术后谵妄

术后谵妄的临床分型
苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持 续几分钟至几小时。
术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时。 若老年人发生术后谵妄，有可能 延续为术后认知功能障碍。
苏醒期谵妄的临床表现
患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障 碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢体 无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有 害的行为（拔除管道等）。
电解质平衡、控制感染、控制血糖等）， 目前认为，至少30%~40%的老年患者术后 谵妄病例是可预防的
术后谵妄的预防
• 评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制 定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化， 避免用阿托品、东莨菪碱、氟安定(flurazepam)
• 尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的 关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织 灌注、电解质平衡是重要的
严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内 压增高等情况，应及时作出诊断和处理 • 排除疼痛原因 • 非药物治疗：去除常见诱因(如尿潴留、导 管刺激等)
术后谵妄的治疗
• 使用非阿片类镇痛药 • 谨慎应用作用时间短的阿片类药进行镇痛 • 避免应用具有抗胆碱能的药物，如哌替啶。
哌替啶是术后发生谵妄的独立危险因素 • 褪黑激素（melatonin）可用于治疗和预防
术后谵妄
永康市第二人民医院 郦美霞 2013.01
地点：麻醉科办公室 参加人员： 记录者签名：
术后谵妄是麻醉后常见并发症。上世纪60 年代就有这方面的报道，但近几年来术后谵 妄的发生率并无下降，可能与大量应用七氟 烷有关。
术后谵妄是排除性诊断，它本身并不遗 留后遗症。但术后谵妄可造成病人损伤、心 率增快、血压升高,增加创口出血、创口裂开、 各种导管意外拔除、增加护理负担、延长 PACU或逐留时间甚至住院时间。
• 超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗 炎药、曲马多、芬太尼，视手术部位行局 部神经阻滞）
• 术前与患者充分沟通，让患者了解整个手 术及麻醉过程，这对焦虑患者尤为重要。
• 对急症手术患者，要尽量缩短恶性刺激对 机体所造成的心理和生理上的损害时间
术后谵妄的治疗
• 首先要识别发生谵妄的可能原因 • 对一些危及患者生命的情况，如低氧血症、
发生术后谵妄的预测危险因素
• 代谢异常（血钾、钠、血糖异常） • 视力、听力障碍 • 内分泌异常（甲低） • 肝、肾功能不全 • 感染、发热（上呼吸道或尿道感染） • 贫血 • ICU环境 • 乳腺手术 • 腹部手术 • 脑梗塞史 • 矫形手术 • 主动脉瘤手术 • 性别
发生术后谵妄的医源性因素
• 芬太尼镇痛并不是唯一的治疗方法。药物是医源性谵妄的 主要因素之一，应尽可能减少药物剂量甚或不用。虽然发 生谵妄的机制有应激假说，即疼痛会致神经内分泌功能改 变，皮质醇过度释放，致主管认知功能的海马皮层功能紊 乱，而麻醉过浅，也产生全身应激反应，皮层内交感胺释 放增加，造成胆碱能递质与交感胺递质失衡，也影响胆碱 能的传递功能，这种涉及术后谵妄的许多神经功能区，包 括皮层下（如海马、杏仁核）、脑干、额叶前部等，在术 中已发生生物学改变，经分子生物学研究已知阿朴脂蛋白 （APOE4)可能与术后谵妄有关。
• 手术时间（>3小时） • 麻醉及非麻醉用药 • 麻醉方法 • 术中并发症（低血压、过度通气、栓塞、
低氧血症） • 大量输血及低Hct
发生术后谵妄的医源性因素
• 低氧症（呼吸原因、麻醉药残留） • 低碳酸血症 • 疼痛、气管导管或导尿管刺激 • 感觉缺失或感觉过敏 • 电解质异常（血钾<3.0或>6.0mmol/L，血
• 阿片类药物在减轻疼痛同时也会致谵妄发生
术后谵妄的治疗
• 病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病 室安静的氛围，保证患者充分睡眠。避免 用束缚带。安眠药可用短时间作用的药物， 如咪唑安定。长时间、大剂量应用苯二氮 卓类药物，可引起逆转性兴奋，产生所谓 “安定不安定”，可用氟马物剂量（在BIS的监测下，减少麻醉药用量 使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数 量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑 为术后发生谵妄的危险因素
术后谵妄的预防
• 采用七氟烷诱导的儿童，术前静注0.2μg·Kg-1 右旋美托咪啶，维持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1， 以替代异丙酚或咪唑安定，可降低术后谵妄 发生率，这可能与右旋美托咪啶的特异性激 动α2受体、减少阿片类药用量、抗胆碱能反 应减少、并有镇静镇痛作用有关
• 神经递质假说：胆碱能通道异常可能起重 要作用。5-羟色胺、去甲肾上腺素等其它递 质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引 起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期 谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆 碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。
发生术后谵妄的危险因素
• 易感因素：如视力、听力障碍、严重疾病、 认知障碍史、脱水、脑梗塞史、术后谵妄 史等
钠<120或>150mmol/L) • 血糖<60mg/dl~>300mg/dl • 肌松药残留 • 急性尿潴留
术后谵妄的预防
• 详细询问患者服药及药物或酒精滥用史 • 有并存疾病或ASA>Ⅱ者，有较高的术后谵
妄发生率，术前应改善全身情况 • 术前精神准备（让患者了解术后需留置胃
管、吸氧管、导尿管等医疗措施） • 控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水
术后谵妄的预防
• 对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者， 药物的选择和应用都要谨慎，因为药物是引起术 后谵妄的主要因素之一
• 慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、 苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、组织胺受体2（H2） 拮抗剂、抗高血压和心血管治疗药（西地兰、利 多卡因）、抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂、 抗惊厥药、肌松药、口服硝酸甘油、阿片类药物 （如哌替啶、芬太尼）
• 诱发因素：束缚体动、营养不良、留置导 尿管、医源性不良事件（诊断或治疗性操 作所致的并发症、输血反应或严重药物反 应）
发生术后谵妄的预测危险因素
• 高龄（＞75岁）是独立的危险因素 • 精神异常（如抑郁症） • 人格异常 • 营养不良、维生素B1缺乏 • 帕金森氏病 • 服抗胆碱能药物 • 用抗生素类药物（如甲硝唑） • 脱水 • 痴呆 • 长期服苯二氮卓类药 • 酗酒或戒断 • 创伤性脑损伤（脑震动、硬膜下血肿） • 服抗惊厥药
术后谵妄的预防
• 镇痛 • 提供舒适的环境（明亮、安静的房间） • 保留原来的床位，允许家属、朋友探访 • 不能让父母不安、焦虑的情绪影响到小孩，
所以要安慰和鼓励患儿及家属。父母情绪 可影响小孩，也是发生术后谵妄的危险因 素 • 当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员 应避免呼喊、噪音等刺激
术后谵妄的预防
发生术后谵妄的可能机制
• 应激假说：手术创伤应激、术后疼痛对机 体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能 改变，皮质醇过度分泌；在应激状态下， 海马肾上腺皮质激素Ⅱ型受体被激活呈高 表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾 上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流 加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生。
发生术后谵妄的可能机制
术后谵妄。
术后谵妄的治疗
• 药物治疗：首先是镇静，控制精神状态， 对全麻苏醒期躁动可用30~50mg丙泊酚静 注，可反复多次给药，能有效地控制患者 兴奋，如果效果欠佳，可复合0.05~0.1mg 芬太尼，或用咪唑安定0.01~0.02mg·kg-1复 合芬太尼0.05~0.1mg静注
术后谵妄的治疗
术后谵妄的临床表现
活动增多型—易唤醒、多语、运动增多、或 刻板动作或反应敏捷、甚至出 现攻击行为。
活动减少型—脸面无表情、说话缓慢、运动 迟缓、反应迟钝、精神萎靡， 此型表现常被忽视。
术后谵妄的发生率
术后谵妄发生率：0%~75.5%，成人发生 率约4%，儿童发生率约6%~15%，老年人历经 一般手术的发生率为10%，经受大的整形手术 （关节置换、股骨颈骨折手术）的发生率为 24%~50%，心脏手术后为3%~47%，其所以有 如此大差距的发生率，与谵妄的界定标准、方 法、病人合并疾病情况、手术类型、诊断的医 生、研究样本的大小等因素有关。
• 如仍不能控制精神症状，可用神经安定剂，如氟哌 啶醇3~5mg静注，多能迅速控制，可反复给药。主 要问题是该药有可能引起致死性室性心律失常或Q-T 延长和尖端扭转型室速，要衡量其风险—疗效比
• 苯二氮卓类药—劳拉西潘可引起呼吸抑制和过度镇 静，同时有逆转兴奋作用，但可用于长期服镇静药 和嗜酒戒断症状诱发的谵妄，以及合并帕金森症的 患者
术后谵妄的治疗
• 右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持续静注， 可控制谵妄的症状，右旋美托咪定是特异性激 动α2肾上腺素能受体，能减少阿片类药用量， 抗胆碱能反应减轻，有潜在的神经保护作用， 通过激动突触前膜α2受体，抑制交感神经活性， 从而引起血压下降和心率减慢。静注右旋美托 咪啶的剂量及速度过快可致心动过缓、血压下 降。一般是1μg·kg-1需在30min内持续静注较 安全