医疗保险基金管理制度
医疗机构医保基金管理制度
医疗机构医保基金管理制度第一章总则第一条为了加强医疗机构医疗保障基金（以下简称医保基金）管理，保障医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有参加医疗保险的医疗机构（以下简称医疗机构）医保基金的管理。
第三条医疗机构应当严格执行国家医疗保障政策，依法合规使用医保基金，确保医保基金的安全、合理、有效。
第四条医疗机构应当建立健全医保基金管理制度，明确责任分工，加强内部监控，提高服务质量，保障医保基金的使用效率。
第二章管理机构与职责第五条医疗机构应当设立医保管理部门，负责本机构的医保基金管理工作。
第六条医保管理部门的主要职责如下：（一）贯彻执行国家医疗保障政策，制定本机构医保基金管理规章制度；（二）负责医保基金的申报、审核、结算等工作；（三）监督医保基金的使用情况，防止违规行为，确保医保基金的安全；（四）定期对医保基金管理情况进行自查、自评，并向上级医疗保障部门报告；（五）协调处理医保基金管理中的其他事项。
第七条医疗机构应当配备专职或兼职的医保管理人员，负责具体执行医保基金管理规章制度，开展医保基金管理工作。
第三章医保基金的使用与管理第八条医疗机构应当严格执行国家医疗保障政策，合理使用医保基金，确保医保基金的安全、合理、有效。
第九条医疗机构应当建立健全医保基金申报、审核、结算等制度，规范医保基金的使用流程。
第十条医疗机构应当建立健全医保基金使用监控制度，对医保基金使用情况进行实时监控，防止违规行为。
第十一条医疗机构应当建立健全医保基金使用内部考核制度，对医保基金使用情况进行定期考核，提高医保基金使用效率。
第十二条医疗机构应当加强医保基金财务管理，确保医保基金专款专用，不得挪用、挤占医保基金。
第十三条医疗机构应当建立健全医保基金风险防控机制，及时发现、处理医保基金管理中的问题，防范医保基金风险。
第四章违规行为的处理第十四条医疗机构有下列行为之一的，由医疗保障部门责令改正，并处违规金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，暂停或取消医疗保险定点资格：（一）虚构医疗服务，骗取医保基金的；（二）违反规定，擅自提高收费标准的；（三）违反规定，擅自降低收费标准的；（四）违反规定，自立项目、自定标准的；（五）其他违反医保基金管理规定的行为。
医疗保险基金管理制度
医疗保险基金管理制度医疗保险基金管理制度第一章总则第一条为了规范医疗保险基金的管理，保证基金的安全运作和有效使用，提高医保资金的使用效益，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于所有参保单位和从业人员，包括医疗保险基金的缴纳、使用、监督等方面。
第三条医疗保险基金应按照法律法规的规定进行统一管理，保证基金的安全性、流动性和收益性。
第四条参保单位应按时足额缴纳医疗保险基金，并按规定使用和报销医疗费用。
第二章医疗保险基金的收入与支出第五条医疗保险基金的收入主要来源于以下方面：1：参保单位的缴费；2：的财政拨款；3：基金投资的收益等。
第六条参保单位应按照规定的缴费标准和缴费期限进行缴费，并将缴费款项及时足额地缴入指定的银行账户。
第七条医疗保险基金的支出主要用于以下方面：1：参保人员的医疗费用报销；2：医疗保险基金管理费用；3：基金投资等。
第八条参保人员应按照规定的程序和要求申请医疗费用报销，并及时提供相关的医疗费用明细和相关证明材料。
第三章医疗保险基金的管理机构和责任第九条医疗保险基金的管理机构由参保单位和共同组成，互相协作，共同管理基金。
第十条参保单位应设立医疗保险基金管理部门，负责基金的收支管理、资金运作、审计等工作。
第十一条参保单位和基金管理部门应建立健全的财务制度和内部控制制度，保证基金的安全管理和有效使用。
第四章医疗保险基金的监督和审计第十二条应建立健全医疗保险基金的监督机制，定期对基金的运行情况进行监督检查，并及时发现和纠正问题。
第十三条参保单位和基金管理部门应接受的监督和检查，提供相关的资料和信息，配合的工作。
第十四条医疗保险基金应定期进行审计，保证基金的财务状况真实可靠，并采取相应的纠正措施。
附件：医疗保险基金管理制度附表法律名词及注释：1：医疗保险基金：指为保障参保人员的医疗费用而设立的资金。
2：参保单位：指依法参加医疗保险的各类组织和个人。
3：缴费：指参保单位按照规定的方式和时间缴纳医疗保险基金。
医疗机构医疗保险基金使用管理制度
医疗机构医疗保险基金使用管理制度第一章总则第一条为了加强医疗机构医疗保险基金使用管理，保障医疗保险基金的安全、合规、高效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国各类医疗机构在医疗保险基金使用过程中的管理活动。
第三条医疗保险基金使用管理应当遵循以下原则：（一）合规性原则：医疗机构在使用医疗保险基金时，应当严格遵守国家法律法规，确保基金使用的合规性。
（二）安全性原则：医疗机构应当加强医疗保险基金的安全管理，防止基金被挪用、侵占等风险。
（三）效益性原则：医疗机构在使用医疗保险基金时，应当注重基金使用效益，合理配置医疗资源，提高医疗服务质量。
（四）公开透明原则：医疗机构应当建立健全医疗保险基金使用管理的公开透明机制，接受社会监督。
第二章组织机构与职责第四条医疗机构应当建立健全医疗保险基金使用管理的组织机构，明确各部门职责。
（一）医疗保险基金使用管理领导小组：负责医疗机构医疗保险基金使用管理的决策、协调和监督工作。
（二）医疗保险基金使用管理办公室：负责医疗保险基金使用的具体事务，组织实施医疗保险基金使用管理的各项制度。
（三）财务部门：负责医疗保险基金的核算、支付、监督等工作。
（四）审计部门：负责对医疗保险基金使用情况进行审计监督。
第五条医疗机构应当明确以下职责：（一）院长：是医疗保险基金使用管理的第一责任人，对基金使用管理的合规性、安全性、效益性负总责。
（二）医疗保险基金使用管理领导小组：负责制定医疗保险基金使用管理的规章制度，组织协调医疗保险基金使用管理的各项工作。
（三）医疗保险基金使用管理办公室：负责组织实施医疗保险基金使用管理的规章制度，具体负责医疗保险基金使用的申请、审核、支付等工作。
（四）财务部门：负责医疗保险基金的核算、支付、监督等工作，确保基金的安全、合规使用。
（五）审计部门：负责对医疗保险基金使用情况进行审计监督，对基金使用管理中的违规行为提出整改意见。
医保基金管理制度培训
医保基金管理制度培训一、医疗保险基金管理制度的基本内容和原则（一）基本内容：1. 缴费来源：医疗保险基金的缴费来源主要包括政府的财政拨款、企业和个人的缴费等。
2. 缴费标准：医疗保险基金的缴费标准应当根据参保人员的收入水平和实际能力确定，公平、公正地分摊社会医疗保障责任。
3. 基金管理机构：医疗保险基金的管理机构应当设立专门的基金监督管理部门，完善基金监督管理体制，保障基金的安全和稳定运行。
4. 基金使用：医疗保险基金的使用应当遵循合理、有效、节约的原则，确保基金的使用能够真正惠及参保人员，提高医疗保障水平。
（二）基本原则：1. 公平原则：医疗保险基金管理制度应当体现公平原则，保障参保人员在享受医疗保障待遇时能够平等对待，不歧视任何参保人员。
2. 透明原则：医疗保险基金的管理应当遵循透明原则，做到收支公开、流程公开、监督公开，保障参保人员对基金使用情况有清晰的了解和监督权。
3. 安全原则：医疗保险基金是国家和社会对参保人员权益的保障承诺，基金管理机构应当做好基金的安全管理工作，防范基金的风险，确保基金的安全和稳定。
二、医疗保险基金管理制度的法律依据和政策文件医疗保险基金的管理制度是在相关法律法规和政策文件的指导下建立和完善的，主要包括：1. 《中华人民共和国社会保险法》：规定了医疗保险基金的缴费、使用、管理和监督等方面的基本原则和要求，保障了参保人员的合法权益。
2. 《国务院关于印发医疗保障基金监管办法的通知》：明确了医疗保险基金的监督管理机构、基金使用的程序和要求等内容，保障了基金的安全和稳定。
3. 《医疗保障基金管理办法》：详细规定了医疗保险基金的管理制度，包括基金的收支管理、基金的使用、基金管理机构的职责等内容，为基金管理工作提供了具体指导。
4. 其他相关文件：还有《医疗保险基金支出管理办法》、《医疗保险基金监督管理办法》、《医疗保险基金投资管理办法》等，都对医疗保险基金的管理制度提供了相应的规范和要求。
医保基金的管理制度
医保基金的管理制度一、总则第一条为了加强医保基金管理，保障医保基金的安全、合规、高效运作，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国各级医保基金的管理、使用和监督。
第三条医保基金是国家社会保障体系的重要组成部分，应当遵循公平、公正、公开的原则，确保医保基金的合理使用。
二、医保基金管理第四条医保基金由政府设立，实行财政专户管理，专款专用。
第五条医保基金来源包括：（一）职工基本医疗保险费；（二）居民基本医疗保险费；（三）政府补助；（四）其他合法收入。
第六条医保基金支出包括：（一）基本医疗保险待遇支付；（二）医疗救助支付；（三）医疗保险管理费用；（四）其他法定支出。
第七条医保基金实行预算管理，预算编制应当遵循以下原则：（一）收支平衡；（二）保障基本医疗需求；（三）合理使用，提高基金使用效益。
第八条医保基金预算编制应当根据以下因素：（一）上年度医保基金收支情况；（二）本年度经济社会发展预测；（三）本年度医疗保险政策调整；（四）本年度医疗需求预测。
第九条医保基金预算审批程序：（一）各级医保经办机构编制预算草案；（二）财政部门审核预算草案；（三）政府批准预算；（四）医保经办机构执行预算。
三、医保基金使用第十条医保基金使用应当遵循以下原则：（一）保障基本医疗需求；（二）合理控制医疗费用；（三）提高基金使用效益。
第十一条医保基金使用范围：（一）基本医疗保险待遇支付；（二）医疗救助支付；（三）医疗保险管理费用。
第十二条医保基金支付基本医疗保险待遇，应当遵循以下规定：（一）按照规定的支付范围、支付标准和支付方式支付；（二）支付费用应当与医疗服务质量、医疗技术水平、医疗资源利用效率等因素挂钩；（三）对医疗机构和医务人员实行激励和约束机制。
第十三条医疗救助支付应当遵循以下原则：（一）重点救助特困供养人员、最低生活保障对象、低收入家庭等困难群体；（二）合理确定救助范围和标准；（三）简化救助程序，提高救助效率。
医疗机构医疗保险基金使用管理制度
医疗机构医疗保险基金使用管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保基金安全，提高基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有医疗保险基金使用的医疗机构。
第三条医疗保险基金使用管理应遵循合法、合规、公开、透明的原则。
第四条医疗机构应建立健全医疗保险基金使用管理制度，明确责任分工，加强内部监控，确保医疗保险基金的安全和有效使用。
第二章医疗保险基金的管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等。
第六条医疗机构应按照医疗保险政策规定，合理使用医疗保险基金，确保基金用于符合规定的医疗服务。
第七条医疗机构应建立健全医疗保险基金使用内部控制制度，加强对医疗保险基金使用的监督和管理。
第八条医疗机构应定期对医疗保险基金使用情况进行自查，发现问题及时纠正，并向医疗保险经办机构报告。
第九条医疗保险经办机构应加强对医疗机构医疗保险基金使用的监督和检查，发现问题及时处理，并依法依规追究责任。
第十条医疗机构应按照医疗保险政策规定，合理制定医疗服务价格，公开医疗服务项目和价格，接受社会监督。
第三章医疗保险基金的结算第十一条医疗机构应按照医疗保险经办机构的规定，及时、准确、完整地提供医疗保险基金结算所需资料。
第十二条医疗保险经办机构应在规定时间内完成医疗保险基金的结算工作，确保医疗机构的医疗服务费用及时支付。
第十三条医疗机构应按照医疗保险政策规定，合理收取医疗保险基金结算款项，不得违规收取患者个人费用。
第四章医疗保险基金的监管第十四条医疗机构应建立健全医疗保险基金监管制度，加强对医疗保险基金使用的监督。
第十五条医疗机构应定期对医疗保险基金使用情况进行审计，发现问题及时纠正，并向医疗保险经办机构报告。
第十六条医疗保险经办机构应加强对医疗机构医疗保险基金使用的审计和检查，发现问题及时处理，并依法依规追究责任。
第五章法律责任第十七条医疗机构违反本制度的，由医疗保险经办机构责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，暂停或取消医疗保险基金结算资格。
医保基金内部使用管理制度
医保基金内部使用管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金（以下简称医保基金）的内部使用管理，保障医保基金的安全、有效和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有参加医疗保险的单位和个人，以及提供医疗保险服务的医疗机构和定点零售药店。
第三条医保基金的使用管理应当遵循合法、安全、公开、便民的原则，坚持以人民健康为中心，确保基金合理使用，提高医疗服务质量，维护公民医疗保障合法权益。
第四条医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员和审计、财政等有关单位，应当按照各自职责，共同做好医保基金的内部使用管理工作。
第二章基金支付范围和标准第五条医保基金支付范围包括符合规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材等。
第六条医保基金支付标准按照国家和地方的有关规定执行。
国家和地方可以结合实际情况，制定相应的医保支付标准。
第七条医疗保障行政部门应当依法组织制定医保基金支付范围和标准，并加强对纳入医保基金支付医疗服务行为和医疗费用的监督。
第三章定点医药机构管理第八条定点医药机构应当提供合理、必要的医疗服务，遵守医保基金使用管理相关规定，确保医保基金的安全、有效和合法使用。
第九条定点医药机构应当建立健全内部管理制度，包括医疗服务质量管理、费用结算管理、数据报告和监管信息管理等。
第十条定点医药机构应当定期进行自查自纠，发现问题及时整改，并按照要求向医疗保障经办机构报告。
第四章参保人员管理第十一条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并按照规定享受医保待遇。
第十二条参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医保咨询服务。
第五章基金监管第十三条医疗保障行政部门应当加强对医保基金使用的监管，依法查处违法使用医保基金的行为。
第十四条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理，接受社会监督。
医疗机构基本医保基金使用管理制度
医疗机构基本医保基金使用管理制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险基金（以下简称医保基金）的管理，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有参加基本医疗保险的医疗机构（以下简称医疗机构）及其工作人员。
第三条医疗机构应当严格执行国家有关医保基金使用的法律、法规和政策，加强医保基金的管理，确保医保基金的安全、合理使用。
第四条医疗机构应当建立健全医保基金使用管理制度，明确责任分工，规范操作流程，加强内部监督。
第二章医保基金的使用第五条医疗机构应当为医保患者提供符合国家和地方基本医疗保险政策规定的医疗服务。
第六条医疗机构在为医保患者提供医疗服务时，应当严格执行国家和地方基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录和支付标准。
第七条医疗机构在为医保患者提供医疗服务时，应当合理使用医保基金，不得骗取、套取、侵占、挪用医保基金。
第八条医疗机构在为医保患者提供医疗服务时，应当严格控制医疗费用，避免不必要的检查、治疗和用药。
第九条医疗机构在为医保患者提供医疗服务时，应当尊重患者意愿，不得强制患者使用医保基金支付非基本医疗需求的服务。
第十条医疗机构在为医保患者提供医疗服务时，应当向患者提供费用明细，接受患者监督。
第三章医保基金的结算第十一条医疗机构应当向医保经办机构提供真实、完整的医保基金结算资料，包括医疗费用明细、患者身份信息等。
第十二条医保经办机构应当及时审核医疗机构提交的医保基金结算资料，按照国家和地方基本医疗保险政策规定支付医保基金。
第十三条医疗机构应当定期对医保基金结算情况进行自查，发现问题及时纠正。
第四章医保基金的监督第十四条医疗机构应当接受医保经办机构、审计机关、监察机关等部门的监督。
第十五条医保经办机构应当加强对医疗机构医保基金使用的监督，发现问题及时处理。
第十六条审计机关、监察机关应当按照职责对医疗机构医保基金使用情况进行审计、监察。
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医疗保险基金管理制度
一、责任单位
医疗保险管理办公室财务办
二、责任人
责任人：吴天成；承办人：邹志平
三、承办事项依据
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》（黑政发[1999]57号）及《鸡东县城镇职工基本医疗保险实施细则》（鸡劳字〔2010〕1号）。
四、承办事项所需的要件
1、收缴：财务部门收缴医疗保险费前，必须先由基金征缴部门核定缴费基数，参保单位持支票和缴费收据到财务部门缴费。
通过银行代扣方式缴纳医疗保险费的参保单位，由县财政局收付中心实行集中代扣，在规定划款工作日结束后，由医保中心财务部门接收扣款数据，进行到帐处理，后由基金管理科室完成这部分参保单位的缴费录入任务。
2、支付：与定点医疗机构和定点药店结算时，必须由定点医疗机构和定点零售药店提供账号、户名、开户行信息，按规定报送医药费申报单，医保中心审核部门打印结算单，经主管领导审查合格后由财务部门为定点机构拨付药费。
统筹药费结算时，必须由参保单位提供账号、户名、开户行信息，由医保中心财务室将审核合格的药费拨付到参保单位账户，由参保单位为参保患者发放医药费。
五、办理程序
（1）基金收入环节
根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设医疗、工伤、生育保险基金收入户，对缴费单位，财务部门根据基金征缴标准缴费，并将所收医疗保险费存入收入户，医保中心财务部门在与银行对帐核准后，定期将收入户存款转入财政专户。
（2）基金支付环节
根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设三险基金支出户。
财务部门对各审核完毕的定点医疗机构和定点零售药店结算汇总并填写用款申请书，向财政部门请款，待财政部门将款项从财政专户拨入县医保中心医疗保险基金支出户后，再由财务人员向定点医院、定点药店及参保单位支付款项。
(3)基金核算
①根据上述两个环节传递的原始凭证编制记帐凭证，并对记帐凭证进行复核，复核无误后装订记帐凭证。
②根据原始凭证、记帐凭证及科目汇总表登记各项保险基金明细分类，并定期进行对帐，保证帐帐相符。
③每月与开户银行对帐，确保帐帐及帐款相符。
④按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。
⑤年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预算，编制次年的基金预算；年度终了后，编制年度基金决算报表及财务报告，并逐级上报。
⑥建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。
六、监督检查
科室内部对本制度的执行情况进行经常性的自检自查；局机关党委对本制度执行情况进行监督检查，每半年不少于一次；通过公开公示的形式接受社会监督。
七、责任追究
有关责任人违反本制度规定，情节较轻的，由局机关党委责令改正，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依法给予相应处分，并调离现有工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。
上述责任人违反本制度规定，构成犯罪的，移交司法机关处理。