外科护理记录单
脑外科一般护理记录单.
措施
1及时解决2报告医生
疼痛
内容
1轻微2剧痛
措施
1心理疏导2舒适体位3点击麻醉泵4遵医嘱用药
发热
内容
T（℃）
措施
1嘱多饮水2卧床休息3一般物理降理2会阴护理3皮肤护理4功能锻炼
24小时出入量
入量(ml)
出量(ml)
监护仪监测
心/脉率(次/分)
内容
1正常2散大3缩小
措施
1密切观察2报告医生
皮肤
内容
1正常2压疮
措施
1定时翻身2理疗按摩3及时通知医生
饮食
内容
1禁食2全流3半流4软食5普食6糖尿病饮食7高血压病饮食8鼻饲
措施
1饮食指导2报告医生
排便
内容
1正常2便秘3失禁
措施
1排便指导2按摩3报告医生4灌肠
引流
管
内容
引流液：量（ml）
颜色：1血性2淡红色3淡黄色
呼吸(次/分)
血压(mmHg)
血氧饱和度(SPO2)
其它
护士
签名
四平市中心医院二院（四平市中医医院）
脑外科一般护理记录单
姓名床号住院号西医诊断中医诊断辩证分型
日期时间
项目
健康
教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3中药熏洗指导
1术前指导2术后指导3出院指导
病
情
观
察
及
护
理
意识
内容
1清醒2朦胧3嗜睡
4浅昏迷5中度昏迷6深昏迷
措施
1密切观察2报告医生
瞳孔
普外科住院病例及护理计划单
普外科住院病例及护理计划单英文回答：Surgical Inpatient Case and Care Plan.Admission Information.Patient Name: [Patient Name]Medical Record Number: [Medical Record Number] Date of Admission: [Date of Admission]Admitting Diagnosis: [Admitting Diagnosis]Surgical Procedure: [Surgical Procedure]Surgeon: [Surgeon Name]Nursing Assessment.Vital Signs: [Vital Signs]Pain Assessment: [Pain Assessment]Wound Assessment: [Wound Assessment]Neurological Assessment: [Neurological Assessment]Cardiovascular Assessment: [Cardiovascular Assessment]Respiratory Assessment: [Respiratory Assessment]Gastrointestinal Assessment: [Gastrointestinal Assessment]Genitourinary Assessment: [Genitourinary Assessment]Nutritional Assessment: [Nutritional Assessment]Psychosocial Assessment: [Psychosocial Assessment]Nursing Diagnosis.[Nursing Diagnosis 1][Nursing Diagnosis 2][Nursing Diagnosis 3]Nursing Care Plan.Goal 1: [Goal 1]Intervention 1: [Intervention 1] Intervention 2: [Intervention 2] Goal 2: [Goal 2]Intervention 1: [Intervention 1] Intervention 2: [Intervention 2]Goal 3: [Goal 3]Intervention 1: [Intervention 1]Intervention 2: [Intervention 2]Evaluation.The patient's progress will be evaluated on an ongoing basis. The nursing care plan will be updated as needed.中文回答：普外科住院病例。
护理记录单 外科
饮 食：1普实2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病7鼻饲8低盐低脂9幼儿10高蛋白11低蛋白12无盐
基础护理：1晨间2晚间3口腔护理4会阴冲洗5床上洗头6翻身及有效咳嗽7叩背8协助床上移动9漱口10压疮预防与护理
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5术前6术后7造口8康复9心里护理10健康教育11出院
皮肤护理：1翻身按摩2减压贴3气垫床4溃疡贴5伤口处理6造口护理7气圈
特殊处置：1 雾化吸入2中药熏洗 3 烤灯（可见光治疗）4短波治疗 5牵引 （皮牵引，骨牵引）6吸痰 7 气管镜吸痰8气管滴药导管护理：1尿管2胃管3静脉导管4胸腔闭式5腹腔6盆腔7小肠造瘘管8脑室9气管切开10止痛泵11T管12膀胱造痿管13留置针14腋窉引流15颈部引流16膀胱冲洗 （以ⅴ/∨表示通畅/护理，以S表示拔管。
）
引流液颜色：R-红色Y-黄色G-绿色B-褐色W-无色透明DY-深黄色
刀口敷料：1清洁2渗出
护理记录单（手术科室）。
护理记录单书写模板2016年
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
普外科护理记录单
普外科护理记录单
科别 姓名 年龄 岁 性别 床号 住院病历号 入院日期 麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间 日 期 生命体征 脉 体搏 温次 ℃/ 分 呼 吸 血 次 压 / mmHg 分 SpO2 % 意 识 氧疗（L/分） 体 去 枕 平 卧 位 位 皮肤护理 伤口 敷料 年 月 日 诊断 手术名称 镇痛泵 安全护理 效果 较 床 约腕 好 差 束 好 档 带带 签 名
管路护理 留 T 负 置 压 尿 管 球 管
时 间
心 电 鼻 监麻清嗜意谵昏浅深 面 呼半 识 导 测醉 昏昏无 吸卧 未 模 管 醒睡 妄睡迷迷 罩 机位 醒 糊 (塞)
口 腔 渗 护胃静 侧平 俯 正 压 水 破 清 营 血 理肠脉 卧卧 卧 养 渗 减置 位位 位 常 红 泡 损 洁 管 液 压管
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
最新外科护理查房记录(十三篇)
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。