处方点评-问题处方分析

除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。
3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性 并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清 除病灶中细菌为目的，疗程需10 d； 4.溶媒选择不当,溶媒量过大； 5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上 儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加 倍。
4．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗 量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监 测） 5．确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时 间（餐前、餐后、吞服、含服等） 6．了解药物的常见不良反应及罕见不良反应， 应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现 不良反应后应如何处理
7．了解食物、饮料或运动对所处方药物是否 有影响 8．病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药 品是否适宜或是否需调整剂量） 9．病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如 是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10．病人对处方所开药物和其他药物的过敏史
处方3：女 40岁 病情及诊断： 乳腺癌术后化疗
• 胸腺肽α1 5mg*10 5mg qd 肌内注 • 人血白蛋白 [50ml/12.5g*4] 25g qod 静 脉注射 • 重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周皮下注射 存在5个问题
１．胸腺肽是细胞免疫调节剂，恶性肿瘤辅助治疗．该 患者用药指证不明确（效果不十分确切）。 ２．胸腺肽用药前须皮试验． ３．人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症（小于２ ５g/ml）才考虑应用。不应作为营养药使用。 ４．用前应以5%糖或0.9%氯化钠注射液稀释成10%静注， 缓慢给药，不要剧烈振摇．不要过浓，防止盐析。 ５．重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hgb（血 红蛋白）高于12g/L 时 易出现意外 。该患者用药指 证不明确。
处方9：男 年龄：17Y，感冒，发烧，喘 咳
5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd 左旋氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴 注 qd 阿奇霉素胶囊 0.25g × 6 500mg po qd 复方甲氧那明胶囊18粒 2# po tid 氯苯那敏片 4mg×3片 4mg po 每晚一次
11．病人目前伴有的其他疾病，所用药物可否加 重伴有疾病 12．病人目前正服用的其他药物（是否与处方所 开药物有相互作用） 13．病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要 调整给药剂量）
14．了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物 的正确服法（口服）或用法（外用） 15．药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别 假阳性或假阴性） 16．药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影 响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）
处方5：男 40岁 病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎
• 噻吗络尔滴眼液 [5ml/25mg] 2支 q2h 滴眼 • 利巴韦林滴眼液 [0.1% 10ml] 2支 q8h 滴眼 存在5个问题
1．噻吗洛尔点眼后20min起效 1—2小时达最大 效应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使 眼干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压 迫眼底，反而不利于降低眼压，用药一日1次即 可． 2．应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙 0.5g tid ． ３、DM应写成2TDM或2型糖尿病． ４．滴眼指明：左眼 右眼 双眼． ５．利巴韦林滴眼液应每小时1次；好转后每2小时1次。
处方2：男 ８５岁 病情及诊断： 急性胃炎、心律失常
• • • • 左氧氟沙星片 [0.1*12] 磷酸铝凝胶 [20g*4] 阿托品片 [0.3mg*20] 普罗帕酮片 [50mg*100] 存在4个问题 0.4 qd 20g tid 0.3mg tid 100mg tid
1．氧氟沙星片 服用方法为 一次0.2g 一日2 次 对于老年人一日一次0.4g， 可增强肾脏 的负担。 2．氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物 同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开 服用，至少间隔2小时。 3．老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用 阿托品解痉，加重前列腺的症状。 4．同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 恐加快心律，可以改为痛时半片到1 片。
2．若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者 现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用．应选用 COX—2（环氧化酶–2）选择性抑制剂如塞来西布等， 以免损伤胃黏膜。 ３．双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两 次，一日150mg剂量过大，毒副作用强。
４．可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副 作用。 ５．双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服。
1．选药不合理：该手术为Ⅰ类切口，注意术中无菌操 作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，可选一二代 头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR 发生机会。 2．给药时间不合理：Ⅰ、Ⅱ类切口预防用药应在术前 30分钟～1小时内给药一次，术后应用1～2天结束， 应用5天不合理
3．联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可
10%葡萄糖注射液 500mLx2天 青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮 试） 阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg×8片 ： po,625mg，bid 泛昔洛韦片 300mg×2片，po,150mg，bid
1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓 度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两 次给药间隔的40~50%，可达满意杀菌效果。青霉素 的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才 能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌 效果; 2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，
17．注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶 媒、不能混合的药物分别给药等） 18．明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程， 也可以说是最佳停药时间。
加强学习，培育学习型团队
学习孕育观念，观念领导变革
观念改变，行动改变，行动改变，命运改变
杰克.韦尔奇说：关注学习力，否则就被淘
汰
目的：巧用他人智慧 《诗经》云：“他山之石，可以攻玉”。古人 强调集思广益，勤学好问，以便借用他人智慧。
处方点评-问题处 方分析
赵志刚 首都医科大学附属北京天坛医院药剂科 1022zzg@
总则：
处方管理的一般规定 处方权的获得 处方的开具 处方的调剂 监督管理 法律责任 附则
修订背景：
2002年3月起草处方管理办法
2004年8月颁布试行 提升为卫生部规范性文件 试行两年对《处方管理办法（试行）》评价 2006年初提出修订 2007年2月12日公布，5月1日起实施
1.处方中没有退热药品; 2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;
3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，
具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲敏2mg，处方中氯 苯那敏片的成份有重复 ； 4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。 5.左旋氧氟沙星的疗程不够。
处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初 发）
• 枸橼酸铋雷尼替丁 [0.35g*6] 0.35g Bid 24 粒 • 双氯芬酸缓释片 [75mg*10] 痛时 75mg Bid 30 片 • 氨基葡萄糖胶囊 [0.24*42] 0.48g tid 42粒 存在５个问题
1．枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚 可。 消化性溃疡易复发，初始治疗必须： （1）抑酸药 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg Bid 或H2受体阻滞剂 法莫替丁 20mg Bid。 （２）二联抗幽门螺杆菌药 克拉霉素 0.5g tid + 阿莫西林0.5g qid （３）胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果 胶铋胶囊 50mg tid， 疗程6—8周。症状消失不能 算病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一 段时间，应以复查胃镜为准．
• • • •
查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。
第三十五条 药师应当对处方用药适 宜性进行审核，审核内容包括：
（一）规定必须做皮试的药品，处方医师 是否注明过敏试验及结果的判定; （二）处方用药与临床诊断的相符; （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理; （五）是否有重复给药现象；
作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻 痹，可导致严重后果。 4．用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规 应用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。 5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量 过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影 响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。
处方8 : 男 10Y 急性扁桃体炎
• 联合国科教文组织对“文盲”的 新界定是：未来的文盲不是不识 字的人，而是没有学会学习的人。 从“干电池”成为“蓄电池”。
12张问题处方处方点评
处方1：男 年龄：23 单位：汽车运 输公司 病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多
• 阿莫西林/克拉维酸钾 [0.375*6] 0.375/Bid • 复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid • 复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在6个问题
处方6：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症
• 华法林钠 [2.5mg*80] 10mg qd 80片 • 氟伐他汀 [40mg*7] 40mg qd 28片 • 普罗帕酮 [50mg*100] 100mg qd 100片 存在3个问题 INR（国际标准化比值）正常范围2—3，现监测 不稳定升高，有出血倾向：皮肤有青紫，鼻出血 一次
1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应 选择抗菌药物。 2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或 详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。 3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效
与高于4～5倍MIC的维持时间有关，应至少一 日三次给药（ q8h）。
4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖 啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯 那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服 用。 5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中 枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。 6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需 使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者 夜晚休息 。