应激性心肌病临床诊治研究进展
应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会
应激性心肌病诊治一例—从误诊到确诊的体会
阴赪茜
首都医科大学附属北京安贞医院 ［摘要］要点 应激性心肌病极易被误诊为ＡＭＩ，特别在发病的初期，充分认识ＳＣＭ在临床工作中具有重要临床意义，应引起临床医生的高度重视。
［主诉］反复胸痛２周，加重１０小时。
［现病史］ ２周来无诱因、安静状态下反复出现胸痛憋气，向左背部放射，持续数分钟至１小时。
当天再次发作，１小时后缓解，为进一步诊治以ＡＣＳ收入院
应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会
作者：阴赪茜
作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院
引用本文格式：阴赪茜应激性心肌病诊治一例-从误诊到确诊的体会[会议论文] 2013。
应激性心肌病的诊断分析
１ ０例 ， 龄 ３ ～ １岁 ， 均 ５ 年 ０７ 平 ５岁 ， 无 高 血 压 、 尿 病 及 心 均 糖
脏瓣 膜病 史 。
特征 为一 过 性 心尖 部 呈气球 样 急 性扩 张 型心 肌 病 ， 的 心室 它
扩大 及 异常 室壁 运 动具 有 可逆 性 ， 预后 良好 。本病 患 者发 病
１临 床 资 料 １Ｉ对 象 ．
【 编 号】 １ ７ － ２ ０ ２ ０ ）３ ｂ － ４ － ２ 文章 ６ ３ ７ １ （０ ９ ０ （ ）１ １ ０
１ ． ２诊 断
上述 １ ２例 患者 入 院 时依 其症 状 、 征 以及心 电图改 变 ， 体
开 始 时 ８例诊 断 为冠 心 病 ， 至 ６例 考 虑为 急 性心 肌 梗死 ， 甚 ３
例 诊 断为 扩 张 型心 肌 病 ， １例 考虑 为 急 性 心肌 炎 。 与其 他 心 脏 病 不 同的是 这 １ ２例 患者 的症 状 、 体征 、 电 图 以及 酶学 变 心 化 数 天 内很 快 恢 复 正常 ， 经 超 声 心 动 图 、 状 动 脉 造 影及 又 冠 左 心室 造 影确 诊 为应 激性 心 肌病 。
介 导 的 心 肌 顿 抑 可 能 是 其 重 要 的 病 理 生 理 基 础 ： ｔｔｎ Ｗｉｓ ｉ ｔｅ
例 ， 伴“ 且 冠状 Ｔ波 ” ４例 ， 合并 异 常 Ｑ波 １例 ， 纯 Ｔ波倒 置 单 ４例 ． 阵发性 房 颤 １ ， ～ ｃ延 长 ４例 。 述 心 电图变 化 除 Ｔ 例 ＱＴ 上 波恢 复较 慢 外 多在 １个月 内恢 复 正常 ， 与文 献报 道 的相 似ｌ ｌ ＿ 。 １１ ．． 肌酶 学 改 变 多 为轻 至 中度 升 高 ， 急性 心 肌梗 死 的 ３心 与
应激性心肌病临床研究
应激性心肌病临床研究应激性心肌病（stress-induced cardiomyopathy，缩写为SIC）是一种近年来被广泛关注的临床疾病，也称为Takotsubo心肌病（Takotsubo cardiomyopathy）。
该病的主要特征是由精神或身体应激刺激引起的急性心肌收缩功能障碍，表现为心尖部室壁运动障碍，左心室舒张功能正常或轻度受损，旋转型或双凸型室壁显著瘤样膨胀，类似于章鱼罐（Takotsubo）的形状，因此得名Takotsubo心肌病。
SIC的发病机制尚不完全清楚，目前主要有以下几个假说：1.自主神经系统失调假说：SIC病人自主神经系统的交感神经兴奋状态明显增加，同时副交感神经系统对交感神经的压抑作用降低，导致心脏肌肉张力失衡，从而引起心肌收缩功能障碍。
2.心肌细胞直接神经介导假说：SIC病人体内大量的肾上腺素和去甲肾上腺素可直接作用于心肌细胞和内皮细胞，引起心肌细胞收缩的钙离子失衡和内皮细胞NO（一氧化氮）生物合成的减少，从而导致心室壁的收缩功能障碍。
3.心肌代谢失调、缺血假说：由于应激刺激的影响，SIC病人体内的血液流动速度减慢，导致心肌代谢失调，从而引起心肌收缩功能的障碍和缺血。
SIC的临床症状表现多样，最常见的症状为类似心梗的剧烈胸痛，但不同于心梗的是，SIC的心肌梗塞面积较小，深部或传导组织损伤较少。
其次是血压过高或过低、心率异常、呼吸困难等，严重者还可能出现心肌梗死休克等危及生命的并发症。
目前，对SIC的诊断主要采用美国心脏病学会（American Heart Association，AHA）提出的诊断标准，包括以下四个条件：1.表现为急性冠状动脉综合征状；2.无冠状动脉狭窄或仅有非重要性狭窄；3.出现心室壁运动异常，可为局限性或弥漫性；4.通过心脏超声和心电图等检查排除其他心肌疾病。
SIC的治疗主要包括对基础疾病治疗、纠正代谢紊乱、控制心血管风险因素、保持水电解质平衡和控制症状等方面。
应激性心肌病研究进展
等 认 为 ，交 感神 经 的过 度激 活 在发 病 过程 中起 关 键作 用 ， 其 机 制 可能 是 儿 茶 酚 胺 对 心肌 细 胞 的 直 接损 伤导 致 心 肌 顿 抑 。高浓度 的儿 茶 酚胺 通过 钙超 载 、氧 自由基释 放等 使心 肌 细胞 受损 ， 导 致心脏 收缩功 能降 低 ， 表现 为室 壁运 动异 常
【 关键 词 】 应激 性 心肌 病
［ 中图分类号 ］ Ｒ ５ ４ ２ ． ２
１ 应 激 性 心 肌 病 发 病 机 制
［ 文献标识码 ］ Ａ
一
［ 文章 编号 ］１ ０ ０ ５ — ０ ０ １ ９（ ２ ０ １ ３ ）１ ２ — １ ２ ０ ５ — ０ ３ 交 感神 经 兴 奋 导 致 血管 收缩 在 应激 性 心 肌 病 的发 病 中起 到 定 作用 。
［ ３ ］ 郑修 霞． 护
社 ．２ ０ ０ ５： １ ７ ８ － １ ９ ２ ．
【 ４ 】 吕式媛 ． 护理 学基础 ． 北京 ： 中国和 平 出版 社 ， １ ９ ９ ６ ： ８ ８ — ９ ２ ．
应 激 性 心 肌 病研 究 进展
陈琼 烟 台市福山区人 民医院 （ 山东 烟 台 ２ ６ ５ ５ ０ ０ ）
【 摘要 】 应 激性 心肌 病 （ Ｓ ｔ ｒ ｅ ｓ ｓ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｍ ｙ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ） 指 严重精 神 或躯体 应 激 下 出现 一过 性左 室功 能 障碍 的 疾病 ，１ ９ ９ ０ 年由 日 本人 首先报 道［ １ １ ， 由于心 尖部呈 气球 样 隆起 、心底 部运 动增 强 、整体 形 态与章 鱼 篓相似 而被 命 名为 Ｔ ａ ｋ ｏ ． Ｔ ｓ ｕ ｂ ｏ（ 章 鱼瓶 ）心
应激性心肌病的诊断与治疗
应激性心肌病的诊断与治疗王洪静;袁晓利;孙洪昌;高志刚【摘要】@@ 急性扩张性心肌病临床上较为少见,但是经常会引起危及生命的心血管事件.其临床表现多样,包括心源性休克、室性心律失常、类似急性心肌梗死的胸痛,早期诊断时应该注意除外一些潜在的、可逆转的病因,包括心脏毒性物质,如大量酒精、可卡因、抗逆转录病毒制剂;营养缺乏(维生素B1、硒、肉碱);内分泌紊乱(甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进);莱姆心肌炎(Lyme carditis);超敏性反应(hypersensitivity reactions);围生期疾病;以及心动过速所致的心肌病等.近年有人发现一种可能不同于以上情况的急性扩张性心肌病,即应激性心肌病(stress cardiomyopathy)[1].【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2010(025)015【总页数】2页(P1372-1373)【关键词】心肌疾病;应激;心肌梗死;肌钙蛋白【作者】王洪静;袁晓利;孙洪昌;高志刚【作者单位】齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453;齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453;齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453;齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453【正文语种】中文【中图分类】R542.2急性扩张性心肌病临床上较为少见,但是经常会引起危及生命的心血管事件。
其临床表现多样,包括心源性休克、室性心律失常、类似急性心肌梗死的胸痛,早期诊断时应该注意除外一些潜在的、可逆转的病因,包括心脏毒性物质,如大量酒精、可卡因、抗逆转录病毒制剂;营养缺乏(维生素 B1、硒、肉碱);内分泌紊乱(甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进);莱姆心肌炎(Lyme carditis);超敏性反应(hypersensitivity reactions);围生期疾病;以及心动过速所致的心肌病等。
应激性心肌病
03 心肌酶学改变
心肌酶谱可能升高，但通常不 如急性心肌梗死显著。
0 左心室功能障碍 4左心室造影或超声心动图可显
示左心室中部和心尖部呈气球 样隆起，心室收缩功能降低。
诊断标准
典型的临床表现
包括胸痛、心电图异常和心肌酶学改变等 。
明确的应激因素
如严重的精神刺激、身体创伤或手术等。
影像学证据
左心室造影或超声心动图显示左心室气球 样变。
轻肌肉紧张。
心理干预
心理评估
对患者进行心理评估，了解其心理状 态和需求，及时发现并处理心理问题 。
心理疏导
采用心理疏导技巧，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等负面情绪，提高应对能力 。
家庭支持
鼓励家庭成员参与患者的康复过程， 提供情感支持和生活照顾。
社会资源利用
引导患者利用社会资源，如参加心脏 病患者康复俱乐部等，与病友交流经 验，互相鼓励支持。
探索新的治疗方法
在明确发病机制的基础上，积极探索新的治疗方法，如药物治疗、介 入治疗、基因治疗等，以期提高患者的治疗效果和生活质量。
谢谢您的聆听
THANKS
精神心理因素
如焦虑、抑郁等精神心理疾病，或长期处 于高压力状态。
心血管疾病史
有心血管疾病史的患者，在应激情况下更 容易发生应激性心肌病。
03
应激性心肌病的临床表现与诊断
临床表现
01 胸痛或胸闷
常伴随强烈的情绪刺激或身体 应激，症状与急性心肌梗死相 似。
02 心电图异常
可能出现ST段抬高或T波倒置等 心电图改变。
心脏神经官能症也可出现胸痛、胸闷等症状，但通常无明 确的心电图和心肌酶学改变，且症状多与情绪变化有关。
04
应激性心肌病的治疗与预防
应激性心肌病的临床特点分析
Ｅ 医药 ２１ 年 ９ 第 ３ 卷 第 １ 期 ００ 月 ２ ８
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应 激性 心 肌病 的 临床 特点 分 析
胡 亚 民 胡亚 力 姚 丽 刘雅 刚
Ｉ 摘要】 目的 分析 和总结应激性心肌病的 临床表现 和影像 学特 征 ， 旨在提 高对该病 的认 识。方法
１４ 心 电图 改 目前认 为 ， 导致左 心室心尖 部 收缩 障碍 主要 有 以下 几个机 制 ：交感 神经 系统和 儿茶酚胺 介 导的心肌顿抑 ； 状动 脉结构 的异 常； 冠 儿茶酚胺 引起 冠状 动
急性心肌梗死 ６例 ， 急性心肌炎 ２例 ， 糖尿病
窦 性 心 动过 缓 ２例 ； 性 心 动 过 速 ４例 ；Ｔ 窦 Ｓ
脉多支 血 管 的 痉 挛 ； 激 素 水 平 的减 低 ； 肪 酸 代 谢 的 障 雌 脂
碍 等 一 。
酮症酸 中毒伴急性心肌梗死 １ ， 例 非心源性肺水肿 Ｉ 。 例 段抬高 ７例 ， 中 ２例表现 为 Ｉ、Ｖ 、Ｉ Ⅲ、Ｖ 、 其 ａ Ｌ Ｉ、 ａ Ｆ Ｖ１～Ｖ ６的 ｓ Ｔ段抬高 ， ４例表现为 Ｖ ～３的抬高 ， １ １例为 Ｖ ６的抬高 ； ４— Ｖｌ
１６ 超 声 心 动 图 ．
ＭＢ ３ —５ ／ ０ ０ Ｕ Ｌ。
平均左心室射血分 数为 １ ％ ～３ ％ ， 均 ２ ％。所 有患者 心 ５ ９ 平 ８ 尖部运动消失或呈现反 向运动 ， 基底部 收缩功能保存 良好。在 住院的第 ７一ｌ 复查 超声 心动 图 ， ０天 左心 室射 血分 数逐 渐恢 复， 室壁运动恢 复。 １７ 冠状动脉造影 ．
增强， 整体形态与章鱼 相似 而得名… 。常见 于绝经期 女性 ， 发
应激性心肌病的临床和影像特征
表现为 突发胸 闷 、 胸痛等症状 ； 电图部分表现为胸 导联 ｓ 心 Ｔ段抬 高 、 Ｔ波倒置 ， 较少 出现病理性 Ｑ波 ； 心肌酶正常或轻度升高 ； 选择性冠状动脉造影 未发 现对应的冠状动脉病变 ； 左心 室造影 和超声 心动 图示左 室射血分 数降低 ， 可有 室壁瘤 形成 ； 核素 心 肌显像 检查示相应 区域灌 注和代谢 不匹配 ， 示心肌存活 ； 提 心电图改变及左室 功能多较快 恢复 。结 论 诊 为急性心肌梗死 ， 核素心肌显像能够提示病 变区存活心肌 ， 有助于两者的鉴别 。 应激性 心肌病易被误
应 激性 心 肌 病 的 临床 和 影 像 特征
雷 娜， 程何 祥 ， 子长 ， 牛 高 群 ， 季鲜 叶
［ 要］ 目的 分析 和总结 应激性心肌 病 的临床 和影 像学 特征 。方法 对确 诊 的 １ 摘 ０例 应激性 心 肌病患者 ， 析其病 分 史、 症状 、 电图、 心 超声心动 图、 冠状动脉和左心室造影 及核 素心肌 显像结 果。结 果 患 者多有 受过心理 打击 等应激 因素 ； 可
・７ ２５・ 起 重视 ， 来黎 巴嫩参加 维 和后 ， 视力 逐渐 下 降 至看 不
见已经 １ 月余 。一级医院一直按结膜炎点抗生素眼 液 治疗无 效 ， 才送 到二 级 医院检 查 。经 检查 诊 断 为 ： 右 眼钝挫 伤 ； 眼外伤 性玻 璃体 视 网膜 病 变 ； 伤性 右 外 视 网膜脱 离 ； 伤性 黄斑 裂孔 ； 伤性 视 神 经萎 缩 ； 外 外 视 力 ：．２ ００ 。后 送 三 级 医 院进 一 步 检 查 后 遣 返 回国 手 术 治 疗 ， 力 也 未 恢 复 。２例 角 膜 金 属 异 物 在某 视 级医院诊断为结膜炎治疗很长一段时问无效 ， 送 到 二级 医 院诊 断 为角 膜 金 属 异 物 ， 出异 物 后很 为从根本上减少 眼外伤对维和部队的危害， 各联 黎 部 队一级 医院应 重 视 医护 人 员 眼外 伤 知识 教 育 ， 提 高 对眼 外伤 的 重视 。一 旦 发 生 眼 外伤 ， 该 及 时送 应 到 二级 医 院接受 眼科 专 科 的检 查 和 治 疗 ， 误 治疗 延 将 使 眼外伤 危 害加深 。
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应激性心肌病临床诊治研究进展
发表时间：2018-08-20T15:17:39.827Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年6月17期作者：孙晓冀
[导读] 应激性心肌病（tako-tsubo cardiomyopathy，TTC）主要是由于心理刺激或者生理刺激所诱发的急性可逆性左心室功能不全的一组综合征
孙晓冀
天津市宁河区医院心血管内科 301500
摘要：应激性心肌病（tako-tsubo cardiomyopathy，TTC）主要是由于心理刺激或者生理刺激所诱发的急性可逆性左心室功能不全的一组综合征。
目前临床上对其发病原因尚不明确，主流观点认为由多因素共同导致，其发病机理可能有交感神经功能亢进、儿茶酚胺过负荷介导心肌顿抑、冠状动脉多支血管的痉挛、雌激素减低、冠状动脉结构及功能障碍等。
该病主要发病人群为绝经期的女性，临床表现为胸痛、呼吸困难、晕厥等症状，但是采取有效的治疗措施后，多数患者可以完全恢复。
本文将近些年应激性心肌病的临床诊治研究进展进行综述，旨在为后续临床工作的开展提供理论支持。
关键词：应激性心肌病；临床诊断；治疗；研究进展
应激性心肌病（tako-tsubo cardiomyopathy，TTC）最早是由日本学者在1991年首先提出，该病主要发病人群为绝经期女性，她们在收到心理或者生理的刺激后表现出胸痛、呼吸困难、晕厥等症状，甚至有些患者会出现心源性休克、致死性心律失常等，但是因该病发生心源性猝死的案例较少[1-3]。
该病在心电图上的主要特征表现为T段抬高、T波倒置等，同时伴有心肌损伤标识物出现与左心室受累程度不相符地升高，左心室造影呈现一种特征性心肌运动，冠脉造影无明显冠状动脉病变[4]。
但是该病如果及时采取有效的治疗措施，多少患者可以完全恢复。
1 核心机理及临床表现特征
1.1 核心机理
该病之所以被称为应激性心肌病主要是由于患者在发病前往往伴有心理和生理的应激诱因，如亲人离世、激烈争吵、严重疾病、重大手术等，且患者血浆中儿茶酚胺的水平显著偏高。
关于该病的发病机理目前临床上尚不明确，主流观点认为由多因素共同导致，其发病机理可能有交感神经功能亢进、儿茶酚胺过负荷介导心肌顿抑、冠状动脉多支血管的痉挛、雌激素减低、冠状动脉结构及功能障碍等[5]。
其中交感神经功能亢进和儿茶酚胺过负荷介导心肌顿抑目前被认为是发病的首要环节。
该病主要的发病人群为绝经期女性，近年来也常见于青年男性。
该病患者临床主要症状为剧烈胸痛、呼吸困难和晕厥，有时也会出现背部疼痛、心悸、恶心、呕吐等情况。
该病在心电图上主要表现为T段抬高、T波倒置等；在心脏彩超上表现为左室心尖部呈球囊样扩张，室壁运动明显异常，心基底部运动代偿性增强等；心肌损伤标识物可正常或轻度升高，其中钙蛋白升高最为常见；血浆BNP水平显著抬高，约为急性冠状动脉综合征患者的3-4倍；儿茶酚胺的水平大多明显增高，约为急性心肌梗死KillpⅢ级患者的2-3倍。
2 诊断
随着该病患者的逐渐增多，在临床上已经引起医师学者的关注，但是目前尚未形成统一、明确、普适的诊断标准，因此在该病的诊断过程中主要采用排除法[6]。
其中Mayo标准应用较多，其主要内容为：“（1）左室心尖和中部区域室壁运动出现短暂的、超出单支血管范围的、可逆的收缩功能障碍；（2）冠状动脉造影无有意义的狭窄（狭窄<50％），或无急性斑块破裂的证据；（3）新近心电图异常、肌钙蛋白升高；（4）排除近期颅脑外伤、颅内出血性疾病、阻塞性冠状动脉疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。
”同时其他一些学者也提出了相应的诊断标准，如Shao等（2012年）提出了Gothenburg诊断标准；ABE（2003年）将应激性心肌病分为原发性和继发性两类，基于这两类分别提出了相应的诊断标准。
3 治疗
同诊断标准一样，目前临床上尚无统一、明确、标注的治疗方案。
治疗的主要思想包括三个方面：一是去除诱因，消除应激因素；二是对原发病进行积极治疗；三是对症支持治疗。
因为该病的临床症状表现特征跟心肌梗死非常相似，因此在没有确诊之前可以采用心肌梗死疾病的治疗方式进行治疗。
如对患者进行吸氧、镇痛、抗心肌缺血等对症处理，口服阿司匹林和β-受体阻滞剂等药物，同时对静脉应用肝素等。
在该病确诊之后，应结合患者的其他症状确定治疗方案。
如有冠状动脉疾病继续服用阿司匹林，如不能排除冠状动脉造影允许采用溶栓治疗，如有冠状动脉痉挛可使用钙通道阻滞剂。
关于β-受体阻滞剂专家建议长期服用，包括出院之后。
因为β-受体阻滞剂针对儿茶酚胺过量刻意有效改善患者的心功能，也可以防止急性并发症的发生，如心源性休克、室性心律失常或者心室破裂等[7]。
应激性心肌病患者在心室肌局部室壁活动异常时期，可使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类药物，能够有效缓解患者症状。
关于并发症的治疗，如充血性心衰患者可以采用标准的抗心衰疗法配合正性肌力药物，心尖部血栓患者主要采用预防性抗凝治疗直至局部室壁运动异常缓解等。
4 结语
随着心肌病患者的不断增多，人们对于心肌病的认识也在不断提高，遗憾的是目前为止临床上依然没有对该病的病理机制研究清楚，对该病的诊断和治疗产生了不利的影响。
目前临床上依然没有统一、明确、规范的诊断和治疗标准，但是很多医生学者开展大量的研究性工作，并将研究成果不断应用于临床实践，取得了较好的效果。
参考文献：
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