6.病情和病历等资料交接制度
病历交接
一.转科病情病历资料交接制度1.1 当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
1.5 病案要求1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
医院交接管理制度
医院交接管理制度一、概述医院交接管理制度旨在规范医院各部门之间的交接工作，确保信息的流通畅通、病人照顾无缝衔接，提高医疗质量和安全性。
二、交接责任人1. 病区护士长：负责病区内交接工作的组织和协调。
2. 科室主任：负责本科室交接工作的监督和指导。
3. 医疗记录员：负责记录交接内容和相关病人信息。
三、交接内容1. 病人信息：包括病历、诊断结果、医嘱等。
2. 治疗任务：包括正在进行的治疗计划和需要特别注意的治疗进程。
3. 病人需求：包括病人的个人喜好、饮食需求以及特殊护理要求。
4. 重要事件和问题：包括病人出现的状况变化、药物反应、医疗意外事件等。
四、交接形式1. 班次交接：每天交接前后对接。
- 交接前：上班人员与下班人员一同查看病人信息、医嘱等。
- 交接后：上班人员向下班人员汇报巡视情况、病人状态等。
2. 手术交接：术前、术中和术后的病人照顾衔接。
- 术前：手术室和病房护士交接，核对手术室及手术器械准备情况。
- 术中：手术室护士与手术团队交接，汇报手术进程和病人状态。
- 术后：手术室护士向病房护士交接病人及手术后需注意事项。
3. 科室转诊交接：患者从一个科室转到另一个科室的交接。
- 交接前：转出科室医生向接诊科室医生提供转诊前病历、患者状态及治疗计划等信息。
- 交接后：接诊科室医生核对病人信息，确保治疗顺利衔接。
五、交接流程1. 准备环节：- 交接人员准备病人交接记录表。
- 核对病人信息、医嘱、治疗计划和其他相关资料。
- 确认交接内容与流程，明确工作重点。
2. 交接环节：- 交接人员按照预定的流程逐项交接，确保无遗漏。
- 交接内容应简明扼要，重点突出。
- 接班人员在交接过程中提出疑问和需要进一步了解的事项。
3. 确认环节：- 接班人员确认所接收到的信息是否准确无误。
- 如有问题或疑虑，及时向上级领导或相关部门进行沟通和反馈。
六、注意事项1. 交接人员要保持高度的责任心和专业素养，确保交接信息的准确性和流畅度。
手术患者交接制度
手术患者交接制度
（一）接病人
1.手术室工作人员根据手术通知单及手术病人交接记录单与病房护士、病人或家属三方共同核对病人身份、手术部位标识、皮肤完整性、术前准备情况、管道情况等, 核对无误后双方在交接记录单上签字确认。
2、手术病人接入手术间后由巡回护士再次核对病人信息及所带物品药品等, 协助戴好手术帽, 建立静脉通路, 并做好心理护理。
3、巡回护士妥善约束病人, 防止坠床或发生意外。
如中途更换巡台人员, 再次按照病历资料仔细核对病人相关信息, 确保交接清楚才可更换。
（二）送病人
1.手术结束后, 护士整理病人着装, 保护病人隐私, 确保切口周围无血迹、消毒液。
2、与麻醉医生确认手术病人去向。
如需到ICU, 巡回护士提前15分钟通知所到科室。
3.根据病人情况, 术后由巡回护士、麻醉医生、手术医生共同送病人到科室, 并与接收科室护士详细交接病人情况, 在手术病人交接记录单上双签字。
（三）病情交接内容:
1.病人生命体征
2.病人诊断、手术名称、麻醉种类、术中出血、输血情况、出入量
3.检查敷料包扎有无渗出
4.检查各种管路是否通畅、有无脱出、标识、引流液颜色、性状
5、静脉输液药物及滴速, 穿刺周围情况
6.全身皮肤情况
7、病人病历、影像学资料
8、专科需要特殊观察内容。
交接工作制度医院制度怎么写
医院交接工作制度一、总则为了确保医院工作的连续性和稳定性，提高医疗服务质量，保护患者安全，根据国家相关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
本制度适用于全院各科室、各部门的交接工作。
二、交接工作原则1. 严谨认真：交接工作必须严肃认真，双方工作人员应充分认识到交接工作的重要性，确保交接内容准确无误。
2. 全面细致：交接内容应包括患者病情、治疗措施、药品使用、设备运行状况等各方面，确保交接工作不遗漏重要信息。
3. 及时高效：交接工作应在规定的时间内完成，确保工作的连续性和效率。
4. 安全第一：交接过程中应确保患者安全，避免因交接不当导致的医疗事故和纠纷。
三、交接工作内容1. 患者交接：包括患者病情、治疗措施、用药情况、特殊护理需求等，确保接班人员对患者状况有全面了解。
2. 医疗文件交接：包括病历、检验报告、影像学资料等，确保接班人员能够及时查阅和处理相关医疗文件。
3. 药品和物品交接：包括药品库存、抢救物品、特殊物品等，确保接班人员了解药品和物品的储备状况。
4. 设备交接：包括设备运行状况、维修状况、特殊参数设置等，确保接班人员能够正常使用设备。
5. 工作交接：包括班次工作、特殊事件、工作计划等，确保接班人员了解班次工作情况。
四、交接工作流程1. 接班人员提前15分钟到达工作岗位，阅读交接记录和相关资料，做好交接准备。
2. 交班人员将交接内容详细记录在交接本上，包括患者病情、治疗措施、药品使用等情况。
3. 双方人员在交接本上签字确认，确保交接内容准确无误。
4. 接班人员进行床旁交接，查看患者病情、皮肤状况、管道通畅情况等，与患者及家属进行沟通，了解患者需求。
5. 接班人员对药品、物品、设备等进行检查，确认数量和性能状态。
6. 双方人员确认交接内容无误后，接班人员开始工作。
五、交接工作注意事项1. 交班人员应在交班前15分钟完成本班次工作，确保交接工作顺利进行。
2. 接班人员应提前到达工作岗位，充分了解交接内容，确保能够顺利接班。
医院交接班制度
医院交接班制度医院交接班制度是指医院内部医务人员在完成一段工作后，将工作交接给下一个班次的医务人员的一种规定和约定。
下面我将根据实际情况和需求，对医院交接班制度进行规定，以确保工作的连贯性和医疗质量的稳定。
一、交接时间和地点规定：1. 交接时间：交接班时间为上一班次结束和下一班次开始之间的30分钟内。
2. 交接地点：交接地点为各科室的办公室或专门设置的交接班室。
二、交接人员规定：1. 上一班次交接：由上一班次的主治医师和护士长负责交接工作。
主治医师要对该班次内发生的重大病情、诊疗方案、特殊情况等进行详细的描述和说明，护士长要进行药物、材料等的清点和交接。
2. 下一班次接班：由下一班次的主治医师和护士长负责接班工作。
主治医师要对重大病情、治疗计划等进行理解和记录，护士长要进行药物、材料等的接收和清点。
三、交接内容规定：1. 交接书面资料：每个班次之间应有书面交接资料，包括重点病历、重要药物使用情况、患者护理手册等重要资料。
2. 口头交接内容：主治医师要向接班医生介绍重要病情的变化、重要医嘱和特殊需求。
护士长要向接班护士介绍患者的一般情况、特殊警示事项和护理需求。
四、交接注意事项：1. 信息传递：要确保交接信息的及时传递和准确性，避免产生误解和遗漏。
2. 双向确认：交班和接班双方要进行双向确认，确保交接的准确性，避免后续问题的发生。
3. 记录备份：交接的书面资料要进行备份和归档，以备不时之需。
五、交接质量评估：1. 定期评估：每季度评估一次各班次的交接质量和工作连贯性。
2. 不良事件处理：对于因交接不当导致的不良事件，要及时进行整改并进行教育和追责。
六、交接班制度的宣传和培训：1. 制度宣传：医院要给每个医务人员充分宣传交接班制度的重要性和作用，增强大家的认识和意识。
2. 培训和考核：医院要定期组织交接班制度的培训和考核，确保每个医务人员都掌握并遵守交接班制度。
最后，医院交接班制度是医疗工作中不可或缺的一环，它的健全和完善对医务人员的工作效率和医疗质量有着重要的影响。
医院转科、转诊病情病历资料交接制度
医院转科、转诊病情病历资料交接制度一、转科病情病历资料交接制度1、当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
2、转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
3、转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，开出转科医嘱。
并按照《病历书写规范》要求写好转入记录。
4、转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带入的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
转科病历要求1.病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，2.转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
“首次病程记录”、3.病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
各科交接病人制度与流程
各科交接病人制度与流程各科交接病人制度与流程医院是一个集合了多个科室的综合性医疗机构，为了有效维护病人的治疗效果和医疗质量，各科室之间需要建立切实可行的病人交接制度，保证病人在不同科室之间的衔接顺畅，避免病人的漏诊、漏治和重复治疗等问题。
下面，本文将重点阐述各科交接病人的制度与流程。
一、基本流程1、病人入院后，接诊医生会门诊或急诊部的抢救室接手病人，进行初步的问诊、体格检查和相关的检查，最终作出初步的诊断和治疗方案。
2、当病情得到控制或手术完成后，病人需要发送到病房继续治疗。
病房负责人会派遣护士协助进行病人的转移。
3、当病房内的医生在病人治疗的过程中发现病情恶化、需要其他科室的专家支持时，会发起交接病人的流程。
4、交接病人时，交班医生要进行详细的病情交流，包括病人病史、入院初步诊断、目前治疗方案、病人反应情况、请注意事项等等。
5、工作交接完毕后，接班医生会进行全面的病情评估、重复的相关检查，并制定相应的治疗计划。
6、当病人病情稳定、达到治愈出院标准时，医生会进行确立出院计划，并与病人详细沟通，让其选择确认出院。
二、门急诊与住院部的交接流程门急诊病人是否需要住院治疗，在接诊医生采取必要的抢救措施后，医生根据病人病情和治疗需要，确定是否需要挂住院号。
对于需要住院的病人，接诊医生会开启病历，并在病历中详细记录病患的完整病史、初步体格检查结果、诊断结论、治疗方案和用药方案等内容。
门急诊挂号处的医生，需要为门急诊病人填写好病历表，病历部门工作人员需要根据门急诊病人填写的就诊卡号等信息进行录入，并将病历表送到病历室管理员处。
住院部接收到门急诊病人以后，首先由住院部的护士将病人送到评估室，后经过内科医生、外科医生、CCU医生等分别进行详细的检查和沟通，确立相应的治疗方案。
病人由急诊部进入住院部后，病人的病历资料是需要被及时转交的，以防止信息流失和沟通的不畅。
住院部护士要和急诊部的护士沟通好讲述重点，比如病情的变更，处理好每一个瞬间的细节，以确保病人的交接流程完毕无误。
护士交接班与病情记录制度
护士交接班与病情记录制度一、目的为了确保患者在医院内得到连续的护理，提高医疗质量和护理效果，规范护士交接班和病情记录流程，保障患者的安全和权益。
二、适用范围本制度适用于医院全部相关临床科室的护理人员。
三、交接班流程3.1 交接班时间每日早交接班：上午7:00—8:00 每日晚交接班：下午19:00—20:00 特殊情况下依据实际需求确定交接班时间。
3.2 交接班地方交接班地方为护士办公室或指定的会议室。
3.3 交接班人员参加交接班的人员包含交班护士、接班护士及其他相关护理人员。
3.4 交接班内容交接班内容应涵盖以下方面：—患者基本信息：包含姓名、年龄、性别、住院号等。
—重要病情变动：包含生命体征、疼痛情况、排泄情况等。
—紧要医嘱执行情况：包含输液、给药、检查等。
—特殊护理要求：包含独立活动本领、特殊饮食、隔离护理等。
—需要关注的问题：包含可能发生的并发症、不良反应等。
—工作台班交接情况：包含工作台上的物品位置、护理用品使用情况等。
—其他需要增补交接的事项。
3.5 交接班记录交接班记录应依照规定的表格进行填写，包含交班护士、接班护士、交班时间、接班时间等基本信息，并认真记录交接班内容。
交接班记录应签字确认并归档。
3.6 交接班注意事项•交接班时应保证沟通的专业性和准确性。
•需要确保患者医嘱的正确转达和执行。
•需要关注的问题应明确提示接班护士，并确保接班护士了解和能够处理。
•交接班过程中必需时可以邀请相关医生参加。
3.7 特殊情况下的交接班在特殊情况下，如患者情况急剧恶化、病情变动不行猜测等，交接班过程可加强沟通和沟通，及时报告并请相关医生参加。
四、病情记录4.1 病情记录内容病情记录应涵盖以下方面：—生命体征：包含体温、脉搏、呼吸、血压等。
—疼痛评估：包含疼痛程度、疼痛部位、疼痛缓解情况等。
—排泄情况：包含大便、小便、排气情况等。
—饮食情况：包含饮食种类、饮食摄入量、特殊饮食要求等。
—特殊护理记录：包含拔管、换药、伤口护理等特殊护理措施。
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病情病历资料交接制度
一.转科病情病历资料交接制度
1.1 当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理
病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时
所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
1.5 病案要求
1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。
1.5.3住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。
1.5.4住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
1.5.5转科后的病案排列次序
1.5.1.1 住院期间：按转入科(现科)的“转入记录”、“病程记录”，转出科(前科)的“转出记录”、“住院病历”“首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。
1.5.1.2出院时：按“住院病历”、“首次病程记录”、前科的“病程记录”、“转出记录”、“转入记录”、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规范》执行。
1.5.6转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。
病案质控由转入科统一负责。
如转科前所写病案需补充和修改，转入科应及早通知转出科，转出科须在病人出院前完成补充和修改。
1.5.7 转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时转移。
二.转院病情病历资料交接制度
2.1医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。
对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务部批准，由医务部(或总值班)与转入医院联系，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服务需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结的副本，方可转院。
2.2 病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。
转院时应派医护人员护送。
若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者转运知情同意书》上签字。
2.3转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好病人交通。
转院时由科室联系急诊科派出救护车运送病人。
2.4根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。
经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人
转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。
到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。
2.5未经科主任同意和医务部批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理。
2.6医务部负责对经常接收转院病人的医院条件进行评估，并与之达成口头或书面协议。