皮肤被添及。 Ⅲ级暴露：一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，被可疑或确诊的疯动物唾液污染粘膜。
2、填写方法：伤口部位、伤口数目、受伤程度、致伤动物、伤口处理栏在相应的项目下打“√”，其他栏目相应项目如实简要填写。
编号 姓名
广东省狂犬病暴露人群门诊登记表（ 市 县/市/区）
受
性 别
年龄
受伤日期
伤 地
伤口部位
伤口数目
受伤程度
点
一犬
多人
头面
躯 干
上 肢
下 肢
一处
多处
浅层
宠 深层 ⅠⅡⅢ 物
犬
家 犬
流 浪 犬
鼠
猫 其他
是
否
疫苗来源
疫苗接种时间
抗狂犬病血清 或球蛋白
厂家 批号 一针 二针 三针 四针 五针 厂家 批号
狂犬病暴露门诊登记表
其 他
人
是
否
厂家
批号 一针 二针 三针 四针 五针 厂家
批号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 注：1、受伤分级：Ⅰ级暴露 接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔。
Ⅱ级暴露 裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。 Ⅲ级暴露 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。 2、填写方法：伤口部位、受伤程度、分级、致伤动物、伤口处理栏在相应的项目下打“√”；其他栏相应项目如实简要填写。
广东省狂犬病门诊暴露人群门诊登记表
就诊 编 日期 号
姓名
性 别
现住址 （电话）
年龄பைடு நூலகம்
受伤 日期
受伤 地点
伤口部位
伤口 受伤 数目 程度
分级
致伤动物
一 伤口 犬 处理 伤 多
疫苗来源
疫苗接种时间
抗狂犬病血清
或球蛋白 签
名
头 面
躯 干
上 肢
下 肢
一 处
多 处
浅 层
深 层
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
宠 物 犬
家 犬
流 浪 犬
猫
鼠
狂犬病门诊预防接种登记表
说明：一：请在相应栏目上选填具体内容：1、伤口部位：头面、躯干、上肢、下肢、手指。
2、暴露分级：Ⅰ级（接触或喂养宿主动物，完好皮肤被舔）；Ⅱ级（裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤）； Ⅲ级（单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔 ，开放性伤口或粘膜被宿主动物体液污染）。
3、致伤动物：家犬、宠物犬、猫、鼠、其它（请注明）。
4、是否医方处理伤口：是、否。
二、接种工作须严格按照国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》、卫生院《预防接种工作规范》、卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》、《四川省犬伤门诊犬伤医学处理工作指引（2007版）》实施、要准确、清晰登记，不得错登、漏登。
三、此登记表属预防接种行为的有效证据，须与《知情同意书》一并保存备查。
狂犬病暴露人群门诊登记表-格式2
□狂犬病疫苗
程序接 种日期
地点
1.狗、2.猫、3.其它 1.咬伤、2.抓伤、 3.其它
处置方式
处置单位
1.自行处理□
接种 针次
第1针
(0天)
第2针
(3天)
第3针
(7天)
第4针
(14天)
第5针
(28天)
1.冲洗15分□ 1.头面、2.颈部、3.躯干 [清水、碱性液] 2.村卫生室□ 4.手臂、5.手部、6.下肢 3.乡卫生院□ 暴露 Ⅰ度、Ⅱ度 2.消毒□ 分级 Ⅲ度 4.县级及以上医 3.伤口缝合□ 被伤 疗机构□
狂犬病暴露人群门诊登记表
序 号 姓名 受种者 信息
性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位
第4针
(14天)
第5针
(28天)
1.冲洗15分□ 2.村卫生室□ 1.头面、2.颈部、3.躯干 实际接 [清水、碱性液] 4.手臂、5.手部、6.下肢 □狂犬病人免疫 种日期 3.乡卫生院□ 球蛋白 暴露 Ⅰ度、Ⅱ度 2.消毒□ 生产 厂家 分级 Ⅲ度 4.县级及以上医 3.伤口缝合□ □抗狂犬病血清 被伤 疫苗 疗机构□ 批号 日期 4.其它 5.接种门诊□ 被伤 接种人
□狂犬病疫苗
程序接 种日期 实际接
□狂犬病人免疫 种日期 球蛋白 生产
厂家
□抗狂犬病血清
日期 被伤 地点
1.狗、2.猫、3.其它 1.咬伤、2.抓伤、 3.其它
4.其它
疫苗 批号 接种人 接种 针次 第1针
冻干人用狂犬疫苗登记本
****门诊部
───────────登记本
封面加上页制作的是冻干人用狂犬病疫苗的登记本格式。
（请印在封面的背面）登记本填写要求：
（1）登记本封面横线处填写接种注射疫苗全称。
（2）登记本内容请用0.5签字笔填写。
（3）登记本填写内容不得缺项、书写工整、不得涂改。
（4）狂犬疫苗登记本备注处可填写内容包括：已联系通知患者带走药品注明及签字同时有注射双加肾综合征出血热灭活疫苗要标记注明。
（5）狂犬疫苗登记时如若只接种一针或几针请将其他接种格划上斜杠，表明不需要接种。
狂犬病群体性疑似预防接种异常反应登记表
局局
组反终
/
应
发 部 部结
姓性生苗种组种种种种发 否人 告查 热
编
就
获
腋
名别日批日织剂剂途部生
住转
日日
温 ℃
(
红 肿
直 径
硬 结
织应临
直论
径
级分床
码
诊
得
Байду номын сангаас
的
( cm)*
( cm)*
)*
* * 期号期形次量径位日 院归 期期
别类诊
日
方
组
* * * 式* * * * 期 * *
**
期
式
**断 织
*
*
*
*
*
附表 2
群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编
号□□
发生地区：
疫苗名称*：
生产企业*：
规格(剂/支或粒) ：
有无批签发合格
证： 接种单位：
接种人数*：
反应发生人数*：
报告单位*：
报告人：
联
系电话：
发
作
接
反
现
反
最 出
出疫接种接接接接应 是病 报调
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说明：* 为关键项目。
36