护理差错的原因分析入预防措施
护理差错的原因分析和防范对策
２细节管理可以保障护理安全 。减少医疗纠纷
根据 某医 院的一 份调查 ，该 医院在实施细节 管理之前 ，一 年 内平 均会有 ｌ ８ 起护 理投诉 ，５ 起护 理纠纷 而在实施 细节管 理之 后 ，护理 投诉 下降 了３ ８ ． ９ ％，护理 纠纷下 降了６ ０ ％。也就是说 一年 内只有 １ １ 起 护理 投诉 ，２ 起护 理纠纷 。通过这份 数据 ，充分证 明了细节 管理可 以 提 高医疗护理 的安 全程度 ，减少 医疗纠纷 。精化 的管理 ，会有标 准化 的管理 制度 ，有严 格的程序规 定 ，而细节管理就 隐藏在这每一个 规定 的程序里 。例如 患者入 院的护理 。护士在接 收到新患者后 ，首先 要预 先 通知有关病 区 ，根据患者 病情做 好相 关的准备工作 。病情 严重的患 者 要先 由医护 人员护送人病 区 ，然后才办理 入院手续 。接着 ，护士要 对 患者 进行 初 步的护 理 ，如准 备床 单 ，测 量测量 体 温 、脉搏 、血压 等 ，然后填 写有关表格 ，整理患者病 案。如体温单 、医嘱记录单 、入 院记录 等等 ，护士要 帮患者整理好放 置床头 ，以便 医师查房 ，了解情 况。然后 ，护士 向患者及 家属介绍病 房的环境 、有 关规章制度 、物 品
Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． １ 国衄
使用等 ，还要耐心 听取 并解答患者咨询 。最 后 ，护士要 了解患者的 身 心 需要 ，进行 细心 的照 顾 。如 按 医师嘱 咐处理 有 关事项 ，用药 、打 针 、抽血等都要细 心和耐心 ，并 向患者详 细说清楚 与患者 病情紧密相 关的注意事项 ，如 刚做 完手术 的患者 日常的饮食要 注意什么 ，身上有 伤 口的患者需要 怎样处理伤 口发痒 的问题 ，骨折 的患者行动时要注 意 什么 ，患者要准备 照Ｃ Ｔ 之前要注意什么等等 。总 之面对 不同病情的患
护理不良事件的原因分析及预防措施
护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件的管理是护理管理中重要组成部分。
现实工作中，发生护理差错与缺陷是难以杜绝的，护理管理者的工作应立足于尽量减少差错与缺陷的发生，防患于未然。
本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的预防措施。
一、护理不良事件的原因分析1.查对制度不严：在实际护理工作中，查对制度不严是导致护理不良事件的主要原因之一。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
2.不严格执行医嘱：在护理工作中，不严格执行医嘱也是导致不良事件的重要原因。
表现在盲目执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
3.个人能力欠缺：护理人员的专业能力不足也是导致护理不良事件的原因之一。
包括技术水平低、理论知识不足、临床经验不足等，这些因素都可能导致护理人员在面对突发情况时无法做出正确的判断和处理。
4.管理不善：管理不善体现在护理人员配置不足、工作环境不良、规章制度不完善等方面。
护理人员配置不足会导致工作压力大，容易发生疲劳和疏忽；工作环境不良会影响护理人员的工作效率和心情；规章制度不完善则可能导致护理人员在工作中没有明确的指引和约束。
5.缺乏良好的沟通能力：护理人员与患者、医生、其他护理人员之间的沟通能力不足，可能导致信息传递不准确、执行医嘱出现偏差、患者满意度下降等，进而引发不良事件。
护理不良事件发生的原因分析及防范对策
护理不良事件发生的原因分析及防范对策护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预料到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理护理意外事件[1-2]。
随着社会对护理要求的提高以及患者法律意识的增强，护理风险越来越大，为减少护理不良事件的发生，本文将2009年以来我院发生的护理不良事件进行分析，总结出原因，并制定防范措施，以进一步提高护理质量。
现报道如下。
1. 护理人员自身的专业知识、护理技能不熟练。
因素分析：一些年轻护士由于刚参加工作时间相对较短，其理论及专业知识相对不熟练，技术水平和工作经验相对欠缺，对护理过程中出现的紧急情况，未采取预见性护理手段或不能正确及时的处理。
一些年老的护士，由于缺乏继续学习，吸收先进的经验不够，面对不断更新的医疗器械和应用技术，在工作中应用不能得心应手，出现故障时不能及时处理好。
对策：医院在新护士入科均前进行岗前培训，培训后进行考核，合格后方可进入科室，入科后再有一名资深护理人员带教，首先再次强化岗前培训，尔后再进行本科室的基本技能培训，直到考核掌握为止。
院内及科室定期开展岗位大练兵，针对每个科室的不同情况强化基本知识培训，科室护理基本功训练使每一位护理人员熟练掌握各种护理技术操作。
并定期进行各项知识考核。
2. 护理人员缺乏责任心，不及时观察、处理患者的病情变化所导致的护理差错。
因素分析：护理工作量大，护士忙于常规处置，不严格执行规章制度及操作规范，业务水平不够，执行力有偏差。
延误了病人的治疗和康复，在一定程度上侵害了患者的利益，从根本上违反了护士职业道德。
从而造成不良事件。
对策：加强护士职业道德教育，从职业道德及法律意识的角度入手加强护理人员的风险防范意识。
护士的任何一项处置或决策，都可能与病人的生命安危紧密相关，有的护理决策需要护士单独作出并执行，这就需要护士具有“慎独”意识。
护理不良事件原因分析与预防措施
护理不良事件原因分析与预防措施护理不良事件是指在患者护理过程中，由于护士或医疗人员的不当行为或错误操作，导致患者受到不良后果的事件。
这些不良后果可能包括伤害、并发症、甚至死亡。
因此，进行护理不良事件的原因分析和采取相应的预防措施非常重要。
1.人为因素：护士的技术操作不熟练、护士的思维混乱或疲劳、护士对工作缺乏责任感或敷衍了事、护士对患者的了解不足等都可能导致护理不良事件的发生。
此外，医疗团队之间的沟通不畅、团队精神不够浓厚也是人为因素。
2.设备原因：医疗设备的故障或不当使用也可能导致护理不良事件的发生。
医疗设备使用不当、未进行定期维护和检修、使用过时或低质量的设备等都可能导致护理不良事件。
3.管理原因：医疗机构的管理水平和护理流程的安排同样重要。
如果医疗机构管理松散、对护士的培训和监督不力、缺乏标准操作流程和规范规定，都可能导致护理不良事件。
为了预防护理不良事件的发生，可以采取以下几个方面的预防措施：1.提高护士的技术操作水平：医疗机构应对护士进行系统的培训，提高其技术操作水平。
护士应持续学习和提升自己的专业素养，了解最新的护理理论和技术。
医疗机构应对护士进行定期的技术能力评估和考核。
2.加强团队之间的沟通和协作：医疗团队成员之间的沟通和协作非常重要。
医疗机构应建立良好的团队合作氛围，强调团队精神，并加强团队内部的沟通和协作能力。
3.加强护理质量监控：医疗机构应建立护理质量监控体系，对护理过程进行全程监督和记录。
定期进行护理质量评估，及时发现问题并采取相应的纠正措施。
4.加强设备的管理和维护：医疗机构应建立健全的设备管理制度，定期对医疗设备进行维护和检修，确保设备的正常运转。
同时，医疗机构应为护士提供必要的设备使用培训和操作指南。
5.加强医疗机构的管理：医疗机构应重视护理工作，加强对护士的培训和监督，建立和完善标准操作流程和规范规定。
医疗机构应对护理人员的工作情况进行及时的评估和反馈，确保护理工作的质量和安全。
护理差错事故原因分析及防范
护理差错事故原因分析及防范摘要分析护理差错事故原因。
提出防范措施如下:提高护理人员素质;加强医德医风教育;强化岗位责任;加强继续教育培训,严格护理质量标准。
关键词护理差错事故;原因分析;防范措施随着现代医学模式内涵的不断拓展,人民群众对健康的需求的不断提高,国家新农村合作医疗政策的出台,社会医疗保险制度的不断完善。
近几年来,城镇、农村病人住院率猛增,一下子让许多大大小小的医院猝不及防,不堪重负。
病床的增加与医护人员人数比例极其不协调。
加之人们的法律意识逐渐增强,自我保护意识也在不断被强化。
正因为如此,超负荷的工作使得护理差错事故频频发生。
其中有些是护理行为不当造成的[1]。
1护理差错事故原因1.1缺乏责任心,执行制度不严护士在工作中缺乏责任心及主观能动性,工作时精力不集中,置病人之病痛于事外,无动于衷,擅离职守,频繁接听电话,嘻哈打闹。
不认真执行规章制度,违反操作常规,忽视三查七对,交接班,药品管理、院内感染等制度,从而导致配错药,输错液、张冠李戴等低级错误的发生。
如某医院发生的新入院病人用葡萄糖水加血塞通静滴,第二天查血糖提示血糖值高于正常值后,管床医生将葡萄糖水改为生理盐水,但未及时通知治疗护士更改,治疗护士未作查对,结果导致该患者重复输入两次血塞通,从而产生不良后果,付出了高额赔偿。
1.2护士业务素质差,操作不熟练由于病床的增加,某些医院不得不火线招聘刚踏出校门的有执照护士,甚至未来得及培训或只作短期培训就投入工作中单独顶班,由于缺乏经验,应急能力差,”初牛犊不怕虎”,抢救病人时动作缓慢,或手忙脚乱,延误治疗,从而造成差错或纠纷。
1.3未及时观察病情变化护理工作容不得一点马虎,多观察,多巡视是预防差错的又一原则。
因未能及时巡视,从而造成患者坠床,烫伤,约束导致肢体受损,化疗药的渗漏,输液瓶滴空无人更换,各种引流导管的脱出等,这些差错不但给患者造成痛苦,而且是医疗纠纷的源头。
1.4执行医嘱不及时某些护士在执行医嘱时吹牛,打电话,注意力不集中,医嘱错抄、漏抄,口服药错发、漏发,疑难问题不请示、隐瞒,自作主张等,这些差错不但贻误患者治疗,给患者造成痛苦,而且医疗纠纷产生也给自己的人生旅程带来不可磨灭的阴影。
护理差错的原因及防范措施
（二）预防差错发生的防范措施1加强科学管理2加强专业知识学习提高技术水平3减少医嘱相关性差错4严格执行各种规章制度5加强对实习护士的带教6加强自身修养融洽护患关系7规范护理文书的书写8养成良好的职业习惯
1加强科学管理 合理安排工作休假，注意新老搭配，积极疏导护士的不良情绪，加强安全意识和法制教育，经常督察检查，发现不良现象及时制止，防范于未然。
4严格执行规章制度 熟记核加强对实习护士的带教 根据不同实习同学的资质及特点因材施教，严格管理，带教老师以身做则，做到放手不放眼，出科前严格考核并记录。
6加强自身修养融洽护患关系 善于同患者沟通保持良好的工作态度和心理状态。
7规范护理文书的书写 严格按照护理级别及时巡视病房，对于全麻术后的患者更应该密切观察病情变化，及时书写护理记录。
生命诚可贵，如果因为护理人员的疏忽将会对患者及患者家属带来想不到的痛苦，所以有必要加强对护理差错的防范，口腔科相对其他科室各种护理较单一，但仍然存在发生差错的不安全因素，现将差错发生原因及防范措施总结如下：（一）发生差错的原因（二）预防差错发生的防范措施
（一）发生差错的原因1违反操作规程2法制意识比较淡漠3专业水平有限4带教老师的原因
8养成良好的职业习惯 建立备忘录把重要的或需及时完成的工作记录下来，每班下班之前检查所做的工作是否逐项完成，防止护理差错的发生。
1违反操作规程 这是造成护理差错最高的原因，因护理人员责任心不强，工作作风不严谨，不认真执行规章制度，不按操作流程操作，粗心大意从而对患者造成伤害。
2法制意识淡漠 不重视原始文字记录的书写，不按护理级别巡视病房，导致病情变化不能及时发现处理及记录。
护理差错原因分析及预防措施
护理差错原因分析及预防措施随着医学模式的改变，国家法律的逐渐健全，患者的权利意识也正逐步增强，对医疗质量、护理质量、服务质量等都提出了较高要求。
护理人员对此应转变服务观念，提高护理质量，切实做到“以患者为中心”，而控制护理差错的发生，是保证与提高护理质量的一项重要工作。
护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理差错来进行表述。
造成临床护理差错的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1 护理差错主要有几个方面1.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的差错仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
临床护理差错的原因分析及防范措施
临床护理差错的原因分析及防范措施护理差错是指凡在护理工作中因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或技术水平低而发生错误的护理操作，对患者产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者。
护理差错的发生不仅影响病人的身心健康，对医院工作也有较大的影响。
因此，控制护理差错的发生是提高护理质量、确保病人安全、减少护患纠纷的重要措施。
现就2011年期间发生在本科的护理差错（或缺陷）共14例给予分析总结并制定防范措施：一原因分析1 从主观原因分析：护士对差错的归因分为内归因和外归因，内归因是自我归因，外归因是自己以外的因素。
工作责任心不强，执行制度不严是发生差错的主要内在因素，内归因所致差错12例，占85.71%；工作繁忙，外界干扰是发生差错的外在因素，外归因所致差错占14.29%。
2 从护理差错分责情况分析：输错液、打错针、发错药8例，所占比率最高达57.14%，具体为张冠李戴、用错剂量、给药、静脉输液配错药等，均为不认真执行查对制度所致，是护理人员责任心不强的表现，其中6次是发生在护生身上，说明带教老师带教不严，太放手，这是主要原因，另外学生实习时间短，环境陌生，对病床及病情不熟悉也有一定的关系；处理医嘱错误的发生率居第二位，主要是转抄医嘱抄错药名、剂量所致或医嘱开出已停的药未停，未停的给停了等等，主要原因是处理医嘱工作不够认真、细心或处理医嘱中途因其他事临时中断造成遗漏，或医嘱字迹潦草，护士凭经验处理医嘱而导致差错；遗漏治疗包括时间性用药延迟、漏注射、漏发药；观察病人不仔细包括病情变化未及时发现导致治疗、抢救延迟；护理不周致损伤主要为液体外渗，护士未及时发现致皮肤损伤或病人坠床、烫伤、压疮等等；这些都是护理人员责任心不强的表现，医嘱相关性差错是由于医嘱本身有缺陷，护士同时具备责任心不强或业务水平低而发生的差错，如医嘱未开青霉素皮试、常用药开错剂量等等，护士处理医嘱及执行时未把好关而导致差错。
3 以护理差错人员分布分析：护理差错发生率从高到低依次为：护士——主管护理师——护理师，说明年轻护士工作时间短、工作缺乏经验、责任心不够，而主管护理师虽然经验丰富，但因年龄偏大、视力减退、记忆力下降、部分人员基础知识不够扎实而发生差错，而护理师经验丰富、工作责任心强、精力充沛而且上进心强、遵守制度、技术操作熟练，故差错发生率低。
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护理差错的原因分析入预防措施为了更好地避免风险，总结经验，吸取教训，寻求有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，我们通过采取六项积极有效的防范措施，最大限度降低了护理差错的发生率。
护理差错发生原因防范对策为加强护理安全管理，防范护理差错，现将我院1月～12月发生的56起护理差错分析如下，以寻找防范差错的有效对策。
1一般资料1月～12月，我院共发生护理差错56起，其中一般差错6起，护理缺陷50起。
2原因分析2.1从表1可以看出2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高，主要为输液部位发生渗漏，未及时发现；无菌溶液未写开启日期时间；输液未现用现配；加药、配药后未签字；输液卡未及时收回；抽血用的注射器未及时毁型；治疗未完成，没有及时交班。
2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位，主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。
2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位，表现为阳性体征记录不全；描述不准确。
2.1.4用药错误发生8起，主要为配错药、打错针、发错药，张冠李戴或者配错药物剂量，看错药物名称等。
2.1.5标本留取错误发生6起，表现为标本延迟采集，漏采标本、未贴标签，标本采集方法错误。
2.1.6与病人沟通不到位发生4起，表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。
2.2低年资护士较高年资护士易发生差错，聘用护士、正式护士、护师、主管护师
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发生护理差错的例数依次减少。
LoaLHoSt尤其是主管护师在用药错误、标本留取错误、与病人沟通不到位等缺陷方面能得到有效控制，与她们的经验、工作成熟度、工作责任心和稳定的性格有关。
聘用护士护理差错发生率最高，与她们工作不稳定、经验不足、责任心不强等因素有关。
3防范对策3.1加强护士职业道德教育要强化低年资护士职业道德，培养低年资护士严谨科学、一丝不苟的工作作风，更要让年轻护士明确自己肩负着法律责任，工作中一定要规范自己的护理行为，自觉执行各种规章制度和《医疗护理技术操作常规》等规范要求，以确保病人生命健康不受侵犯。
3.2加强护理人员业务技术及综合素质的培训要求各科室针对专业科特点定期组织开展相应的专业知识学习。
安排责任护士跟医生查房，参加科室疑难、复杂、大手术病人的病例讨论，这样有利于制定详细的护理计划，不断提高护士的业务水平，提高护士的应急能力及预见护理差错发生的能力。
3.3加强护理质量管理护理部应参与指导一线护理工作，随时对各科护理质量进行检查，经常征求病人对护理工作的意见，不断发现问题，分析原因，制定措施，改进工作。
3.4加强护士法律意识的教育定期组织护理人员学习相关法律、法规、部门规章及护士管理办法，组织专题讲座，尤其是与医疗护理有关的纠纷、事故、举证责任倒置等。
使全体护理人员懂法、知法，明确护理工作与法律的关系，达到警示教育的目的，提高自我保护意识，防范护理差错，避免护理纠纷的发生。
3.5合理安排人力资源护士长做好排班是保证护理工作顺利完成的前提，应注意将不同业务水平、健康状况、年龄、学历的人员适当搭配，
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这样有助于各层次的护理人员职能的发挥，从而使工作效率大大提高。
3.6提高护理病历书写质量应组织护士学习护理文书书写规范，
要求记录客观、真实准确、及时完整，保证护理记录资料成为具法律
规定的证据。
各科室可选一位护理文书质量监控人员，对病区护理文
书起管理督促作用，对病区归档前的护理文书进行终末质量控制，纠
正缺陷，以确保每份出院病历完整性和科学性。
总之，只有抓好各环
节的质量控制，才能有效防止护理差错的发生。
当然在护理工作中零
缺陷或许是永恒的梦想，但只要朝着这一目标不懈努力，护理差错就
能降至最低，因护理差错导致的纠纷就会得到有效遏制。
参考文献1
徐勤.护理记录书写中的问题应对措施j.护理管理学，,4(7)：50-51.
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