病例

休克

一、

患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便2次。

入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml.

实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO2 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L, 红细胞压积25%。

二、

主诉：

某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。

入院检查：

患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。

治疗情况：

手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。

术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。

次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。

1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？

2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？

3、上述治疗过程还有改进的方面吗？

酸碱平衡紊乱

一、

患者，女性，46岁，患糖尿病10余年，因昏迷状态入院。

体格检查:血压90/40mmHg,脉搏101次/分,呼吸深大,28次/分。

实验室检查:生化检验:血糖10.1mmol/L,β-羟丁酸 1.0mmol/L, K+5.6mmol/L,Na+160mmol/L,Cl-104mmol/L;pH7.13, PaCO230mmHg, AB9.9mmol/L,SB10.9mmol/L,BE-18.0mmol/L; 尿:酮体(+++),糖(+++)，酸性。

辅助检查:心电图出现传导阻滞。

经低渗盐水灌胃,静脉滴注等渗盐水、胰岛素等抢救，6小时后，患者呼吸平稳，神智清醒，重复上述检验项目，除血K+为3.3mmol/L偏低外，其他项目均接近正常。

请思考：1.该患者发生了何种酸碱紊乱？原因和机制是什么？

2.哪些指标说明发生了酸碱紊乱？

3.如何解释该患者血K+的变化？

二、

患者，女性，62岁，肺心病20余年，曾反复住院。

经治疗病情稳定后,查血气:pH7.38,PaCO258mmHg,PaO260mmHg，AB33mmol/L,BE8.5mmol/L。

1.该患者是否发生了酸碱平衡紊乱？原因是什么？

2.各血气指标的变化说明了什么？

三、

患者，男性，60岁，因进食即呕吐10天而入院。近20天尿少色深,明显消瘦,卧床不起。精神恍惚，嗜睡，皮肤干燥松弛，眼窝深陷,呈重度脱水征。呼吸17次/分,血压120/70mmHg,诊断为幽门梗阻。血液生化检验：K+3.4mmol/L，Na+158mmol/L，Cl-90mmol/L；血气：pH7.50，PaO262mmHg，PaCO249mmHg，BE8.0mmol/L，45mmol/L。

1.该患者属于何种类型的酸碱平衡紊乱？原因和机制如何？

2.该患者血气变化如何分析？

2.该患者有无水电解质紊乱？原因和机制如何？

四、

患者,男性,12岁,因发热、咳嗽、呼吸急促留发热门诊观察。

体格检查：呼吸28次/分，血压110/75mmHg，肺部闻及湿性啰音。

实验室检查：血气分析：pH7.51，PaO268mmHg，PaCO230mmHg，BE-1.2mmol/L，23.3mmol/L，血K+4.5mmol/L，血Na+134mmol /L，血Cl-106mmol/L。

1.该患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？原因和机制是什么？

2. 2.如何分析各血气指标的变化？

应激

病史：

患者，男，63岁，因饱餐后右上腹不适、恶心、呕吐反复发作1年多，以慢性胆囊炎、胆石症诊断住院治疗。既往无溃疡病史。

入院检查：

一般情况尚好，血压140/80mmHg，心律68次/分，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及。血常规Hb为13.4g/dl。B型超声波检查示胆囊壁毛糙、增厚，囊腔内可见结石阴影，胆总管增粗。

治疗情况：

入院第3天作胆囊切除、胆总管探查T形管引流，术中检查胃无病变，手术顺利。

术后第7天上午9时突觉心慌、眼花，检查发现四肢厥冷，血压70/50mmHg,心率120次/min，律齐，T形引流管无血，初疑为冠心病。患者旋而出现柏油样便，血红蛋白下降至8.7g/dl。经输血1800ml，胃内碱性药物间断灌注，术后第10天出血停止。最后痊愈出院。

1、本例病人术后出现柏油样便，其原因是什么？可能的发病机制如何？

2、此时病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快说明病人体内发生了什么病理过程，发病机制如何？

3、治疗中为何要应用碱性药物