一级护理巡视记录卡
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理巡视工作流程
一、准备巡视病房，了解分管床位情况， 做到巡视有重点
二、轻叩房门后进入病房向病人问好
三、按分级护理要求巡视
特级护理：设定专人24小时护理 一级护理：至少每小时巡视病房一次 二级护理：每两小时巡视一次 三级护理：每三小时巡视一次
四、巡视内容
（1）观察患者生命体征、意识状态、面色、体位、创 面、伤口、皮肤等； （2）查看各种管道（脑室引流管、胸腔引流管、尿管、 胃管等管道的深度、通畅情况、引流液的色和量）； （3）查看输液或深静脉置管是否通畅、滴速、穿刺处 局部皮肤情况，做到“三看一问”；（一看：输液袋/ 瓶内的液体量；二看输液滴速；三看穿刺点局部；一 问：患者有无输液反应）
五、询问病人，了解患者病情变化，满足 其身心两方面需要，有无擅、记录巡视卡，字迹清楚
护理床边巡视卡
10
查看取回存放的记录卡。
顺序排列错乱扣一分，保存不当或不按期限扣5分。
护理床边记录卡考核标准
标准与要求
分值
检查方法
扣分标准
检查记录
得分
（一）护理床边记录卡为大32开或16开本，正反面印刷。悬挂于病床床尾。护士为病人所做的治疗护理均应填写在记录卡上。
10
实地查看
版本与格式与模板差距大扣5分，悬挂位置不正确扣3分。漏记一项扣0.5分
（二）用蓝黑钢笔或圆珠笔记录，内容填写齐全，书写要认真，护士签全名。无执业资格人员不得独立签名。
10
对照医嘱查看记录卡并询问病人、提问护士。
按照各疾病健康宣教标准，每漏填一项扣0.5分。
（七）记录卡每用完一张后取回或每日更换，前后两张卡时间要衔接。取回时须经病人或家属确认签名，取回的记录卡护士长要签名确认，发现问题及时督促纠正。
10
查看取回存放的记录卡。
未及时取回或取回后未及时换新卡扣2分，病人或家属以及护士长未签名扣2分。不同日期的记录卡反复出现同类缺陷每处扣2分。
10
查看使用中的记Biblioteka 卡出现红笔记录每处扣1分。记录不能辨认一处扣0.5分。护士签名不合格一处扣0.5分。
（三）基础护理栏内填写为病人所做的基础护理，包括翻身记录、皮肤护理、口腔护理、管道护理、吸痰、吸氧、雾化吸入等内容。
10
对照医嘱查看使用中的记录卡
漏记一次扣1分
（四）严格按照护理级别巡视病房进行病情观察，在时间栏内记录相应时间，在巡视病房栏内打“√”，护士签名。
20
对照医嘱查看记录卡，询问病人
病房巡视制度及流程
泰兴市中医院护理部护理巡视制度巡视病房是临床护理工作中的一项重要内容，在分级护理指导原则中对巡视病房有明确要求.为落实分级护理制度的巡视规定，及时了解及满足病人合理需求，发现病情变化，制定护理巡视制度如下:一、巡视病房的时间1、护士长五巡视,每日提前15分钟到病房巡视、09：00—10：00及下班前、下午上班后及下班前进行。
2、责任组长巡视病房，每天6次,早晨上班后、10:00及下班前、下午上班后、16:00及下班前进行。
3、责任护士按分级护理指导原则巡视病房，每次接班后进行。
特级护理24小时专人负责；一级护理每小时1次;二级护理2小时1次;三级护理3小时1次。
对有病情变化的患者应随时巡查,及时观察病情变化，评估、处理存在的护理问题，满足合理需求。
二、巡视病房的内容1、一般巡视内容：查找护理问题;检查病区秩序；回答患者的问题；实施健康教育。
2、不同层级护理人员的巡视内容1)护士长的巡视内容:巡视病房过程中,检查责任护士提出的护理诊断是否准确，护理措施是否可行,护理质量是否达标；（1）早晨提前15分钟到病房，认真检查夜班护理质量，前1天新入院、手术、危重病人护理质量,为晨交班提供资源信息，便于晨会评价和指导.（2）09:00-10：00检查责任护士健康教育执行情况及病房管理质量，监督护理人员治疗的规范程度,了解病人需求（3） 11：30—12：00检查当日患者护理治疗落实情况（4）下午上班,检查连班护士的工作质量及重点关注病人的治疗护理及需求（5）下班前重点检查当日新入院、手术、危重及特殊情况患者的护理落实，对发现的问题及可能发生的问题给予指导。
a)全程督查护理安全措施的落实情况（设备带、各种标识、地面）b)征求患者和家属对护理工作的意见和建议，以不断改进护理服务。
2）责任组长巡视的内容（1）评估患者的睡眠时间与质量、饮食等，及时掌握患者的情况；(2）指导患者及家属完成一些简单的自我护理；（3）指导本组责任护士落实护理程序,验证已提出的护理问题，协助护士长搞好护理质量控制。
安徽省分级护理质量标准与实施要求
安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）一、分级护理质量标准（一）特别护理1、适用对象病情危重需随时观察或监护，以便进行抢救的病人。
如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。
2、质量标准（1）设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。
（2）运用护理程序，制定并执行护理计划，满足病人身心两方面的护理需要，作好必要护理记录。
（3）严密观察病情，掌握用药后的反应及效果。
严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液（输血）速度，积极配合医生进行抢救处置。
及时、准备填写特护记录单。
（4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。
严防护理并发症，确保病人安全。
（5）送水、送饭、送药、送便器到床头。
（6）备齐急救药品器材，以应抢救之所需。
严防护理并发症，确保病人安全。
3、标准值特别护理合格分（大于等于）90%。
（二）一级护理1、适用对象病危、病重需要严格卧床休息的病人。
如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。
2、质量标准（1）严密观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每30分钟巡视病人一次。
（2）对危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。
做好必须要的护理记录。
（3）严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液（输血）速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行抢救处置。
（4）认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。
严防护理并发症，确保病人安全。
（5）送水、送饭、送药、送便器到床头。
（6）备齐急救药品、器材，以应抢救之所需。
严防护理并发症，确保病人安全。
3、标准值一级护理合格分（大于等于）90%。
（三）二级护理1、适用对象病情较重，生活自理能力下降的病人，如大手术后病情趋于稳定者，年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。
2、质量标准（1）认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每1-2小时巡视一次。
（2）严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。
护士巡视病房存在问题原因分析及管理对策
护士巡视病房存在问题原因分析及管理对策摘要目的：了解临床护士不能按时巡视病房存在的原因，以便采取有针对性的管理对策。
方法：采用自行设计问卷对临床108名护士进行调查，调查内容包括各级护理要求巡视病房的时间、频次，实际巡视病房的时间、频次，未按要求巡视的原因。
结果：临床护士能按时巡视病房11人（10.0%），不能按级别护理要求巡视病房者均为不能达到一级护理的要求，即每1小时巡视1次；不能按时巡视病房的原因有护理级别与患者病情不符、一级护理患者太多、对陪护过度依赖等8个方面。
结论：护理部通过加强护士的业务学习，认真落实各项规章制度，使各项工作规范化、具体化、程序化，增强了护士工作责任心及积极主动性，提高了护理人员的素质及患者满意度，有效预防护患纠纷的发生。
关键词临床护士巡视病房分级护理护理管理巡视病房是临床护理工作中的一项重要内容之一，在分级护理中对巡视病房的间隔时间有明确要求。
为了提高护理工作质量及加强临床护士的责任心，减少护患纠纷的发生。
对临床护士巡视病房情况进行了调查，现将调查结果分析报告如下。
资料与方法2010年10月选取临床工作的护士108名，均为女性，年龄21～51岁，平均27.4±4.1岁。
文化程度：本科58名，大专42名，中专8名。
职称：副主任护师2名，主管护师56名，护师30名，护士20名。
方法：采取自行设计的问卷对临床护士进行调查，问卷内容包括各级护理要求巡视病房的时间、频次，实际巡视病房的时间、频次，未按要求巡视的原因。
每张表上有填表的简要说明，由调查者发放并说明调查的目的和方法，发放调查问卷108份，全部填完后当场收回，有效回收率100%。
结果本次调查结果显示，临床护士能按时巡视病房11人（10.1%），不能按级别护理要求巡视病房者均为不能达到一级护理的要求，即每1小时巡视1次，其原因：①护理级别与患者病情不符；②一级护理患者过多；③对陪护过度依赖；④对呼叫器过度依赖；⑤个别患者不希望被过度打扰；⑥护理人力资源不足；⑦护士责任心差；⑧护士分工不够明确。
护理等级
分级护理分别为：1、特级护理2、一级护理3、二级护理4、三级护理护理内容即要求为：特级护理：1、住抢救室，设专人昼夜护理，严密观察病情变化，随时准备抢救。
2、制定周密的护理计划，写好危重病员护理记录，详细观察病员的体温、脉搏、呼吸、血压，记出入量及各项护理内容，根据病员的各种特征、先兆症状，不断提出和实施各项护理措施。
3、床头卡为绿色三角标记一级护理：1、严格卧床休息，一般生活需要均由护理人员协助完成。
2、每30分钟巡视病员一次，严密观察病情变化及各引流管通常情况。
3、观察特殊用药的疗效及反应，注意调节输液速度。
4、注意病员的心理情况，了解病员的心理状态，心理护理。
5、认真做好基础护理，保证病室清洁整齐，空气新鲜，无菌操作规程，防止交叉感染，6、注意饮食治疗7、必要时制定计划护理及填写重症护理记录单。
8、床头卡为红色三角标记二级护理：1、卧床休息，根据病情可在床上坐起或床边活动。
2、每1—2小时巡视一次，注意观察病情、用药后反应及效果。
3、做好基础护理，协助翻身、功能锻炼，加强空腔护理及皮肤护理，防止并发症。
4、床头卡为兰色三角三级护理：1、每日巡视病房2—3次2、病员可以下床活动生活可自理3、每日测体温、脉搏两次，了解病员心理、身体康复等情况4、督促遵守院规，勿过劳。
注意饮食，按时治疗，进行卫生处理。
等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理）。
病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。
下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。
1、特别护理（特护）用大红色标记，凡病情危重或重大手术后的病人，随时可能发生意外，需要严密观察和加强照顾。
特护的都是重危病人，但重危病人不一定都要特护。
特护派专门护士昼夜守护，有时需把病人搬入抢救室或监护室。
按照特护计划，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察病情，记录饮食和排出物的量，进行基础护理和生活护理，翻身按摩等。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。