【一图读懂】易损斑块
易损斑块的识别与治疗
易损斑块的识别与治疗今日看点据统计，全球1900多万人经历突发性心脏事件(急性冠状动脉综合征(acs)和/或心脏性猝死)。
这些患者中大多数没有先兆, 临床上有时难以预料。
在大多数人的印象中，动脉粥样硬化的狭窄程度是突发心脏事件的罪魁祸首，而事实上，新近的研究表明，那些不稳定斑块即易损斑块的破裂，才是导致冠状动脉内血栓形成并引发猝死的更重要的原因。
因而，针对易损斑块的治疗才是急性冠脉综合征治疗的重中之重，也是基石性的治疗。
如何定义易损斑块最早人们用“罪犯斑块”来描述诱发事件的斑块，这是一种“责任”定义，忽略了发病机制。
后来有研究者开始探索慢性冠状动脉粥样硬化演变为急性心脏事件的机制，并在上世纪80年代用“斑块破裂”来描述这一机制。
之后，才用易损斑块（或不稳定斑块）来描述作为急性冠脉事件潜在病因的有破裂倾向的斑块。
与易损斑块一起被提出的还有“易损血液”，“易损病人”，“易损心肌”等概念。
回顾性尸检系列报告提示心源性猝死和急性冠状动脉事件可由七类病理基础引起，如易破裂斑块，脂质核心大，纤维帽薄及巨噬细胞浸润；易糜烂斑块——富含平滑肌细胞的斑块内有蛋白多糖基质；继发于血管滋养管泄漏的斑块内出血；慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓及偏心性狭窄等。
在易损斑块的影响因素中，血管扩张性重构是新近发现的重要因素之一。
血管重构有两种类型：阳性重构（扩张性重构）和阴性重构（压缩性重构）。
通常以重构比率的大小来定义重构类型。
重构比率为病变区外弹力膜面积与近端参考段外弹力膜面积的比值。
如果重构比率>1.05定义为阳性重构（扩张性重构）。
重构比率<0.95定义为阴性重构（压缩性重构）。
有研究显示，扩张性重构与斑块不稳定有关。
该研究对88个死于冠脉疾病的男性患者进行尸检，共发现108个斑块，计算这些斑块的重构比率，并评估斑块脂质核心含量和巨噬细胞计数。
结果显示，阳性重构的斑块脂质核心含量更大，巨噬细胞计数更多，提示斑块更不稳定。
易损斑块的4大特征
易损斑块的4大特征易损斑块是指血管内壁的斑块中存在易破裂的特征，是冠心病和脑梗死的主要原因之一。
本文将详细介绍易损斑块的四大特征，包括斑块的炎症、薄弱斑块的成分、斑块的破裂倾向以及血栓形成。
1. 斑块的炎症：易损斑块的第一个特征是炎症。
斑块是由脂质、胆固醇和钙盐等物质沉积在血管内壁形成的，当斑块破裂时，体内的炎症反应会进一步加剧。
炎症反应会引起斑块内的血小板和白细胞聚集，形成血栓，导致血管堵塞，从而引发心肌梗死或脑卒中等严重疾病。
2. 薄弱斑块的成分：易损斑块的第二个特征是薄弱斑块的成分。
斑块内的成分对其易破裂性起着关键作用。
一般来说，斑块内的胆固醇含量越高，纤维帽越薄，斑块就越容易破裂。
此外，斑块内的胶原纤维的稳定性也会影响斑块的易破裂性。
当斑块内的胶原纤维破裂或破坏时，斑块就容易破裂。
3. 斑块的破裂倾向：易损斑块的第三个特征是斑块的破裂倾向。
斑块的破裂倾向取决于斑块内的压力和张力。
斑块内的压力和张力越高，斑块就越容易破裂。
血流的剧烈冲击和高血压等因素都会增加斑块内的压力和张力，从而增加斑块破裂的风险。
4. 血栓形成：易损斑块的第四个特征是血栓形成。
斑块破裂后，血液中的血小板和纤维蛋白会聚集在破裂的斑块上，形成血栓。
血栓可以进一步阻塞血管，造成心肌梗死或脑卒中等严重后果。
因此，血栓形成是易损斑块造成血管阻塞的重要机制之一。
易损斑块的四大特征包括斑块的炎症、薄弱斑块的成分、斑块的破裂倾向以及血栓形成。
了解这些特征有助于我们更好地预防和治疗冠心病和脑梗死等血管疾病。
预防易损斑块的形成，关键在于控制血脂、降低血压、改善生活方式、加强锻炼等，从而减少斑块的形成和破裂的风险。
同时，早期发现和及时干预易损斑块，也是预防心血管疾病的重要措施之一。
希望通过不断的研究和探索，能够更好地理解和治疗易损斑块，为预防和治疗心血管疾病做出更大的贡献。
颈动脉易损斑块影像学评估的现在与未来
·4055··述评·颈动脉易损斑块影像学评估的现在与未来高天理【摘要】 颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的公认危险因素，占卒中或短暂性缺血发作的10%~20%。
常规的脑血管检查技术只能显示管腔的狭窄程度，而不能阐明狭窄的结构和狭窄的原因。
因此，仅在脑血管疾病的诊断中研究管腔狭窄的程度，对评估疾病的特征和预防卒中的危险分层显然是不够的。
对斑块和动脉壁基于成像特征如斑块内出血（IPH）、溃疡、新生血管、纤维帽（FC）厚度和富含脂质的坏死核心（LRNC）等的无创评估是指导治疗的基本方法。
本综述总结了当前在颈动脉易损斑块成像中，血管壁成像包括磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）和超声（US）诊断方法的更新。
【关键词】 颈动脉疾病；斑块，动脉粥样硬化；易损斑块；血管壁成像；超声检查；计算机断层扫描；磁共振成像；综述【中图分类号】 R 543.4 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.101高天理.颈动脉易损斑块影像学评估的现在与未来［J］.中国全科医学，2021，24（32）：4055-4060，4067.［］GAO T L. Imaging evaluation of vulnerable carotid plaques：present status and future prospect［J］. Chinese General Practice，2021，24（32）：4055-4060，4067.Imaging Evaluation of Vulnerable Carotid Plaques ：Present Status and Future Prospect GAO Tianli Department of Neurology ，Beijing Anzhen Hospital ，Capital Medical University ，Beijing 100029，China【Abstract 】 Carotid atherosclerotic stenosis is a well-established risk factor of ischemic stroke，contributing to up to 10%-20% of strokes or transient ischemic attacks. Routine cerebrovascular examination techniques can only show the degree of stenosis of the lumen，but cannot demonstrate the structure of the stenosis and the cause of the stenosis. Therefore，simply studying the degree of luminal stenosis in the diagnosis of cerebrovascular disease，is obviously insufficient to assess the characteristics of the disease and stratify the risk for preventing stroke. Non-invasive in vivo assessment of plaques and arterial walls based on the presence of imaging features such as intraplaque hemorrhage，ulceration，neovascularity，fibrous cap thickness，and lipid-rich necrotic core is a basic method to guide treatment. This review summarizes recent updates on vessel wall imaging modalities for the evaluation of carotid vulnerable plaques，such as MRI，CT and ultrasound.【Key words 】 Carotid artery diseases；Plaque，atherosclerotic；Vulnerable plaque；Vascular wall imaging；Ultrasonography；Computed tomography；Magnetic resonance Imaging；Review和62%的女性有颈动脉粥样硬化性狭窄［2］。
OCT现状、未来与中国实践系列之⑥—OCT评估高危易损斑块
OCT现状、未来与中国实践系列之⑥—OCT评估高危易损斑块通过前面的学习我们了解到了应用OCT指导PCI精准干预罪犯病变的规范流程和如何进行随访。
目前在国内，急性冠脉综合征（ACS）在总PCI中占比居高不下，如何评估斑块的危险/易损性，做到料敌于前，有着巨大临床价值，本期我们将就这个主题继续探讨。
OCT经常被用于识别高危病变，即“易损斑块”，如薄纤维帽脂质斑块（Thin-Cap FibroatheromA / TCFA）和伴随巨噬细胞浸润的炎症斑块，它们是常见容易导致ACS的原因。
TCFA的定义是富含脂质核心且纤维帽厚度＜65μm。
下图分别从病理学和OCT上分辨易损斑块。
左图是一个心外膜冠状动脉的横截面，展示了一个薄纤维帽（箭头）覆盖在新月形的脂质核心上；右图对纤维帽的边缘进行放大，显示泡沫巨噬细胞浸润。
图a）：TCFA伴有严重狭窄及较大的脂质斑块，b）TCFA伴轻度狭窄及较大的脂质斑块。
(TC=Thin-Cap)同IVUS相比，由于OCT的分辨率更清晰10倍，可达10μm，由此可以更准确测量纤维帽的厚度，从而更好的识别出TCFA。
在已经完成的一些有关动脉粥样硬化斑块进展的研究中，TCFA的危害得到了一定确认。
但是，在最近进行的PROSPECT II和PROSPECT ABSORB研究中，由于受到IVUS识别TCFA的准确性不足所限，尚无法这种斑块列入高危斑块检查对象,相信未来基于OCT或OCT多模态成像技术的研究能够对此提供进一步阐明。
在CLIMA研究中，1003名患者接受了前降支近端的OCT检查，1年随访时，37名患者（3.7%）经历了“硬终点”事件，包括25例心源性死亡和13例靶血管段MI。
在研究开始前，有四种特征被认定为高危斑块特征，即MLA<3.5mm2，TCFA纤维帽厚度<75微米，脂质弧>180度，存在巨噬细胞浸润。
研究结果发现：如果某个斑块具有全部四种特征，主要终点事件发生风险是没有这些特征斑块的7.54倍。
不稳定斑块的识别和干预
不稳定斑块的识别和干预第三军医大学附属新桥医院全军心血管病研究所黄岚李佳蓓近年来研究发现，动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）斑块破裂或糜烂并发血栓形成是导致急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要原因，前者主要由AS斑块不稳定所致。
因此，早期识别不稳定斑块并积极予以临床干预，对预防不良心血管事件具有重要意义。
一．不稳定斑块的定义不稳定斑块（unstable plaque），又称“易损斑块”（vulnerable plaque）、“高危斑块”、“危险斑块”等，其定义为具有破裂倾向、易于形成血栓和/或可能迅速进展为罪犯病变的斑块。
典型的不稳定斑块由大脂质池、薄纤维帽、大量巨噬细胞和T淋巴细胞以及少许平滑肌细胞或胶原等成分组成（图1）。
常见病理学类型如下：（1）有破裂倾向的易损斑块：表现为脂质核心增大及纤维帽变薄，内有巨噬细胞侵润；（2）已破裂或正在修复中的易损斑块：表现为纤维帽破裂，血栓形成和早期机化，以及管腔部分阻塞；（3）有糜烂倾向的易损斑块：表现为内皮功能严重不良，斑块内平滑肌细胞及其中的蛋白聚糖增多，以及斑块表面发生血小板聚集；（4）糜烂的易损斑块：除具有（3）型特征外，另表现为非完全阻塞性斑块表面有纤维蛋白性血栓；（5）斑块内出血的易损斑块：表现为继发于血管再生或血管滋养管破裂的斑块内出血；（6）伴有钙化结节的易损斑块：表现为斑块内的钙化结节突入管腔；（7）严重狭窄的易损斑块：表现为慢性狭窄伴斑块严重钙化、陈旧性血栓形成和偏心性狭窄。
图1. 不稳定斑块（A）低倍镜观察见一偏心性冠脉AS斑块：薄纤维帽附在较大的脂质核心上（×20）；（B）免疫组化染色显示，纤维帽内含有大量CD-68阳性的巨噬细胞（箭头所指部位）（×400）；（C）富含细胞的纤维帽内可见胆固醇裂隙；（D）染色α-肌动蛋白阳性的VSMCs，纤维帽内呈阴性（×400）。
易损斑块的不稳定性
易损斑块的不稳定性斑块是指扁平、隆起的浅表性损害,其直径大于1厘米,多为丘疹扩大或融合而成。
斑块的种类有高危性斑块、脆性斑块、不稳定斑块等。
具有破裂倾向的冠状动脉硬化斑块，即所谓的脆性斑块。
脆性斑块也称易损斑块，它是一种能引起多数急性心血管事件的具有破损倾向的斑块，其特点是脂质池大,纤维帽薄,斑块表面或内部有大量炎性细胞聚集。
它多有65～150微米的纤维帽和较大的脂质核心。
易损斑块也包括所有易于发生血栓形成,以及可能快速进展为罪恶斑块的粥样病变的斑块。
急性冠状动脉综合征常是易损斑块破裂所致，这种引起冠状动脉管腔轻度狭窄的斑块，在X 线血管造影上通常不能显示。
不稳定斑块也称为易损斑块,其结构特点为富含脂质,脂质核心大,质地较软,胶原含量少,覆盖的纤维帽变薄,所含的内膜血管平滑肌细胞少或过度凋亡,合成纤维帽的基质蛋白减少等。
易损斑块主要包括斑块破裂,侵蚀性斑块和部分钙化结节性斑块等。
在血管分叉、弯曲的地方易发生血液淤积，进而长出斑块。
或者血管内壁受伤发炎，大量的白细胞过来修复形成疤痕，因而造成血管阻塞形成斑块。
斑块使血管变得狭窄，进而导致下一个环节供血不足。
同时会血管壁增厚且弹性变弱，因此产生动脉粥样硬化。
而如果斑块表皮破裂，内部的组织液或组织细胞流出去，与血液接触，则会形成血栓。
斑块破裂还会造成中风、心肌梗死等。
如今心血管疾病、脑血管疾病的现状十分严峻，致残率和死亡率都非常高。
易损斑块的形成与很多因素相关。
比如说斑块的形成一般发生在年龄超过45岁的人身上。
同时，斑块还与其它疾病有关，据研究表面，患有高血压、高血脂以及糖尿病等疾病的病人的血管中更容易形成斑块。
斑块的形成也受我们日常生活习惯的影响，抽烟、久坐等坏习惯会使人的血管更容易形成斑块。
易损斑块的主要成分有：第一，纤维成分，如结缔组织细胞外基质，包括胶原蛋白、蛋白多糖、纤维连接蛋白弹性纤维。
第二，脂类，如胆固醇结晶、胆固醇酯和磷脂。
第三，炎性细胞，如单核巨噬细胞、T淋巴细胞和平滑肌细胞等。
易损斑块
采用照影剂增强的多探头螺旋CT检测非狭窄大
冠脉斑块的类型。尽管该技术能很好检测钙化 斑块，特异性和敏感性均高于90%，但检测非 钙化斑块的敏感性只有53%。
高分辨率MRI可以颈动脉、冠脉斑块的成分。
而且使用照影剂后可以显示斑块易损相关的成 分，如新生血管和巨噬细胞的聚集，从而可以 识别高危斑块。但是仍需解决一些问题，如分 辨率低、呼吸和心脏运动导致的伪差。
血清指标
C反应蛋白（CRP）＞3mg/L、血清淀粉样蛋白-
A＞3mg/L是炎症发生的敏感标志。冠心病人其 水平明显增高，随着UAP症状的迅速起伏而发 生变化，是近期危险性预测指标，同时还是数 月、数年发生心脏事件的长期危险性指标。
IL-6是一种多基因多效应的细胞因子可刺激肝
CRP的基因转录。选择性表达于人和鼠的粥样 斑块，可能抑制SMC的增殖和巨噬细胞产生组 织因子，能够加速鼠模型的早期AS的形成，可 能与AS-血栓形成有因果关系。血循环中的IL-6 水平与CRP的水平相关良好，所以同CRP一样 也反映预后。看上去健康，日后发生心梗的男 性，基线炎症细胞因子IL-6的水平明显增高。 但炎性标志物的最大特点是特异性差，它们的 升高还可见于其他感染、损伤和肿瘤等多种病 变。
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扩张性（正性）重塑 许多非狭窄性病变发 生扩张性、正性、和外向性重塑，即在明显影 响官腔狭窄之前，代偿性的扩大。人们认为此 现象为正性重塑。因为官腔不受影响，而危险 评估只靠测量狭窄。随着对非狭窄斑块破裂的 强调，所谓正性重塑可能并非真的正性和有益。 有几项研究曾提示这种重塑可能是斑块易损的 潜在替代指标。
光学连贯断层扫描（OCT）：OCT是一项新的
成像技术，采用红外线光源作用于血管壁产生 的光学回声以产生血管的高分辨断层相。其分 辨率为2-10mm，与IVUS相比，OCT可以对薄 的纤维帽进行高质量的描述，同时可以对斑块 的成分进行更好的显示。对于富含脂质的斑块， 其敏感性达92%，特异性达94%；对纤维钙化 的斑块敏感性达95%，特异性达100%对县委性 斑块，敏感性大87%，特异性达97%。
OCT图像解读
由新形成的动脉粥样硬化斑块引起的极晚期支架失败。血管造影（左图）显示前降支中段植入裸金属 支架（BMS）8年后的支架内再狭窄情况。OCT可直观显示出：①富含脂质的新生内膜；②新生内膜斑 块破裂；③结构分明的血栓；④新生内膜内的巨噬细胞浸润（箭头）。新生内膜斑块破裂后的血栓形 成与支架植入节段内的血管腔出现狭窄有关。
斑块裂口
浅表钙化
Naghavi M, et al. Circulation 2003;108:166472.
OCT上易损斑块的特点
薄纤维帽（≤65µm）
大脂质池（脂质象限≥2个）
泡沫细胞浸润（巨噬细胞）
内膜侵蚀
微通道（微血管）
浅表钙化
易损斑块
OCT图像上的TCFA
Lipid pool
纤 维 斑 块
OCT的临床应用 钙 化 斑 块
OCT的临床应用 脂 质 斑 块
OCT的临床应用
2.发现易损斑块- ACS的元凶
冠心病患者急性、猝死事件主要类型：
急性冠脉综合征 -ACS
急性冠脉综合征病理基础为：
易损斑块 Vulnerable Plaque
近年来的研究发现，ACS多发生于冠脉轻～中度狭窄的患者 中，急性心肌梗死前近期冠脉造影显示： 65％的患者冠脉 内径狭窄＜50％，85％的患者冠脉内径狭窄＜70％。
2.发现易损斑块
IVUS影像
可疑病变？ 破裂斑块？
OCT的临床应用
2.发现易损斑块
OCT清楚显示
破裂斑块！
OCT的临床应用
2.发现易损斑块 OCT能敏锐发现斑块破裂
纤维帽破口
易损斑块（TCFA)与无复流
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【一图读懂】易损斑块
易损斑块发现史
斑块破裂（plaque rupture）的概念最早见于1844年对丹麦艺术家Bertel Thorvaldsen的尸体解剖描述。
1985年病理学家Danvies详细描述了斑块破裂的特点和炎症在斑块不稳定性中的作用。
1989年，Muller等提出了“易损斑块（vulnerable plaque）”的概念，认为其是导致大多数冠心病猝死的根本原因，并指出此类斑块通常具有大的脂质核心、薄纤维帽及巨噬细胞浸润，也可称为不稳定斑块（unstable plaque）。
2000年Virmani等提出了薄纤维帽斑块thin-cap fibroatheroma （TCFA）概念，认为纤维帽厚度小于65um是斑块破裂前的不稳定状
态。
稳定斑块与不稳定斑块对比
关键词：
lipid core 脂质核心；fibrous cap 纤维帽；macrophage content 巨噬细胞；microvessel density 微血管密度；intraplaque hemorrhage 斑块内出血；cap rupture 纤维帽破裂；thrombus 血栓2003年Naghavi等根据尸检资料提出了诊断易损斑块的主要标准和次要标准。
主要标准包括：①斑块内活动性炎症；②薄纤维帽及大脂质核心；③内皮细胞脱落伴表层血小板聚集；④裂隙斑块与受损斑块；⑤严重狭窄。
次要标准包括：①浅表钙化结节；②黄色斑块；
③斑块内出血；④内皮功能异常；⑤延展重构(正性重构)。
参考文献
[1] Finn AV, et al. Concept of vulnerable / unstable plaque. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.2010; 30: 1282-1292
[2] Naghavi M, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part II. Circulation. 2003 Oct 14;108(15):1772-8.。