狂犬疫苗登记表
狂犬疫苗接种人员登记表(模板)
日期
姓名
性别
年龄
被伤地点
被伤日期
暴露
伤口自行处理
门诊伤口处理
狂犬病人免疫球蛋白
生产
厂家
接种日期、剂次、批号
伤人动物
备注部位Biblioteka 分级D0D3
D7
D14
D21
(D28)
加
名称
类别
免疫
转
强
史
归
填表说明：
1.“暴露分级”分为三类：Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口；Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。2.“伤人动物类别”包括：1.疯动物2.可疑疯动物3.正常动物（家养、无主动物、野生动物）4.不知道等。
狂犬病报表表样
5、所有项目均填写统计人数；各乡镇请于每个月的7日前将上月情况汇总报县CDC免疫预防管理科。
被动免疫 制剂使用
0～ 15～ 30～ 45～ 60～ 合计 男
猫 其他 Ⅰ
1 针
填报人：
负责人：
填报日期： 年
月
日
填表说明：1、本表适用于各级预防接种门诊、疾病预防控制机构统计上报； 2、第一栏指县（市、区）及乡镇接种门诊及县级疾控机构； 3、伤势分度按卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》进行； 4、伤口处理栏：未处理指暴露后24h内未作任何处理，非规范指单清洗未消毒；或单消毒未清洗；
附件1：
填报单位（盖章Hale Waihona Puke ：免疫人群年龄分布 乡（镇）
山东省狂犬病预防接种情况汇总表(修订版)
性别 女 动物致伤人群 犬 伤势（度） Ⅱ Ⅲ 处理 处理 理 伤口处理 五针次疫苗注射程序 第 2 针 第 3 针 第 4 针 第 5 针 第1 第2 第3针次 针次 针次 2-1-1疫苗注射程序 自行 门诊 未处 第
狂犬疫苗接种卡
第二针
(3天)
第三针
（7天）
第四针
（14天）
第五针
（28天）
疫苗接种日期
实际接种日期
备注
请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读同意医生建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：
医生签字：接种单位：鸳溪镇卫生院
日期：年月日
狂犬疫苗接种卡
针次
第一针（0天）第二针来自(3天)第三针
狂犬疫苗接种卡
针次
第一针
（0天）
第二针
(3天)
第三针
（7天）
第四针
（14天）
第五针
（28天）
疫苗接种日期
实际接种日期
备注
请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读同意医生建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：
医生签字：接种单位：鸳溪镇卫生院
日期：年月日
狂犬疫苗接种卡
针次
第一针
（7天）
第四针
（14天）
第五针
（28天）
疫苗接种日期
实际接种日期
备注
请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读同意医生建议。受种者（或监护人）签字：联系电话：
医生签字：接种单位：鸳溪镇卫生院
日期：年月日
狂犬病门诊预防接种登记表
说明：一：请在相应栏目上选填具体内容：1、伤口部位：头面、躯干、上肢、下肢、手指。
2、暴露分级：Ⅰ级（接触或喂养宿主动物，完好皮肤被舔）；Ⅱ级（裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤）； Ⅲ级（单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔 ，开放性伤口或粘膜被宿主动物体液污染）。
3、致伤动物：家犬、宠物犬、猫、鼠、其它（请注明）。
4、是否医方处理伤口：是、否。
二、接种工作须严格按照国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》、卫生院《预防接种工作规范》、卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》、《四川省犬伤门诊犬伤医学处理工作指引（2007版）》实施、要准确、清晰登记，不得错登、漏登。
三、此登记表属预防接种行为的有效证据，须与《知情同意书》一并保存备查。
王集卫生院狂犬疫苗接种卡
王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日王集卫生院狂犬疫苗接种卡姓名性别年龄住址第1针第2针第3针第4针第5针各针次预约时间：实际接种时间：接种地点：王集卫生院接种门诊年月日。
狂犬病暴露人群门诊登记表-格式2
□狂犬病疫苗
程序接 种日期
地点
1.狗、2.猫、3.其它 1.咬伤、2.抓伤、 3.其它
处置方式
处置单位
1.自行处理□
接种 针次
第1针
(0天)
第2针
(3天)
第3针
(7天)
第4针
(14天)
第5针
(28天)
1.冲洗15分□ 1.头面、2.颈部、3.躯干 [清水、碱性液] 2.村卫生室□ 4.手臂、5.手部、6.下肢 3.乡卫生院□ 暴露 Ⅰ度、Ⅱ度 2.消毒□ 分级 Ⅲ度 4.县级及以上医 3.伤口缝合□ 被伤 疗机构□
狂犬病暴露人群门诊登记表
序 号 姓名 受种者 信息
性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位
第4针
(14天)
第5针
(28天)
1.冲洗15分□ 2.村卫生室□ 1.头面、2.颈部、3.躯干 实际接 [清水、碱性液] 4.手臂、5.手部、6.下肢 □狂犬病人免疫 种日期 3.乡卫生院□ 球蛋白 暴露 Ⅰ度、Ⅱ度 2.消毒□ 生产 厂家 分级 Ⅲ度 4.县级及以上医 3.伤口缝合□ □抗狂犬病血清 被伤 疫苗 疗机构□ 批号 日期 4.其它 5.接种门诊□ 被伤 接种人
□狂犬病疫苗
程序接 种日期 实际接
□狂犬病人免疫 种日期 球蛋白 生产
厂家
□抗狂犬病血清
日期 被伤 地点
1.狗、2.猫、3.其它 1.咬伤、2.抓伤、 3.其它
4.其它
疫苗 批号 接种人 接种 针次 第1针
冻干人用狂犬疫苗登记本
****门诊部
───────────登记本
封面加上页制作的是冻干人用狂犬病疫苗的登记本格式。
（请印在封面的背面）登记本填写要求：
（1）登记本封面横线处填写接种注射疫苗全称。
（2）登记本内容请用0.5签字笔填写。
（3）登记本填写内容不得缺项、书写工整、不得涂改。
（4）狂犬疫苗登记本备注处可填写内容包括：已联系通知患者带走药品注明及签字同时有注射双加肾综合征出血热灭活疫苗要标记注明。
（5）狂犬疫苗登记时如若只接种一针或几针请将其他接种格划上斜杠，表明不需要接种。
狂犬病群体性疑似预防接种异常反应登记表
局局
组反终
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红 肿
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硬 结
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径
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诊
得
Байду номын сангаас
的
( cm)*
( cm)*
)*
* * 期号期形次量径位日 院归 期期
别类诊
日
方
组
* * * 式* * * * 期 * *
**
期
式
**断 织
*
*
*
*
*
附表 2
群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编
号□□
发生地区：
疫苗名称*：
生产企业*：
规格(剂/支或粒) ：
有无批签发合格
证： 接种单位：
接种人数*：
反应发生人数*：
报告单位*：
报告人：
联
系电话：
发
作
接
反
现
反
最 出
出疫接种接接接接应 是病 报调
35
说明：* 为关键项目。
36