糖尿病肾病病理
糖尿病肾病病例+理论
性 ➢ 结节性肾小球硬化（K-W结节），
少见但特异性较高 渗出性病变 ➢ 沉积在毛细血管袢的纤维素帽 ➢ 沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴
病例分析
辅助检查 2013-6-27 尿常规：尿酮体+，尿蛋白3+，尿糖2+； 2013-6-27 血生化：血糖12.88mmol/l，总胆固醇8.29mmol/l，尿 素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/l。（莱阳市中医医院） 2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿 素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血红蛋白：10.8% 2013-7-3尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血+-；神经传 导速度示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底 检查示：双眼可见硬性渗出及出血点。 2013-7-6 泌尿系超声：1.左肾囊肿；2.前列腺增生 2013-7-18肾穿病理：弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病（山东大 学齐鲁医院）
病例分析
病例分析——13年治疗
糖尿病饮食； 低盐低脂优质蛋白饮食 测血压qd；测血糖qid 门冬胰岛素30 ； 二甲双胍（格华止） 奥美沙坦 胰激肽原酶 硫辛酸 前列地尔 金水宝胶囊
病例分析
辅助检查
5-3-17 （莱阳市中医医院）
• 尿常规：尿蛋白3+，尿糖+； • 血生化：总胆固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐
• 3、遗传和环境因素
•
遗传：家族聚集性/ACE基因多态性
•
后天：肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素
病理
1.肾小球病变（主要）
糖尿病肾病的病理表现
随着病情进展，尿蛋白量逐渐增多，可发展为大量蛋白尿，尿常规检查蛋白阳性，24小时尿蛋白定量 >0.5g。
肾功能评估指标及方法
肾小球滤过率（GFR）
通过测量血清肌酐、尿素氮等水平，利用公式或核素肾图等方法估算GFR，以评估肾功 能损害程度。
肾活检
必要时可进行肾活检，明确肾脏病理类型及病变程度，为治疗提供依据。
03
糖尿病肾病的病理变化
早期肾小球超微结构改变
肾小球毛细血管基底膜增厚
01
电子显微镜下可见基底膜增厚、分层，是糖尿病肾病的早期超
微结构改变。
系膜基质增多
02
系膜区增宽，系膜基质增多，甚至出现系膜结节。
肾小球内高灌注、高压力
03
由于高血糖导致的肾小球内高灌注、高压力状态，使得肾小球
毛细血管袢扩张，内皮细胞损伤。02肾脏解剖与生理基础
肾脏基本结构
肾脏位于腹膜后脊柱两旁 ，左右各一，形似蚕豆。
肾脏由肾单位、肾小球旁 器、肾间质、血管和神经 组成，其中肾单位是肾脏 的基本功能单位。
肾单位由肾小球和肾小管 组成，肾小球是一个血管 球，肾小管是与肾小球相 连的一条长管，具有重吸 收和分泌的功能。
肾小球滤过功能
抑制炎症反应和纤维化进程
抗炎药物治疗
选用糖皮质激素等抗炎药物，减轻肾脏炎 症反应。
抗纤维化药物治疗
选用具有抗纤维化作用的药物，如中药制 剂等，延缓肾脏纤维化进程。
免疫调节治疗
根据病情选用免疫抑制剂或免疫调节剂， 调节机体免疫功能，减轻肾脏损害。
保护残余肾功能
避免肾毒性药物使用
避免使用对肾脏有损害的药物，如非甾体 抗炎药等。
肾小球滤过是指血液流经肾小球 毛细血管时，除蛋白质分子外的 血浆成分被滤过进入肾小囊腔形
糖尿病肾病的诊断与治疗
糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病是一种常见的代谢疾病，由于血糖水平长期升高，糖尿病会对身体产生许多不良影响，其中之一就是引起肾脏疾病，也称为糖尿病肾病。
糖尿病肾病是糖尿病并发症中的一种严重病症。
它是由于高血糖水平引起的肾脏病变，其病理特征是肾小球滤过膜和肾小管上皮细胞的损伤，严重时导致肾脏功能衰竭。
本文将介绍糖尿病肾病的诊断与治疗。
一、糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断通常包括以下几个方面。
1. 临床表现糖尿病肾病的早期症状不明显，患者可能感觉到夜间尿频、尿急、失眠、身体疲劳等非特异性症状。
但是，随着疾病的进展，患者会出现蛋白尿、高血压、水肿等典型表现。
2. 尿检糖尿病肾病的尿液检查是诊断糖尿病肾病的重要手段之一，包括检测尿蛋白、尿酸、基质金属蛋白酶等。
3. 血液检查血液检查是诊断糖尿病肾病不可或缺的方法之一，包括检测血糖、肌酐、尿素氮等指标。
另外，还应检测胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等脂代谢指标。
4. 影像学检查影像学检查对于糖尿病肾病的早期诊断也是非常重要的。
肾脏超声、CT及MRI等影像学检查可以帮助了解肾脏的形态、大小、结构及血流情况。
二、糖尿病肾病的治疗针对糖尿病肾病的治疗主要包括以下几个方面。
1. 控制血糖首要的方法就是控制血糖，建议将餐后血糖控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以下的水平，以降低糖尿病肾病的发生率和减缓病情进展。
2. 药物治疗糖尿病肾病的药物治疗主要包括血糖降、降压和减少蛋白尿等。
常用药物包括口服降糖药、胰岛素、ACEI/ARB类降压药、钙通道阻滞剂等。
3. 饮食调节饮食是糖尿病治疗过程中不可或缺的组成部分，糖尿病患者应该控制饮食，减少摄入高糖、高脂的食物，多食用五谷杂粮、蔬菜、水果等富含膳食纤维以及低脂、低盐、低糖的食品。
4. 过滤性治疗糖尿病肾病的过滤性治疗主要包括透析和肾移植等。
严重糖尿病肾病患者一般会选择肾脏透析、肾脏移植等治疗方式，但是这些治疗方式都需要花费较高的经济成本和医治时间。
糖尿病肾病分期标准5期
糖尿病肾病分期标准5期
据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，一般糖尿病肾病分为以下五期：（1）肾小球高滤过和肾脏肥大期。
这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。
本期没有病理组织学损伤。
（2）正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平。
肾脏病理表现为GBM 增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20
μg/min），休息后恢复正常。
如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。
（3）早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”。
GFR开始下降到正常。
肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。
UAE持续升高至20～200μg/min 从而出现微量白蛋白尿。
本期病人血压升高。
经ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。
（4）临床糖尿病肾病期。
病理上出现典型的K-W结节。
持续性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%病人可出现肾病综合征，GFR持续下降。
该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。
病人一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降
1ml/min。
（5）终末期肾衰竭。
GFR<10ml/min。
尿蛋白量因肾小球硬化而减少。
尿毒症症状明显，需要透析治疗。
诊断糖尿病肾病的金标准
诊断糖尿病肾病的金标准诊断糖尿病肾病的金标准是根据糖尿病及其并发症的临床表现、实验室检查和病理学特征，综合判断来确定。
具体的金标准诊断内容如下所示。
1. 确定糖尿病诊断：根据世界卫生组织 (WHO) 或美国糖尿病协会 (ADA) 的标准诊断糖尿病。
标准包括：空腹血糖≥7.0mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白(HbA1c) ≥6.5%，或口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 2小时血糖≥11.1mmol/L。
2. 确认糖尿病肾病诊断：在满足糖尿病诊断的基础上，通过以下要点来确认糖尿病肾病：2.1 蛋白尿：连续3个月以上，每天尿蛋白排量≥0.5g/d或尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g。
2.2 高血压：患者出现持续性高血压，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。
2.3 肾功能损害：血清肌酸酐 (Scr) 浓度增高，或肾小球滤过率 (GFR) 下降。
2.4 糖尿病的病程：糖尿病诊断后5年内出现糖尿病肾病，无论是否存在上述临床表现。
3. 实验室检查：对于怀疑患有糖尿病肾病的患者进行实验室检查以确认诊断。
常见的实验室检查项目包括：3.1 尿常规与尿蛋白定量：通过尿液中的蛋白含量检测尿蛋白的排泄量。
3.2 血肌酐浓度：用于评估肾功能，并计算GFR。
3.3 尿微量白蛋白：通过尿液检测微量白蛋白，可更敏感地检测早期肾损伤。
3.4 肾脏影像学检查：如超声、CT扫描等，可评估肾脏大小和形态。
4. 病理学特征：如果对诊断仍有疑问，可以进行肾脏穿刺活检以确定病理学特征。
糖尿病肾病的病理特征包括：4.1 基底膜增厚：肾小球基底膜厚度增加是糖尿病肾病的主要病理特征之一。
4.2 结节性硬化：肾小球内的系膜细胞增生和基质沉积形成的硬化斑块。
4.3 间质纤维化：肾小球周围间质纤维增多。
4.4 肾小管萎缩：肾小管丢失或萎缩。
综上所述，通过上述金标准的诊断过程，可以确诊糖尿病肾病。
然而，需要注意的是，这些诊断标准仅为参考，确诊糖尿病肾病还需结合临床实际情况进行综合评估。
糖尿病肾脏病诊断标准
糖尿病肾脏病诊断标准
糖尿病肾脏病（DKD）的诊断标准通常根据肾小球滤过率（GFR）下降或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）持续升高，并排除其他慢性肾脏病的情况下可作出诊断。
具体诊断依据包括：
1.持续存在的UACR增高：糖尿病肾脏病患者通常表现为尿白蛋白水平升高。
UACR是一个常用的筛查指标，对于早期发现和诊断糖尿病肾脏病至关重要。
2.GFR降低：糖尿病肾脏病患者的肾小球滤过率会逐渐下降。
通常，GFR低于60ml/min/1.73m²可诊断为糖尿病肾脏病。
3.排除其他CKD病因：在诊断糖尿病肾脏病时，需要排除其他可能导致慢性肾脏病的病因，如高血压、肾小球肾炎、间质性肾炎等。
4.病理诊断：肾脏活检是糖尿病肾脏病的金标准诊断方法。
通过肾脏活检可以明确肾脏病理损伤的类型和程度，有助于指导治疗和判断预后。
综合以上几点，糖尿病肾脏病的诊断通常是基于持续的UACR增高和（或）GFR下降，同时排除其他CKD病因。
对于疑似糖尿病肾脏病的患者，建议进行进一步的检查，如24小时尿蛋白定量、血清肌酐、血清尿素氮等，以明确诊断。
糖尿病肾病病理特点
periphery of the nodule and the fibrillar nature of the nodular matrix material. Note also the restriction of glomerular capillary lumenal space (PAS).
GFR降低)
结构改变
高血压
(肾小球基底膜增多且系膜扩展)
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.
糖尿病肾脏病变诊断标准
在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑 其肾脏损伤是由糖尿病引起的 (1)大量白蛋白尿 (2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿? (3)在1O年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量 白蛋白尿
糖尿病肾脏疾病
定义
DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球 滤过率(GFR)低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg／g持续超过 3个月 糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专 指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变
2型糖尿病伴微量白蛋白尿：不典型肾脏改变—小动脉显著透明样变性，而肾小 球以及肾间质改变不明显
Slide 200 —This and the subsequent two slides illustrate the atypmicroalbuminuric NIDDM patients. Some of these
糖尿病肾病的其他病理变化
帽状滴：透明PAS阳性物质沉积于肾小球囊之内侧壁
Slide 178 —A capsular drop consisting of hyaline PAS positive material deposited on the parietal surface of Bowman’s membrane (9 o’clock).
糖尿病肾病
（3）短期内蛋白尿明显增加 或表现肾病综合征 （4）顽固性高血压 （2）肾小球滤过率短 期内快速下降
（5）尿沉渣见红细胞
（1）无糖尿病视网膜病变
出现上述之一排出
（6）其他系统的 症状和体征
鉴别诊断：
1、各类原发及继发性肾小球疾病
急慢性肾小球肾炎、IgA肾病等 2、糖尿病合并恶性小动脉硬化 由恶性高血压引起的肾损害，主要侵犯肾小球前小动脉。 3、糖尿病合并肾动脉疾病（粥样硬化引起狭窄或动脉瘤）
HBA1C：国际公认的糖尿病诊断金标准 OGTT 与 FPG 诊断糖尿病的符合率存在明显差异，变异率较 高且重复性差，可能造成漏诊。
英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和美国糖尿病控制及并发
症试验（DCCT）充分证实 HBA1C 与糖尿病慢性并发症发生和 发展风险呈显著正相关：HBA1C 每降低 1%，糖尿病周围血管病 变发生风险下降 43%（包括视网膜病变、肾脏损害等）和糖尿病 相关死亡风险也均明显降低。
胰岛素计算
③计算餐时胰岛素的量
1、计算餐时的基本起始剂量： 餐时胰岛素剂量=0.1U/kg/meal（80kg的人餐时需要8u。） 2、明确胰岛素注射时间 速效餐前15min，但餐前血糖低于4.5mmol/L，吃第一口饭
之前注射。
胰岛素计算
3、允许患者根据自己进食量来调整胰岛素
进食量 大于以往进食量且饭后有甜点 大于以往进食量没有餐后甜点 餐时剂量调整 在以往基础上+3U 在以往基础上+1~2U
原则：保证热量供应，防止营养不良。
3、营养物质含量 碳水化合物 蛋白质（Scr正常） 50%~60% 10%~15%(0.8~1.2g/kg)
（Scr异常）
小于0.8g/kg
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但是，肾脏尚无其它器质性改变
19
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糖尿糖病尿肾病病肾的病基的本病病理理变变化化
从临床呈现微量白蛋白尿开始， 肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征
的器质性变化 肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多
20
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糖糖尿尿病病肾肾病病的的基病本理病变理化变化
光学显微镜检查
——呈现两种病理类型
1. 弥漫性肾小球硬化：
增宽
肾小球系膜基质
漫增厚
21
肾小球基底膜弥
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糖尿病肾病的特征性病理改变
正常肾小球
光镜下肾小球弥漫性和结节样 硬化,结节周围环行致密物沉积, 为DN 特征性表现
22
Burton D Rose，MD 2000 编辑版ppt
1型糖尿病肾病在初诊时一般均有肾脏肥大和 肾小球滤过率的增加，
2型糖尿病肾病早期患者,在一些血压正常，仅 有微量白蛋白尿的同样存在肾脏体积增大及 GFR升高。
肾皮质增厚、苍白，质硬纫；
晚期可出现颗粒样改变，但不会出现高血压细 动脉硬化肾那样的体积缩小的颗粒性萎缩肾。
16
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17
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Type 2 diabetes accounts for most cases of diabetic nephropathy
Prevalence of nephropathy 57% after 25 years of type 2 diabetes
11
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Diabetic Nephropathy
DKD的病变
肾小球肥大、 肾小球基底膜和肾小管基底膜增厚、 肾小球系膜基质增多、 肾小球无细胞性结节状硬化、 肾小囊玻璃滴状病变、 肾小球毛细血管袢的纤维素样
或类脂样帽状病变 及肾小球毛细血管微血管瘤形成
作者：邹万忠 北京大学、病理学系、肾脏疾病研究所
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糖糖尿尿病病肾肾病病的的基病本理病变理化变化
-
10
5.2 %
6.0 %
15
8.6 %
10.0 %
20
28.0 %
28.0 %
25
46.0 %
56.0 %
7
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亚洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率
印度 日本 南亚 中国 欧洲
36.3% 26.2% 40% (男) 33% (女) 42.9 % (MAPS) 33 % (男) 19%( 女)
糖尿病肾脏疾病(DKD)的 病理分型与治疗进展
1
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糖尿病及糖尿病肾脏疾病的自然进程 糖尿病肾脏疾病的病理分型 糖尿病及糖尿病肾脏疾病的治疗与进展
2
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糖尿病防治是我们面前重大的公共卫生 问题
随着经济的发展和人均寿命的延长，我 国的糖尿病的患病率正在急剧增加。
到1996年，我国Ⅰ型糖尿病发病率达到 0.57/10万，Ⅱ型糖尿病发病率迅速上升 到3.21%。
8
编辑版pptຫໍສະໝຸດ 糖尿病及其并发症的危害近十年我国住院糖尿病患者糖尿病并发症患 病率分别为：
高血压31．9％；脑血管病变12．2％； 心血管病变15．9％；肢血管病变5．0％； 眼部疾患34．3％；肾脏病变33．6％； 神经病变60．3％， DM慢性并发症总患病率为73．2％。 心血管并发症增加2~4倍 肾脏病并发症增加17倍
(肾小球基底膜增多且系膜扩展)
Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.
14
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糖尿病及糖尿病肾脏疾病的概况 糖尿病肾脏疾病的病理分型 糖尿病及糖尿病肾脏疾病的治疗与进展
15
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糖尿病肾脏疾病的病理 -- 肾脏大体标本
4
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2010年3月11日第五个世界肾脏日 宣传口号：
“控制糖尿病，保护肾脏”。 宣传主题：
“降低糖尿病肾病，减少尿毒症，规范血 液净化治疗”
5
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糖尿病肾病是一个综合征
持续白蛋白尿(微量或大量白蛋白尿) 高血压 进行性肾功能减退(大量白蛋白尿后不可逆) 大、小血管并发症的致残率及死亡率高
目前，全国糖尿病患者总数约4000余万， 而且每年新增病人120万。
据专家预测，到2025年，我国糖尿病患 者总数可能增加到1亿人。
3
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糖尿病防治是我们面前重大的公共卫生 问题
2006年联合国大会通过决议，
称世界糖尿病日（每年11月14日）改称为 “联合国糖尿病日”。
为什么？
主要因糖尿病及其并发症的防治是我们面 临的一个重大公共卫生问题。
Mortality
1.5-2.5x greater mortality among diabetics with ESRD than nondiabetics
< 20% of diabetics with ESRD survive 5 years after initiation of dialysis
T1DM---大多死于尿毒症 T2DM---大多死于心脏病
6
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糖尿病肾病患病率和发病率
T1DM
T2DM
微量白蛋白尿患病率
10-25 %
15-25 %
蛋白尿发病率
0.5-3 %/年
1-2 %/年
蛋白尿患病率
15-20 %
10-25 %
累计蛋白尿发病率
诊断后病程（年）
3
-
3.0 %
5
3.0 %
12
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控 制率
很不理想 空腹血糖<6.1 18.4% 糖化血红蛋白HbA1c< 7% 只有
25.9%
13
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糖尿病肾病的自然进程
时间 (年)
0
5
20
30
糖尿病开始
临床前的肾病
蛋白尿开始
终末期肾病
初期肾病
明显肾病
(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)
结构改变
高血压
(Scr,升高 GFR降低)
弥漫性糖尿病肾小球硬化症 23
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弥漫性糖尿病肾小球硬化症 24
9
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糖尿病及其并发症的危害
我国糖尿病患者中，合并 高血压者多达1200万， 脑卒中500万，冠心病600万， 双目失明45万， 尿毒症50万， 其数字之巨大令人震惊。
10
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Diabetic Nephropathy
Incidence
44% of all new cases of ESRD in the U.S. due to diabetes