血栓与止血检测

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细胞抗凝作用
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体液抗凝作用


抗凝血酶作用：AT在肝素介导下， 灭活各种丝氨酸蛋白酶；肝素辅因 子Ⅱ灭活各种凝血因子。 蛋白C系统 组织因子途径抑制物（TFPI） 其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等
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纤维蛋白溶解（纤溶） 系统的作用

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出血时间测定
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血小板检测


血小板计数 血小板平均容积 血小板分布宽度
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血小板计数(plt)


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t-PA:组织型纤溶酶原激活物 u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物 PLG（纤溶酶原）→PL（纤溶酶） PAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1) α 2-AP（ α 2 –抗纤溶酶)
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血液流变学的作用：

当血液的流动性和粘滞性发生 异常。血流缓慢、停滞和阻断， 可致血液循环障碍，组织缺氧、 缺血，引起一系列病理变化或 疾病。因此；检测全血粘度、 血浆粘度、红细胞变性等有重 要意义。
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体内各系统相互影响制约

机体既要求一旦发生出血后，在最短此的时间内能 迅速止血（凝血是止血机制的重要组成部分）；又 要对凝血活动及时加以限制，勿使其无限继续下去， 造成无关部分的血管堵塞。这就要求各种凝血因子 平时没有活性，仅以酶原形式存在，一旦需要，立 即被激活，以最大速度大量产生，并要求有不止一 个酶原及辅助因子参与，以便逐级放大，促使大量 凝血酶生成。同时要求在凝血过程中的几个环节上 存在抑制因子，以便及时制止凝血。此外所形成的 纤维蛋白还要及时被体内正常存在的（通常也为酶 原）的纤溶系统所溶解，以保证血液畅通，恢复机 体的正常功能。

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内源性凝血途径



Ⅻa → Ⅺa → Ⅸa Ⅸa+ Ⅷa+ Ca2+ +PF3形成 复合物 Ⅹ因子的激活
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凝血共同途径


Ⅹa+ Ⅴa+ Ca2+ +PF3形成复合物 Ⅱ（凝血酶原） → Ⅱa（凝血酶） Ⅰ（纤维蛋白原） → Ⅰa(纤维蛋白 单体) （可溶性） ⅩⅢ使可溶性纤维蛋白不溶性纤维蛋白
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凝固法测定单个因子活性原理
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血友病患者
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生理性和病理性抗凝物测定


AT-Ⅲ测定：活性、含量 临床意义： 增高：血友病、白血病和AA等的急性出 血期及口服抗凝药物治疗。 降低：各种先天性及获得性AT-Ⅲ缺乏 症，血栓前状态、血栓性疾病、DIC和 肝脏病等。
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血管壁检测—BT



原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止 所需的时间 影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通 透性、脆性的变化 参考值：出血时间测定器法6.9±2.1分钟 临床意义：延长见于血小板明显减少，血小板功 能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰等。
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FDP和DD均正常 FDP阳性，DD阴性 FDP阴性，DD阳性 FDP和DD均阳性
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DIC诊断试验的选择和应用
DIC是由多种致病因素导致全身微血管内微血栓 的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引 起继发性纤溶亢进，造成血栓—出血综合征。 临床表现有高凝期及低凝期、出血期 临床诊断：存在易致DIC的基础疾病：如感染、 恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重 肝病等。临床上有严重和多发性出血，不能用 原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、 粘膜栓塞或脑、肾、肺脏器功能衰竭，对抗凝 2013-8-4 72 治疗有效。
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内源性凝血途径 外源性凝血途径 Ⅻ TF ↓ ↓ Ⅺ+Ca2+ Ⅶ+ TF ↓ Ⅸ+Ⅷ+Ca2+ +PF3 ↓ 共Ⅹ 同Ⅹ+Ⅴ+Ca2+ +PF3 途Ⅱ 径Ⅰ
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凝血因子缺乏：血友病患者
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抗凝血系统的作用


细胞抗凝作用：单核-吞噬细胞系 统及肝细胞的作用 体液抗凝作用：AT-Ⅲ、蛋白C及 蛋白S、TFPI等
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急性心肌梗死，心电图示T波倒置等改变
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纤维蛋白原（因子Ⅰ）测定


原理：克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等 Clouse法：受检血浆中加入一定量的凝血酶，使纤 维蛋白原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤 维蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。 参考值：2 ～4g/L 临床意义：增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、 休克等高凝状态 降低：DIC、重症肝炎等，易出血
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活化部分凝血活酶 时间(APTT）

原理：取抗凝血浆，用激活剂激活Ⅻ因子，加
入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。

参考值：32～43秒 临床意义：延长见于内源性凝血途径各因子缺 乏，此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常 用试验。缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。
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血小板减少性紫癜患者皮肤表面的淤癍
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凝血因子的作用


根据凝血瀑布学说，人体内凝 血分为： 内源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血共同途径
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外源性凝血途径
Ⅶ因子的激活（TF-Ⅶa复 合物形成） Ⅹ因子的激活、Ⅸ因子的 激活
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凝血时间（CT）



原理：试管法：静脉血放入玻璃试管 中，观察自采血开始至血液凝固所需 的时间。 参考值：4～12分钟(试管法) 15～32分钟(硅管法) 临床意义：CT时间延长见于Ⅷ、Ⅸ、 Ⅺ减少，Ⅱ减少，Ⅰ减少，应用抗凝 药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多 等，缩短见于高凝状态。
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内源性凝血途径 外源性凝血途径 Ⅻ TF ↓ ↓ Ⅺ+Ca2+ Ⅶ+ TF ↓ Ⅸ+Ⅷ+Ca2+ +PF3 ↓ PT 共Ⅹ 同Ⅹ+Ⅴ+Ca2+ +PF3 途Ⅱ 径Ⅰ
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凝血酶原时间（PT）
临床意义： 延长见于：凝血因子缺乏：Ⅰ、Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，维生素K缺乏，纤 溶亢进，口服抗凝剂，异常Ⅱ增加等。 缩短见于：高凝状态如DIC高凝期， 心肌梗死等。
计数单位容积内血小板的含量 参考值（100-300）×109/L 临床意义：1.血小板减少:生成障碍、破坏 或消耗过多、分布异常 2.血小板增多:(＞400×109/L）： 原发性增多、反应性增多。
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血小板平均容积(mpv)


表示单个血小板的平均容积。 增加见于：血 小板破坏增加而骨髓代偿 功能良好者、造血功能抑制解除后MPV 增加是造血功能恢复的首要表现。 减低见于：骨髓造血功能不良、白血病、 骨髓造血功能衰竭等。
血栓与止血检测
华中科技大学同济医学院附属协和医院检验科
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历史记载：

公元前犹太人的 法典中即有有关 血友病的记载。 近代欧洲王室之 间相互通婚，造 成各国王室中血 友病患者高发。
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血友病患者肿胀的膝关节
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止凝血在各种常见病中的重要性

目前发现：除血液系统疾病外，心血管疾 病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾病、 呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术、 体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系 密切，这些疾病有凝血因子含量及功能改 变、抗凝血物质含量及功能改变等多方面 变化。
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心肌梗死
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脑梗死：箭头所指为梗死区
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静脉血栓形成
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心肌梗死

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目前发现：体内止血、凝血和纤溶 机制相互平衡才能使人体出、凝血 保持平衡，包括以下方面：


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血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用 抗凝系统的作用 纤维蛋白溶解（纤溶）系统的 作用 血液流变学改变
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血小板的作用

血管受损时，表面的膜糖蛋白经纤维蛋白原介 导发生第一相聚集为可逆反应。来自红细胞的 ADP等激活血小板使之发生释放反应，释放出 ADP等活性物质，加速血小板聚集为第二相聚集， 为不可逆反应。血小板的膜磷脂（PF3）提供凝 血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成， 使血小板进一步发生聚集。活化的血小板释放 TXA2，5-HT等可收缩血管，血小板收缩蛋白可 使血栓更坚固。
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血小板分布宽度(PDW)


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反映血液内血小板容积大小的离散度，用 所测得单个血小板容积大小的变异系数表 示。 增加见于血小板大小悬殊不均。 减低见于血小板均一性高。
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凝血因子检测




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CT（内源性） APTT（内源性） FIB（共同） PT（外源性）
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一期止血缺陷




BT及PLT都正常 BT延长，PLT减少 BT延长，PLT增加 BT延长，PLT正常
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二期止血缺陷




PT和APTT都正常 PT正常，APTT延长 PT延长，APTT正常 PT和APTT都延长
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纤维蛋白溶解综合征

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生理性和病理性抗凝物测定
PC测定：活性及含量测定 临床意义： 降低：先天性及获得性PC缺乏症，后者见于 DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼 吸窘迫综合征等。 APCR现象：Ⅴ因子对APC的抵抗现象。

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纤溶活性检测


t-PA测定 增高：纤溶亢 进，见于DIC 等。 降低：纤溶减 弱，见于血栓 前状态，血栓 性疾病等。
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纤溶活性检测



血浆凝血酶时间（TT）测定 临床意义： 延长见于低（无）纤维蛋白原血 症和异常纤维蛋白原血症；血中 FDP增高（如DIC）；血中有肝素 或类肝素物质存在。
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纤溶活性检测


血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP） 测定 临床意义：增高见于原发性纤溶症、 DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血 病、肺梗死、溶栓治疗等。
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纤溶活性检测

血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定 临床意义：继发性纤溶症（如DIC） 为阳性或增高；而原发性纤溶症为 阴性或不升高。（鉴别要点）
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检测项目的选择和应用



一期止血缺陷的选择：BT、PLT 二期止血缺陷的选择：PT、APTT 纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD 血栓前状态 抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等
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血管的止血作用

血管受损后，首先收缩使血流减慢或 受阻，内皮细胞及血小板等释放出各 种活性物质使血管收缩及血小板活化， 组织损伤导致内、外源性凝血系统激 活以加强止血作用。
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血管的止血作用


血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高


纤溶酶原活性 增高：纤溶活 性减弱，血栓 性疾病。 降低：纤溶活 性增高，原发 及继发性纤溶 和先天性PLG 缺乏症。
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纤溶活性检测

血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3p实验） 原理：FDP结合可溶性纤维蛋白单体， 使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放 出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见 的纤维状物，为阳性。 临床意义：阳性见于DIC等。
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急性心肌梗死
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凝血项目检查测定注意事项


抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠溶液 抗凝剂与标本比例为1:9 标本勿溶血、凝血 标本采集、运送应在规定时间内完 成
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单个凝血因子测定方法


免疫学法：抗原、抗体反应 凝固法：使用乏因子血浆，观 察待测血浆所含因子活性相当 于正常人的活性的百分比
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APTT
内源性凝血途径 外源性凝血途径 Ⅻ TF ↓ ↓ Ⅺ+Ca2+ Ⅶ+ TF ↓ Ⅸ+Ⅷ+Ca2+ +PF3 ↓ 共Ⅹ 同Ⅹ+Ⅴ+Ca2+ +PF3 途Ⅱ 径Ⅰ
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凝血酶原时间（PT）





原理：将抗凝血浆加入组织因子和 Ca2+,观察其凝固时间。 参考值：11～13秒 报告方式：时间（秒） 比值（PTR）＝病人PT/混合血浆PT 国际标准化比值（INR）=PTRISI ISI=国际敏感指数