留守儿童摸底排查表格 (2)
留守儿童成长档案表格
表6岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间： 20 —— 20 学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名性别班级
出生
年月
住址
家庭成员关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名关系现居住地联系电话
爷爷
帮扶教师姓名职务所教学科年段联系电话
留守儿童基本情况简要分析
家庭情况
（如经济、
周边环境
等）
在校学习、
行为、交友
等情况
留守儿童帮扶记录表
日期内容
留守儿童心理辅导记录表日期内容
留守儿童学期评定表
学习成绩
语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育期
中
语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育期
末
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
重点小学留守儿童统计表格模板和基本情况统计表格模板
精心整理附件一：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
基本情况统计表。
江苏省农村留守儿童表格(最新修订版)
附件2
江苏省农村留守儿童基本情况登记表
填报日期： 年 月 日
填报单位（盖章）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年6月30日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；请在对应选项前的□中划“√”。
3.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
4.公民身份证号无法获知的，填写“无”。
5.除特殊说明外，表内所有字段均为必填项。
6.完成此表信息采集，核实无误后，请及时录入“江苏省未成年人社会保护信息系统”中。
填表人（签名）：
复核人（签名）：单位负责人（签名）：。
农村留守儿童个人信息摸底表
附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
填报日期
年龄计算时间截止为2016年7月31日；
2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无
监护能力”并写明原因，父母离异的在不是留守儿童监护人的一方填“离异”；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。
7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7
项，请在需要的“□”划√，可多选。
留守儿童成长档案表格
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
留守儿童表格(黄仁淼)
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好
留守儿童表格
情 况
外出务工
情 况
监护人
情 况
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
总合计：人（其中：男 人， 女 人）比上年（增/减）： 人（其中：男 人，女 人）
中等优秀较差
地点
时间
地点
时间
注：1、此表统计范围为0-17岁父母双方或一方在本县(市)外务工的儿童。
2、父母外出务工时间以父母持续离家至今六个月以上。
3、表格上方的儿童总数包括全镇所有留守儿童和非留守儿童的总数，必须如实填写。
如皋市2009年度留守儿童信息汇总统计表
镇
0-4岁
（入园前）
5-7岁
（幼儿园）
附件1：如皋市2009年度留守儿童信息统计表
镇（全镇儿童总数：0-4岁人；5-7岁人；8-13岁人；14-16岁人；17岁人）
序号
姓 名
性别
年龄
学 校
班级
父母务工单位
及外出务工时间
家庭总人口数
及年收入状况
监 护 人 情 况
学习情况
联系电话
父
母
总人口数
年收入状况
隔代
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农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）： 姓名 苟小冉 张家敏 赵万川 杨佳怡 邹欣芯 性别 民族 出生日期 女 女 男 女 女 汉 汉 汉 汉 汉 户籍地 填报时间： 实际监护情况 村（居）委会联系人 是否登 父亲务 母亲务 就学情况 寄宿情况 健康状况 记户口 工地点 工地点 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 姓名 联系电话 父母监护 监护能力 是 是 是 是 是 海南 小学 否 否 否 否 否 健康 健康 健康 健康 健康 √ √ √ √ √ 备注
-9-
20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 学 宝鸡 广州 深圳 深圳 小学 小学 小学
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。