降低血糖漏测率-品管圈PPT参考幻灯片
蓝色圆圈：代表我们全体医护人员共同努力，守卫患者健康
爱心与手：代表我们护理人员齐心协力，给予患者关心、 关怀与呵护
健康的大脑：代表着在医护患三方共同参与协作下，竭 力促进患者康复，更好的回归家庭、回归社会
02 主题选定
02 主题选定—选题过程
评价说明
备注：以评价法进行主题评价，共有8人参与选题过程。 选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
02 主题选定—选题理由
对医院而言
提高患者满意度，增加社会效应，提升医院 的整体品牌
对同仁而言
提高护士的专科技能，健康宣教能力，团队 协作能力和责任心
对患者而言
提高了患者对血糖监测重要性的认识，能够 更加积极的参与到自己血糖的监测与控制中， 确保了患者安全
03 活动计划拟定
03 活动计划拟定
04
对策名称 主要因
开展形式多样的健康教育 护士健康教育宣传形式单一
改善前：
对策实施：
1、健康教育形式仅限于责任护士口口相传的 宣传形式，病人接受程度低
1. 每月不定期进行公休会，使用图片、PPT、视频等方式给患者 及家属进行健康教育
2.为需要监测血糖的患者，床头放置温馨提示卡 3.加强护士专业知识学习培训，提高专业能力
爱脑圈主题汇报
外五科护理品管圈
毛瑾兰
01 关于爱脑圈 02 主题选定 03 活动计划拟定 04 现状把握 05 目标设定 06 解析
07 对策拟定 08 对策实施与检讨 09 效果确认 10 标准化 11 检讨与改进
01 关于爱脑圈
01 关于爱脑圈
为了更好落实优质护理服务，2018年10月5日， 神经外科品管圈小组召开第一次会议，确定了相关 成员，制定了各级人员职责。
对策处置：
改进后效果良好。
PD
A C 对策效果确认：
1、病员及家属对糖尿病有了更深入的认识 2、护士专业培训后，对病人的健康教育更有的放矢
08 对策实施与检讨（三）
对策三
对策名称 主要因
加强患者对血糖监测的依从性 病员不了解血糖监测的目的
改善前：
对策实施：
1. 患者进食不规律，偶有禁食的情况
1. 加强患者对血糖监测重要性的教育与宣传
学历 本科 本科 大专 大专 大专 大专 大专 大专
圈内工作 组织、策划、分工、培训、追踪
协调、指导、督查、评价 培训、活动措施落实、数据收集
数据收集、相片采集 活动措施落实、制作幻灯片 活动措施落实、数据分析、记录 活动措施落实、数据收集 活动措施落实、数据收集
01 关于爱脑圈
爱脑圈——以“病人为中心”，把患者真正放到我们每一位护理人员的心里，用我们的真心、爱心、耐心、责任 心感动每一位患者，共同搭建良好的护患关系，促进康复，从而实现护理质量持续改进。
2. 患者对血糖监测的重要性认识不足，认为 2. 嘱病人记住自己进食准确时间，遵医嘱配合治疗
护士相关知识培训不到位 对分管病人病情掌握不全
交接班制度落实不全
沟通技巧欠缺，不能充分取得配合
缺乏多样的血糖 监测宣传资料
缺乏血糖监测的流程
无血糖规范监测的 管理及奖惩方案
不了解血糖监测的目的
害怕疼痛
进食不规律、不固定
各种原因使得病员未在病房
家属轮换频繁，相互未交接
法
患者
为什么会造成 血糖漏测
07
序号 1 2 3 4 5 6 7 8
圈员姓名 毛瑾兰 石建秋 丁娟 周明霞 苏娟 陶莹梅 刘娟 周红
职称 护师 主管护师 主管护师 护师 护师 护师 护师 护师
圈内职务 圈长 圈秘 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
年龄 32 38 38 32 31 30 30 30
资历 8年 20年 20年 10年 10年 8年 8年 8年
02 主题选定—关于主题
活动主题：降低患者血糖漏测率
名词解释 计算公式
血糖监测：遵照医嘱，及时督促及落实患者4次/日血糖的监测，为医生提 供及时准确的数值，为患者的用药及下一步治疗方案提供科学的参考，从 而提高护理质量，减少患者不安全的隐患
患者血糖漏测率
血糖漏测次数 总调查次数
× 100%
[1]赵晓丽.品管圈在临床患者血糖监测管理中的应用及体会[J].现代养生,2017,40(12):119-120. [2]王晓燕、郭瑛.品管圈在降低神经内科患者血糖漏测率中的应用[J]. 基层医学论坛,2017,21(6):2320-2321.
现状把握
04 现状把握
对象：根据医嘱105人次需要测血糖420次 时间：2018年10月21日—11月4日 方法：数据收集
04 现状把握
改善前 柏拉图
05
目标设定
05 目标设定
目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力） 设定降低患者血糖漏测率的目标值 目标值=35.7-（35.7×80%×65%）=17.1%
2. 护士工作量大，有时忘记询问测血糖时间 3. 建立一个血糖监测记录簿，采取责任到人，落实到岗位的管理理念
3. 血糖监测记录单存在漏测现象也无人问津
对策处置： 改进后效果良好
PD
AC
对策效果确认：
1.每天漏测血糖的次数明显减少 2.责任护士对本组病人血糖监测情况更清楚
08 对策实施与检讨（二）
对策二
/通用格式
ห้องสมุดไป่ตู้
/通用格式
/通用格式
/通用格式
/通用格式
/通用格式
35.7%
/通用格式
/通用格式
/通用格式
17.1%
/通用格式
/通用格式
现况值
目标
现况值 目标值
06
解析
06 解析—鱼骨图
护士
料
主动服务意识淡薄
血糖试纸及采血针用后未及时补充
法制观念淡薄认为漏测一次没关系 工作量大，忘记询问患者进餐时间
宣教形式单一
对策拟定
07 对策拟定
08 对策实施及检讨
08 对策实施与检讨（一）
对策一
改善前：
对策名称 主要因
变被动服务为主动服务，增强护士责任心
护士未转变观念，主动服务意识淡薄
对策实施：
1. 病人及家属未呼叫测血糖，护士便没有主 1. 空腹血糖统一由夜班护士监测
动去测血糖。
2. 责任护士主动询问病人进餐时间并记录，按时监测血糖
01 关于爱脑圈
圈 名：爱脑圈 成员人数：8人 圈 长：毛瑾兰 所属单位：广汉市人民医院 圈员：石建秋、丁娟、周明霞、苏娟、陶莹梅、刘娟、周红 活动期间：2018年10月—2019年2月 主要工作：针对血糖漏测的不良现象，利用品管圈解决问题。
成立期：2016年5月8日 平均年龄：32.6岁 辅导员：张云霞 单位分机：神经外科
爱心与手：代表我们护理人员齐心协力，给予患者关心、 关怀与呵护
健康的大脑：代表着在医护患三方共同参与协作下，竭 力促进患者康复，更好的回归家庭、回归社会
02 主题选定
02 主题选定—选题过程
评价说明
备注：以评价法进行主题评价，共有8人参与选题过程。 选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。
02 主题选定—选题理由
对医院而言
提高患者满意度，增加社会效应，提升医院 的整体品牌
对同仁而言
提高护士的专科技能，健康宣教能力，团队 协作能力和责任心
对患者而言
提高了患者对血糖监测重要性的认识，能够 更加积极的参与到自己血糖的监测与控制中， 确保了患者安全
03 活动计划拟定
03 活动计划拟定
04
对策名称 主要因
开展形式多样的健康教育 护士健康教育宣传形式单一
改善前：
对策实施：
1、健康教育形式仅限于责任护士口口相传的 宣传形式，病人接受程度低
1. 每月不定期进行公休会，使用图片、PPT、视频等方式给患者 及家属进行健康教育
2.为需要监测血糖的患者，床头放置温馨提示卡 3.加强护士专业知识学习培训，提高专业能力
爱脑圈主题汇报
外五科护理品管圈
毛瑾兰
01 关于爱脑圈 02 主题选定 03 活动计划拟定 04 现状把握 05 目标设定 06 解析
07 对策拟定 08 对策实施与检讨 09 效果确认 10 标准化 11 检讨与改进
01 关于爱脑圈
01 关于爱脑圈
为了更好落实优质护理服务，2018年10月5日， 神经外科品管圈小组召开第一次会议，确定了相关 成员，制定了各级人员职责。
对策处置：
改进后效果良好。
PD
A C 对策效果确认：
1、病员及家属对糖尿病有了更深入的认识 2、护士专业培训后，对病人的健康教育更有的放矢
08 对策实施与检讨（三）
对策三
对策名称 主要因
加强患者对血糖监测的依从性 病员不了解血糖监测的目的
改善前：
对策实施：
1. 患者进食不规律，偶有禁食的情况
1. 加强患者对血糖监测重要性的教育与宣传
学历 本科 本科 大专 大专 大专 大专 大专 大专
圈内工作 组织、策划、分工、培训、追踪
协调、指导、督查、评价 培训、活动措施落实、数据收集
数据收集、相片采集 活动措施落实、制作幻灯片 活动措施落实、数据分析、记录 活动措施落实、数据收集 活动措施落实、数据收集
01 关于爱脑圈
爱脑圈——以“病人为中心”，把患者真正放到我们每一位护理人员的心里，用我们的真心、爱心、耐心、责任 心感动每一位患者，共同搭建良好的护患关系，促进康复，从而实现护理质量持续改进。
2. 患者对血糖监测的重要性认识不足，认为 2. 嘱病人记住自己进食准确时间，遵医嘱配合治疗
护士相关知识培训不到位 对分管病人病情掌握不全
交接班制度落实不全
沟通技巧欠缺，不能充分取得配合
缺乏多样的血糖 监测宣传资料
缺乏血糖监测的流程
无血糖规范监测的 管理及奖惩方案
不了解血糖监测的目的
害怕疼痛
进食不规律、不固定
各种原因使得病员未在病房
家属轮换频繁，相互未交接
法
患者
为什么会造成 血糖漏测
07
序号 1 2 3 4 5 6 7 8
圈员姓名 毛瑾兰 石建秋 丁娟 周明霞 苏娟 陶莹梅 刘娟 周红
职称 护师 主管护师 主管护师 护师 护师 护师 护师 护师
圈内职务 圈长 圈秘 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
年龄 32 38 38 32 31 30 30 30
资历 8年 20年 20年 10年 10年 8年 8年 8年
02 主题选定—关于主题
活动主题：降低患者血糖漏测率
名词解释 计算公式
血糖监测：遵照医嘱，及时督促及落实患者4次/日血糖的监测，为医生提 供及时准确的数值，为患者的用药及下一步治疗方案提供科学的参考，从 而提高护理质量，减少患者不安全的隐患
患者血糖漏测率
血糖漏测次数 总调查次数
× 100%
[1]赵晓丽.品管圈在临床患者血糖监测管理中的应用及体会[J].现代养生,2017,40(12):119-120. [2]王晓燕、郭瑛.品管圈在降低神经内科患者血糖漏测率中的应用[J]. 基层医学论坛,2017,21(6):2320-2321.
现状把握
04 现状把握
对象：根据医嘱105人次需要测血糖420次 时间：2018年10月21日—11月4日 方法：数据收集
04 现状把握
改善前 柏拉图
05
目标设定
05 目标设定
目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力） 设定降低患者血糖漏测率的目标值 目标值=35.7-（35.7×80%×65%）=17.1%
2. 护士工作量大，有时忘记询问测血糖时间 3. 建立一个血糖监测记录簿，采取责任到人，落实到岗位的管理理念
3. 血糖监测记录单存在漏测现象也无人问津
对策处置： 改进后效果良好
PD
AC
对策效果确认：
1.每天漏测血糖的次数明显减少 2.责任护士对本组病人血糖监测情况更清楚
08 对策实施与检讨（二）
对策二
/通用格式
ห้องสมุดไป่ตู้
/通用格式
/通用格式
/通用格式
/通用格式
/通用格式
35.7%
/通用格式
/通用格式
/通用格式
17.1%
/通用格式
/通用格式
现况值
目标
现况值 目标值
06
解析
06 解析—鱼骨图
护士
料
主动服务意识淡薄
血糖试纸及采血针用后未及时补充
法制观念淡薄认为漏测一次没关系 工作量大，忘记询问患者进餐时间
宣教形式单一
对策拟定
07 对策拟定
08 对策实施及检讨
08 对策实施与检讨（一）
对策一
改善前：
对策名称 主要因
变被动服务为主动服务，增强护士责任心
护士未转变观念，主动服务意识淡薄
对策实施：
1. 病人及家属未呼叫测血糖，护士便没有主 1. 空腹血糖统一由夜班护士监测
动去测血糖。
2. 责任护士主动询问病人进餐时间并记录，按时监测血糖
01 关于爱脑圈
圈 名：爱脑圈 成员人数：8人 圈 长：毛瑾兰 所属单位：广汉市人民医院 圈员：石建秋、丁娟、周明霞、苏娟、陶莹梅、刘娟、周红 活动期间：2018年10月—2019年2月 主要工作：针对血糖漏测的不良现象，利用品管圈解决问题。
成立期：2016年5月8日 平均年龄：32.6岁 辅导员：张云霞 单位分机：神经外科
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品管圈在糖尿病饮食管理中ppt课件
34 28 26
6 护士缺乏与患者家属沟通，监督并鼓 48 20 12
励患者坚持饮食治疗方案
7 护士未给予患者指导详细的饮食治疗 48 20 10
8 护士未讲解糖尿病并发症及相关治疗，22 24 10 未给予患者心理支持
圈员 得分 名 选定
能力
次
50 185 1 √ 43 175 2 √ 36 172 3 √ 36 162 4 20 108 5 26 106 6
考核未达到90分，占圈员人数 人参与并考核合格
80%
负责人：卢小菊
对策内容：
实施时间：2013年06月
1、每天利用午间10分钟进行学 实施地点：内分泌护士办公室
习糖尿病饮食知识
2、每个月进行一次糖尿病基础知
识培训
PD
对策处置：
A C 对策效果确认：
1、学习形式灵活、符合护士的工 1、每日检查学习落实情况
药的按时服用 36
圈 会 掠 影
37
38
24 102 7 24 80 8
17
七、对策拟订
18
八、对策实施与检讨
对
对策名称 改进饮食教育流程
策
主要因
饮食教育流程不合理
改善前：饮食教育流程不 对策实施︰于2013年06月制订饮食教
合理
育流 程图，护士对患者进行充分评
对策内容：
估后制作饮食处方，进行个体化健康
1、制订饮食教育流程图 教育，宣教后记录在饮食教育记录卡
12 2 58.80% 50%
患者知识 缺乏
10 2 78.40% 75%
护士健康 教育方法
单调
4 1 86.20% 87.50%
家属不配 Leabharlann 和支持3 1 92.10% 100%
降低住院患者低血糖发生率品管圈ppt课件
对策实施
对策一
对策名称 主要因
加强患者入院和住院期间的教育 护士宣教不到位
改善前：患者不完全掌握糖尿病饮食原则，护士入院、住院期间
对患者的教育和干预不够。
对策内容：
1.患者入院当天责任护士对患者进行首次评估，了解患者饮食情 况，并给与初步的饮食指导，并发放糖尿病饮食手册。
对策实施 负责人：王瑞红 实施时间：2017-9-10-9-17 实施地点：内分泌科病房
调 整 剂 量 方 案
28
延迟进餐鱼骨图分析
人员
有事外出
患者
忘记注射药物时间 治疗禁食
检查
肠镜胃镜检查
环境
知识缺乏
未告知进食时间
医护
护士宣教指导不到位
延 时 进 餐
距离进餐地点远
29
30
对策拟定
主 真因 题
对策方案
1.加强患者入院和住院期间的教育
决策 可行性
49
效果性
43
自主性
39
总分 判定
131 是
目标值=19.56%-（19.56%×78%×68%）
=9.19%
我们的目标值
9.19%
22 22
改善前柏拉图
14
12 12
10
8
6
4
2
0
0%
9 32.43%
8 56.75%
78.37% 3
86.48% 3
100%
94.59% 90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
2
20%
10%
0%
缺缺陷例数 累累计百分比%
39
35
品管圈-降低血糖漏测率39页PPT
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
品圈-降低血糖漏测率
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
血糖监测及胰岛素管理幻灯片PPT
腹 壁
›
上臂 外侧
›
大 腿
›
臀 部
短效、 超短效 胰岛素
短效、 超短效 胰岛素
中、长 效胰岛 素
精品文档
中、长 效胰岛 素
标准胰岛素注射9步骤
精品文档
注射胰岛素的本卷须知
1、建议使用酒精消毒皮肤。 2、养成规律的饮食习惯。 3、注意运动的时间。 4、注意注射部位的影响。 5、中效和预混胰岛素要充分混匀。
精品文档
影响血糖精准性的因素
5、 采血部位循环差，如休克、重度低血压、 糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、重度脱 水机水肿等情况下，不建议使用毛细血管监测血 糖。
精品文档
2 胰岛素使用规范
精品文档
胰岛素的发现
精品文档
胰岛素的开展
精品文档
血糖监测工胰具岛的素选的择分类
按来源： 动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物
精品文档
血糖监测工胰具岛的素的选分择类
按作用时间： 〔超〕短效、中效、长效、预混胰岛素
精品文档
临床常用胰岛素
精品文档
血糖监测工具的选择
精品文档
胰岛素作用时间
精品文档
根底胰岛素注射时间
根底胰岛素：长效动物胰岛素、中效人胰岛素 NPH、长效胰岛素类似物。 作用：提供持续稳定的根底胰岛素，作用时间 足够长，至少需要12-24小时， 注射时间：每天注射1至2次。
精品文档
注射胰岛素的常见问题
1、疼痛 2、皮下淤血 3、皮肤感染 4、脂肪增生 5、脂肪萎缩 6、胰岛素外溢
精品文档
胰岛素注射的不良反响及处理
1、低血糖反响 2、苏木杰现象 3、胰岛素水肿 4、屈光不正 5、胰岛素抵抗
6、外源性高胰岛素 血症 7、过敏反响 8、局部皮肤反响： 增生或者萎缩 9、皮肤感染 10、体重增加
降低糖尿病患者低血糖的发生率.ppt
饮食不规律
胰岛素注射剂量不灵活、时 间缺乏个性化
圈员能力评价表1
圈员
评分标准 解决问题的 能力 责任心 沟通协调 团队凝聚力 积极性 自信心 QC工具的 应用 合计分值
备注
丁乃琪 余爱莲 周琦 肖志平 曾舒瑶 邹莹
5
4
5
3
3
3
4
4
3
5
4
4
4
3
3
4
3
3
3
4
3
4
4
4
2
3
4
3
4
4
4
4
3
4
3
3
3
3
3
2
3
2
合计
缺陷例数（例）
15 11 6 3 1 36
累计百分比
41.67% 72.23% 88.9% 97.23% 100%
03 现状把握
（三）现状数据的分析：改善前的柏拉图
03 现状把握
（四）结论：
通过查检表做了观察，得出患者发生低血糖的原因有五个方面，根据柏拉 图二八定律得出主要的导致原因有二个：
工作人员健康宣教不到位 1饮食量不规律
加强护士的培训， 对患者进行一对 曾舒瑶 一个性化宣教
44 40 41 125 6月8日起 饭堂
对患者饮食督促不够
提高工作人员责 任心，护士长加 刘萍华 强督查
43 38 40 121 6月8日起 饭堂
专科治疗缺乏经验
2、胰岛素注射 医护沟通不及时 时间、剂量缺
140%
目标达标率 =1.4×100% =140%
（2）进步率 =（改善前-改善后）/改善前×100%
=（11-4）/11×100%
胰岛素注射剂量不灵活、时 间缺乏个性化
圈员能力评价表1
圈员
评分标准 解决问题的 能力 责任心 沟通协调 团队凝聚力 积极性 自信心 QC工具的 应用 合计分值
备注
丁乃琪 余爱莲 周琦 肖志平 曾舒瑶 邹莹
5
4
5
3
3
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4
4
3
5
4
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3
3
3
3
3
2
3
2
合计
缺陷例数（例）
15 11 6 3 1 36
累计百分比
41.67% 72.23% 88.9% 97.23% 100%
03 现状把握
（三）现状数据的分析：改善前的柏拉图
03 现状把握
（四）结论：
通过查检表做了观察，得出患者发生低血糖的原因有五个方面，根据柏拉 图二八定律得出主要的导致原因有二个：
工作人员健康宣教不到位 1饮食量不规律
加强护士的培训， 对患者进行一对 曾舒瑶 一个性化宣教
44 40 41 125 6月8日起 饭堂
对患者饮食督促不够
提高工作人员责 任心，护士长加 刘萍华 强督查
43 38 40 121 6月8日起 饭堂
专科治疗缺乏经验
2、胰岛素注射 医护沟通不及时 时间、剂量缺
140%
目标达标率 =1.4×100% =140%
（2）进步率 =（改善前-改善后）/改善前×100%
=（11-4）/11×100%
品管圈提高低血糖护士规范处理率护理课件
01
品管圈活动总结与 展望
活动总结
目标达成情况
通过本次品管圈活动，低血糖护 士规范处理率从原来的70%提升 至90%，成功完成了预定的目标 。
主要措施
制定了低血糖处理规范流程，加 强护士获
护士对低血糖处理的规范意识明显提高，患者满意度也有所 提升。
当出现低血糖症状时，应 立即补充糖分，如糖果、 饮料等。
就医处理
对于严重低血糖患者，应 及时就医，接受静脉注射 葡萄糖等紧急处理。
预防措施
加强饮食管理、规律作息 、避免长时间空腹等措施 有助于预防低血糖的发生 。
01
品管圈活动计划与 实施
目标设定
目标明确
通过品管圈活动，提高低 血糖护士规范处理率，降 低低血糖事件的发生率。
成严重影响。
护士在处理低血糖事件中扮演着 重要角色，提高护士规范处理率 对于改善患者预后具有重要意义
。
品管圈作为一种有效的质量管理 工具，在医疗领域中广泛应用， 能够提高护理质量和患者满意度
。
主题相关背景
01
低血糖的危害
低血糖可能导致患者出现头晕、心慌、出汗等症状，严重时可导致昏迷
甚至死亡。
02
护士处理低血糖的现状
品管圈提高低血糖护 士规范处理率护理课 件
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
目录CONTENTS
• 引言 • 低血糖的危害与现状 • 品管圈活动计划与实施 • 品管圈活动成果 • 品管圈活动总结与展望
01
引言
主题选定理由
低血糖是糖尿病患者常见的并发 症，对患者的健康和生活质量造
得到了显著提升。
标准化流程制定
01 流程一
内分泌科品管圈成果汇报PPT 降低患者血糖漏测率共40页
ห้องสมุดไป่ตู้谢谢！
40
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
内分泌科品管圈成果汇报PPT 降低患者血糖漏测率
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
▪
减少血糖漏测的发生率
1
2
3
4
5
6
7
8
查检周 项目
拒绝 监测
1
1周 2周 3周 4周 合计 平均每周 百分比
48
55 47 50 200 50 45.87%
累计百分比 41.97%
外出 请假
2
26
28 32 25 111 27.75 25.46%
护士宣教不 忘记吃饭时
到位
间
3
4
15
16 9 13 53 13.25 12.16%
7
8 9 9 33 8.25 7.57%
外出 检查
5
4
3 5 4 16 4 3.67%
71.33% 83.49% 91.06% 94.73%
忘记测 试时间
6
护士未及时 监测 7
未进食 8
4
2 3 2 11 2.75 2.52%
2
1 3 1 7 1.75 1.61%
0
3 2 0 5 1.25 1.14%
上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 排名
3.90
4.45
3.00 2.81 14.16 7
4.63
4.27
4.60 5.00 18.50 2
4.45
4.27
3.72 3.36 15.80 6
4.81
4.63
4.27 3.72 17.43 4
4.81
4.27
4.63 3.54 17.25 5
3.72
迫切性 半年后再说
明天再说 分秒必争
上级政策 没听说过 偶尔告知 常常提醒
圈能力 需多个单位配合 需一个单位配合
能自行解决
选题理由
问题解决型护理品管圈QCC成果汇报之降低住院患者血糖漏测率
据。
2、经济效益提高。
3、准确及时掌握患者血糖动 3、提升医院整体品牌形象。
态信息。
选题依据
1、我科因漏测血糖，导致患者家属极度不满，并投诉至医患沟通 办，医院给科室及当事人严重处罚。 2、因患者血糖监测不理想导致手术不能如期进行。
血糖监测是糖尿病治疗的五架马车之 一，规范的监测血糖，有效降低了糖尿 病并发症发生；同时预防了低血糖，特 别是无症状低血糖的发生，提高治疗护 理的安全性。
72
圈员
EEE
13
63
专科
70
100
30
6
82
圈员 曹思清
11
61
本科
70
100
30
6
81
圈员
VVV
6
平均
56
本科
70
100
30
6
79
81.6%
备注：1、工作年资基础分为50分，每年加1分，＞30年均为100分；2、学历改善能力基础 分50分（中专为50分），每增加一级加10分；3、品管圈经验值，有参加过品管圈1次者， 在能力值基础上加2分，以此类推，最高分10分。
解决的问题
环节来考虑
活动计划拟定
能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理
由于有的护士对流程的掌握不牢，导致活 动效果下降
现状把握
项目设置合理细致，调查期间得到护士、患者、家属配合患者自身变异性大，对效果进展观察影响
，合作愉快
较大
目标设定
圈员意见一致，统一共同目标
对圈能力的期待需要新检测
解析
能用各种管理手段进行分析
VVV
八楼会 议室
三、现状把握-改善前流程图
降低病人外出检查漏检率品管圈护理课件
定期收集病人意见和建议，不断改进 沟通方式和宣教内容，提高病人满意 度。
对于年龄较大、文化程度较低的病人 ，护士应耐心解释，确保其理解检查 的重要性，避免因误解或沟通不畅导 致漏检。
优化外出检查流程
对现有的外出检查流程进行梳理 和分析，找出可能导致漏检的环
节和问题。
引入信息化手段，如电子排班、 智能提醒等，提高外出检查管理
的效率和准确性。
简化外出检查流程，减少不必要 的环节和步骤，降低因繁琐流程
导致的漏检风险。
建立完善的漏检预防和应对机制
建立多层次的漏检预防措施，包 括定期巡查、交叉核对、随机抽 查等，确保外出检查工作的全面
覆盖和有效执行。
对于已经发生的漏检事件，应建 立快速响应和处置机制，及时采 取补救措施，降低对病人治疗的
数据收集
收集病人外出检查的相关数据，包 括检查项目、检查时间、检查结果 等。
原因分析
对收集到的数据进行深入分析，找出 导致漏检的主要原因。
制定改进措施
针对分析出的原因，制定相应的改 进措施，如加强沟通协作、完善流 程等。
实施改进措施
将改进措施落实到日常工作中，持 续改进并监测效果。
品管圈活动的效果评估
检查科室因素
检查科室设备故障或预约系统问题 ，可能导致检查无法按时进行。
漏检对病人和医院的影响
对病人的影响
漏检可能导致病情延误，影响治 疗效果，甚至可能引发医疗纠纷 。
对医院的影响
漏检不仅影响医院的声誉，还可 能导致医院的经济损失。
03
CATALOGUE
品管圈活动在降低漏检率中的应用
品管圈的组成与职责
经验教训与改进建议
经验教训
在过去的案例中，发现漏检的主要原因包括医护人员责任心 不强、检查流程不规范、沟通不畅等。