2017贫困地区儿童营养改善试点项目问卷1

儿童出生及喂养情况调查表

1. 儿童编码（省/县/乡/村/儿童）： / / / / c1 儿童姓名： c1a

2. 儿童性别：①男 ②女 c2 出生日期(阳历年/月/日)： / / c2a

3. 家庭联系电话： c3 调查日期： / / c3a

以下四题询问家长及看护人学历和职业，请从以下选项中选择填写。 *学历选项：①文盲 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专/职大 ⑥大学及以上

*职业选项：①家务 ②机关、企事业单位负责人 ③专业技术人员 ④办事人员和有关人员

⑤商业服务业人员 ⑥农林牧渔水利业生产人员 ⑦生产运输设备操作人员 ⑧军人 ⑨其他 4. 儿童母亲：姓名 c4a 民族 c4b 年龄 c4c 学历 c4d 职业 c4e 5. 儿童父亲：姓名 c5a 民族 c5b 年龄 c5c 学历 c5d 职业 c5e 6. 儿童目前主要由谁照看（看护人）？ c6

①母亲（跳至8） ②父亲（跳至8） ③祖父母/外祖父母 ④其他 c6x______ 7. 儿童主要看护人：学历 c7a 职业 c7c

8. 回答问题者与儿童的关系？ c8 ①母亲 ②父亲 ③祖父母/外祖父母 ④其他 c8x______

下题请调查员从儿童的出生证或者免疫预防接种证上抄写。

9. 您孩子的出生体重是多少克？ c9 出生身长是多少厘米？ . c9a 10. 您孩子是否为早产儿？ ①足月儿 ②早产儿 ⑨不清楚 c10 11. 过去两周内，您孩子有没有发烧？ ①没有 ②有 ⑨不清楚 c11 12. 过去两周内，您孩子是否患过腹泻（拉肚子）? ①否 ②是 ⑨不清楚 c12

家长喂养与营养知识调查表

此问卷由调查员询问题目，不给被调查者提供选项，根据回答找到最符合的答案填写。 1．婴儿开始添加辅食的最佳时间是 m1

①满3个月时 ②满4个月时 ③满5个月时 ④满6个月时 ⑤满7个月时 ⑥其他m1x______ 2．下列最适宜首先给婴儿添加的辅食是 m2 ①蛋黄 ②谷类泥糊状食物 ③果泥或蔬菜泥 ④动物肝脏 ⑤肉类 ⑥其他m2x______ 3．最适合给婴儿补充铁的食物是 m3 ①菠菜 ②动物血或红肉 ③鸡蛋 ④虾皮 ⑤鸡、鱼等白肉 ⑥其他m3x______ 4.贫血与哪种营养素缺乏有关？ m4 ①铁 ②钙 ③维生素D ④其他m4x______ ⑤不清楚

5. 继续母乳喂养可以至儿童 m5 ①满10月龄 ②满12月龄 ③满18月龄 ④满20月龄 ⑤满24月龄 ⑥其他m5x______

表C

表M

儿童24小时食物调查表

填表说明

1.f1询问有没有喂母乳，喂过母乳在f1后的方框内填写2，没喂过填写1，不清楚填写9。

2.f2、f3分别询问有没有冲调配方奶粉、普通奶粉及鲜奶（牛奶、羊奶等），分别喂了几次。将食用次数填写在对应的最后一列的方框内。

3.f5和f6询问有没有喝水，喝水的种类。

4.f7询问有没有吃过其他食物（辅食），添加了几次辅食，分别是什么。如吃过其他食物，在f7后的方框内填写2，继续询问吃了几次，填写在最后一列对应的方框内。继续询问每餐所吃食物分别是什么，依次记录所述食物，根据记录找到对应的选项，吃过填写2，没吃过用1补充完整。如没有添加过其他食物，在f7后的方框内填写1，直接询问f8。

5.f8询问过去24小时营养包和其他营养素补充品食用情况，调查员需解释营养素补充品包括什么，列举当地常见的婴幼儿营养素补充品。

儿童营养包领取及食用相关调查

（如从未领取过营养包，不需填写此表）

1. 从 年 月（阳历）开始领取营养包？y1

2. 到目前为止，一共领取了几盒（30袋/盒）？ y2

3. 家里还剩余几袋营养包（30袋/盒）？ y3

4. 过去一周内孩子共吃了几袋营养包（从昨天开始7天内）？ y4

5. 孩子没有坚持每天吃营养包的主要原因是什么？（单选）

①生病②不喜欢吃③忘记④其他(请写明) y5x__________________

y5 以下两题为多选，在所选的选项框内填写“2”，没选的用“1”补充。

6. 您知道营养包对孩子有哪些好处吗？（多选）①否②是

6.1宝宝发育好，身体壮 y6a 6.2宝宝少生病，免疫力增强 y6b

6.3宝宝不贫血 y6c 6.4 宝宝能吃饭 y6d

6.5宝宝更聪明 y6e 6.6其他 y6f (请写明) y6x ______

7. 您从哪里看到、听到过营养包相关信息？（多选）①否②是

7.1 乡村医生 y7a 7.3 电视 y7c 7.5 宣传手册 y7e 7.7 宣传画 y7g 7.9 标语条幅 y7i 7.2妇女专干 y7b

7.4广播 y7d

7.6宣传单 y7f

7.8黑板报 y7h

7.10其他 y7j（请写明）y7x________

8. 您的孩子食用营养包后，有不适反应吗？①没有（跳至9）②有 y8

8.1孩子最主要的不适反应是什么？

①腹泻②呕吐③皮疹④黑便⑤其他(请写明) y8ax_____________ y8a

8.2不适反应出现时，您是如何对待的？

①坚持喂食营养包②暂停几天，症状缓解后继续喂营养包

③完全停止喂营养包④其他(请写明)y8bx________________

y8b

9. 您主要用什么方式给孩子吃营养包？

①拌到温的粥、米饭、面条等食物里或用温的液体冲调成糊状

②拌到烫的食物里或用烫的液体冲调成糊状

③冲调成液体状饮用（如用奶瓶饮用）

④其他(请写明) y9x________________

y9

调查员签字：