脑外科一般护理记录单.
专科护理记录单范文
专科护理记录单范文记录日期：______年______月______日记录时间：______：______病人姓名：__________________年龄：______性别：______住院号：_________主要诊断：____________________________________________________________护理记录：1.生命体征记录：时间体温脉搏呼吸血压体重身高_____________________________________________2.病情观察：时间意识状态瞳孔精神状态皮肤情况咳嗽呼吸音腹胀淤血_____________________________________________3.用药情况：时间药品名称剂量频次途径不良反应疗效_____________________________________________4.输液情况：时间输液种类输液量剩余量输液速度输液途径不良反应_____________________________________________5.饮食情况：时间进食量摄入热量饮水量饮食习惯进食困难消化情况_____________________________________________6.活动与卧床情况：时间活动内容活动时长压疮风险评估卧床时长_____________________________________________7.担架/轮椅使用情况：时间使用原因使用时长_____________________________________________8.排泄情况：时间排尿量排便次数排便性状尿潴留情况大便失禁尿失禁_____________________________________________9.护理操作：时间操作内容护理效果插管情况引流情况_____________________________________________10.特殊检查与治疗：时间项目名称检查结果处理情况_____________________________________________备注：________________________________________________________________。
脑外科疾病护理常规
脑外科专科疾病护理常规目录高血压性脑出血护理常规 (3)脑疝的护理 (4)癫痫的护理 (6)颅底骨折 (8)脑干损伤的护理 (9)脑膜瘤的护理 (11)脑血管畸形 (12)外伤性颅内血肿 (14)颅内压增高 (15)脑挫裂损伤 (16)脑干损伤的护理 (17)垂体瘤围手术期护理常规 (18)颅内动脉瘤护理常规 (19)脊髓肿瘤围手术期护理常规 (20)昏迷病人的护理常规 (21)颅内伤口引流管的护理 (22)高血压性脑出血护理常规一、术前护理（一）术前准备1、神志清醒做好心理护理，神志不清者人做好安全护理。
2、术前用药，择期手术病人，为使病人得到充分休息，遵医嘱可于手术前晚上服用镇静药物。
需行抗生素治疗者，遵医嘱可在术前1～3天内投用抗生素。
3、急重症病人，严密观察病情，并认真做好记录。
4、术区皮肤准备择期手术的头皮准备最好在术前3～4天进行，每日清洗一次，在手术前4小时备皮。
急症病人于术前30分钟剃发，清洗术区皮肤。
颅脑手术时，备皮范围是前部到眉毛，两侧至外耳孔前和乳突部后方达第7颈椎棘突平面。
前额部手术应剃眉，后颅凹手术，备皮范围包括后部及肩部。
5、成人手术前6～8小时禁食水，小儿术前3～4小时禁食水。
6、术前留臵导尿。
7、昏迷病人去手术室前，应吸净呼吸道和口腔的分泌物，保持呼吸道通畅。
8、按医嘱在术前30分钟予以麻醉前用药。
（二）迅速配合各种检查（三）尽量减少搬运病人，加强监护病人于手术前若出现脑疝症状者，遵医嘱静点高渗性脱水药物，以降低颅压，吸氧，迅速做手术准备。
二、术后护理（一）病人回病房后，应立即监测血压，脉搏，呼吸，血氧，以后根据病情第30分钟或1～2小时记录一次。
警惕再出血。
（二）体位1、全麻未清醒的病人取仰卧位，头部偏向一侧，以便于呼吸道护理。
清醒病人无休克症状为了降低颅压，可考虑采用头高的斜坡体位。
2、后颅凹手术病人清醒后最好取侧体位元，需要时可取侧俯卧位，面部稍侧向下，有利于口腔分泌引流，防止误吸和窒息，部分病人翻身时防止头部扭曲，或翻身。
外科护理记录单模板范文
外科护理记录单模板范文英文回答：Surgical nursing records play a crucial role in documenting the care provided to patients undergoing surgical procedures. These records serve as a legal document and provide a comprehensive overview of thepatient's condition, the surgical procedure performed, and the postoperative care provided.A typical surgical nursing record template includes sections for preoperative assessment, intraoperative care, and postoperative care. In the preoperative assessment section, the nurse documents the patient's vital signs, allergies, current medications, and any specific instructions given by the surgeon. This information helps to ensure the patient's safety and well-being during the surgical procedure.During the intraoperative care phase, the nurse recordsimportant details such as the patient's position during surgery, the type of anesthesia administered, and any complications or adverse reactions observed. This information is crucial for both the surgical team and the nursing staff to provide optimal care and identify any potential issues that may arise.The postoperative care section of the nursing record is particularly important as it documents the patient's recovery and progress after surgery. The nurse recordsvital signs, pain assessment, wound care, medication administration, and any other relevant information. This section also includes documentation of any complications or adverse events that may occur during the postoperative period.In addition to these specific sections, the surgical nursing record may also include sections for documenting the patient's medical history, surgical consent, and discharge planning. These additional sections help to provide a comprehensive picture of the patient's surgical journey and ensure continuity of care.中文回答：外科护理记录单在记录手术患者的护理过程中起着至关重要的作用。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
临床护理记录单样板
一级护理
4
30
19：35
张燕燕
5
2
9：00
王建松
刘莎
4
30
19：30
禁食水
4
30
19：35
5
4
9：00
王建松
刘莎
4
30
19：30
告病重
4
30
19：35
4
30
19：30
心电监护
4
30
19：35
4
30
19：30
持续低流量吸氧
4
30
19：35
4
30
19：30
留置尿管
4
30
19：35
4
30
19：30
持续腹腔引流
泉州市台商投资区（成功）医院
临床护理记录单
姓名李小一科别脑外科→普外科床号42→01住院号20110659
日期
体温
℃
脉搏
n/min
呼吸n/min
血
压
mmHg
输入液及食物
排出物
病情与措施
时间
名称
量
ml
途径
引流液
名称
量
ml
2011.04.30
09：00
36.5
66
20
88/58
5%葡萄糖
250
静脉
面部损伤、腹部损伤急诊入院，平
9：00
破伤风抗毒素皮试（＋）
4
30
9：25
4
30
9：25
破伤风抗毒素脱敏注射
王建松
4
30
9：30
陈育玲
4
颅脑外科危重患者护理记录单设计及应用
颅脑外科危重患者护理记录单设计及应用作者：潘文妍来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第10期【摘要】目的：设计专科化护理记录单，以减少护士护理记录书写量，连续、动态、客观反映患者病情变化，提高临床护理工作质量。
方法：根据科室特点设计表格、文字书写相结合的记录单，并与原有护理记录单比较。
结果：两种护理记录单在单位时间记录信息量、护理文件书写质量上的差异均有统计学意义（P【关键词】颅脑外科危重患者；护理记录；表格和记录管理【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0149—01做好监测与护理记录是危重患者护理工作的重要内容之一。
护理记录是病人住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是医疗事故、纠纷处理中重要的法律依据[1]。
为规范化护理行为，规避护理风险，提供高质量护理，我院神经外科重症监护室在综合了以往各类护理记录单优点的基础上，设计制作了操作性强、更实用的专科危重病人护理记录单，应用于临床并取得满意效果。
1记录单的组成记录单用A4纸正反两面记录，横向排版，六个部分内容组成。
正面眉栏部分在原有的姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、住院日期、住院时间等项目的基础上，增加了患者手术名称及时间，患者留置各种管道开始时间、24h出入量总结等内容。
正面为：生命体征、意识、瞳孔、基础护理（翻身、叩背、吸痰、口腔护理、深静脉管道护理、气管切开护理、擦浴、会阴护理）落实情况、专科情况评估（GCS评分、肌力评分、输液、大小便、引流液之性状、出入量、机械通气、护理计划、护理安全教育、病情变化及护理经过情况的记录等内容；反面为：口服药物、饮食总类，各种物理治疗评估，专科护理诊断，疼痛、GCS评分、RSS评分、医嘱查对等内容。
2 记录单的书写方法2.1 生命体征、神志、瞳孔的记录生命体征、意识和瞳孔每小时记录1次，有病情变化时随时记录，只记录具体的时间和测量值，填入对应的数字及符号，如：意识“√”表示清醒，瞳孔“+”表示灵敏。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
神经外科护理记录模板范文
神经外科护理记录模板范文英文回答：Neurology Nursing Care Plan Template.Assessment.Vital signs: Temperature, pulse, respirations, blood pressure.Neurological assessment: Level of consciousness, Glasgow Coma Scale (GCS), pupillary response, motor strength, sensation, reflexes.History: Patient's symptoms, medical history, medications, allergies.Physical examination: General appearance, skin, head, neck, chest, abdomen, extremities.Laboratory tests: Complete blood count, electrolytes, coagulation studies, urinalysis.Imaging studies: CT scan, MRI, EEG.Diagnosis.Based on the assessment findings, the nurse mayidentify the following nursing diagnoses:Impaired physical mobility related to neurological deficit.Risk for injury related to decreased level of consciousness.Risk for aspiration related to impaired swallowing.Impaired communication related to neurological deficit.Deficient knowledge related to neurologicalcondition.Planning.Goals:The patient will maintain optimal physical mobility.The patient will be safe and free from injury.The patient will not aspirate.The patient will communicate effectively.The patient will have sufficient knowledge abouthis/her neurological condition.Interventions:Impaired physical mobility: Assist with ambulation, positioning, and range of motion exercises.Risk for injury: Monitor for signs of increased intracranial pressure, such as headache, nausea, vomiting, and changes in level of consciousness.Risk for aspiration: Elevate the head of the bed, thicken fluids, and assist with swallowing.Impaired communication: Use alternative methods of communication, such as gestures, writing, or sign language.Deficient knowledge: Provide education about the patient's neurological condition, treatment, and prognosis.Implementation.The nurse implements the planned interventions.Evaluation.The nurse evaluates the patient's response to the interventions and makes any necessary adjustments.中文回答：神经外科护理记录模板。
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措施
1及时解决2报告医生
疼痛
内容
1轻微2剧痛
措施
1心理疏导2舒适体位3点击麻醉泵4遵医嘱用药
发热
内容
T（℃）
措施
1嘱多饮水2卧床休息3一般物理降理2会阴护理3皮肤护理4功能锻炼
24小时出入量
入量(ml)
出量(ml)
监护仪监测
心/脉率(次/分)
内容
1正常2散大3缩小
措施
1密切观察2报告医生
皮肤
内容
1正常2压疮
措施
1定时翻身2理疗按摩3及时通知医生
饮食
内容
1禁食2全流3半流4软食5普食6糖尿病饮食7高血压病饮食8鼻饲
措施
1饮食指导2报告医生
排便
内容
1正常2便秘3失禁
措施
1排便指导2按摩3报告医生4灌肠
引流
管
内容
引流液：量（ml）
颜色：1血性2淡红色3淡黄色
呼吸(次/分)
血压(mmHg)
血氧饱和度(SPO2)
其它
护士
签名
四平市中心医院二院（四平市中医医院）
脑外科一般护理记录单
姓名床号住院号西医诊断中医诊断辩证分型
日期时间
项目
健康
教育
1入院介绍2饮食指导3用药指导
1安全指导2心理指导3中药熏洗指导
1术前指导2术后指导3出院指导
病
情
观
察
及
护
理
意识
内容
1清醒2朦胧3嗜睡
4浅昏迷5中度昏迷6深昏迷
措施
1密切观察2报告医生
瞳孔