(推荐)首 次 病 程 记 录(再生障碍性贫血)
儿童血液病历——急性白血病(含首次病程)
入院病历姓名：性别：年龄：婚姻：职业：现住址：工作单位：出生地：民族入院日期：记录日期：病史陈述者：可靠程度：电话：病史主诉面色苍白10天，持续低烧4天。
现病史患儿10天前无诱因出现流涕、咳嗽，面色苍白，无咳痰、发热，于当地医院输液抗感染治疗（具体不详）3天后流涕、咳嗽好转，仍面色苍白。
3天前患儿出现持续低烧，体温最高38.6℃，伴血尿，偶伴大腿、肩部疼痛，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无皮肤黏膜出血点，经抗感染治疗后体温可短暂下降，随后又持续低烧，遂就诊于当地医院，血常规示WBC 4.69*10^9/L，Hb 99g/L，PLT 34*10^9/L，骨髓穿刺示增生活跃，粒红比0.33:1，淋巴细胞增生异常活跃，以原始及幼稚淋巴细胞为主，原始淋巴细胞73%，POX染色呈阴性反应，诊断“急性白血病”，住院期间输血、输血小板治疗（具体不详）。
为进一步治疗转至我院，门诊血常规示WBC 3.31*10^9/L，中性粒1.57*10^9/L，PLT 11*10^9/L，以“急性白血病”收入院。
自发病以来，患儿精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重下降5kg。
既往史平素身体一般。
无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无食物及药物过敏史，无手术史、外伤史及血制品输注史，预防接种史按计划进行。
个人史第一胎第一产，足月，顺产，出生体重3.20kg，出生时无抢救及窒息史，母孕期健康。
生后母乳喂养，6月加辅食，饮食习惯正常。
智力及体力发育同正常同龄儿，3月开始抬头，6月会翻身，7月会坐，8月会爬，10月会站，11月会走， 24月说话。
预防接种按计划进行。
居住条件良好，睡眠规律，个人卫生习惯良好，户外运动多，家庭周围环境良好，未饲养动物，否认毒物、药物及放射线接触史。
家族史非近亲结婚，否认家族性遗传病史及类似病史。
体格检查体温37.50℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压106/65mmHg。
体重：41.0Kg 身高（长）：155.0cm 体表面积：1.45m2头围：50.0cm一般状况发育正常，营养良好，苍白面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
急性再生障碍性贫血患者孙某
姓名：孙某性别：男年龄：33 籍贯：吉林住院号：1582 门诊号：41252002年5月，原本生活平静的孙某一家人遭遇了意外。
他是一名司机，有贤惠的妻子和可爱的孩子，家虽然不算富裕，但靠着大家辛勤工作，日子过得平和而幸福。
当时正值春意浓浓的五月艳阳天，大家都感觉精力充沛，生机盎然，孩子的笑脸在阳光下绽放如初开的花儿，而孙某却一天一天觉得乏力，不想干活，连家务也懒得做，平时不辞辛苦，里外张罗的他现在不愿再外出活动，有时候还阵阵头晕，上楼梯到三层就开始腿软乏困，气喘吁吁，特别是近一个礼拜胳膊上、腿上起了一片片的小红点，不疼也不痒，但是总也褪不掉，敏感的妻子也觉察出他的异样，几次催他去医院看看，他都以为是吃饭不好太疲乏的原因没有去。
这一天早晨醒来，觉得鼻子下湿湿的，用手一摸，全是鲜血，还不停地渗血，这下子可吓坏了，好好地怎么会鼻子出血呢?赶紧去白城市医院，经过血常规一系列的检查，医生要求做骨髓穿剌检查，待结果出来，被证实孙某患上了一种难治性的血液病—“急性再障”，突然遭遇了这种意外，夫妻二人又惊又怕，在医生耐心的讲解和劝导之下，开始了艰难而漫长的求医过程。
很快来到了天津血液病研究所，在这里进行了二次骨穿，诊断“重度免疫相关性全血细胞减少症”，进一步证实了原来的诊断，并住院治疗，服用安雄、强的松、环孢素A，注射大剂量丙种球蛋白，输注全血及血小板，几乎可用的西医治疗方法都采用了，可是疗效依然不明显，血象没有多少起色。
几个月的时间过去了，孙某越来越惧丧，自己和妻子在陌生的城市天津，而孩子放在家里由外公、外婆照看，老人家年事已高，也是力不从心。
一想到这里，忧虑、担心、失望、牵挂……各种愁绪五味杂陈，而病情却依然不见好转，钱也花了不少，经济负担一日重似一日。
正在这束手无策的时候，东北老家打来电话，告诉他一个同乡也得了这个病，在陕西省血液病防治研究所已经治好了，是服用那里研制的中药制剂对疾病起了很大的帮助，对啊，怎么没想到西医治不好可以试试中药呢?或许能有希望呢?孙卿就抱着不管如何也要试试的迫切心情，和妻子商量以后，踏上了西去的火车，来到了位于西安市的陕西省血液病防治研究所，那一天是公历2002年7月11日。
再生障碍性贫血 入院记录
河南省XX县人民医院入院记录门诊号：住院号：科别：肿瘤科病房：肿瘤科床号：医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━肿瘤科住院病历（第6次）过敏史：无─────────────────────────────────────────姓名：刘XX 性别：女年龄：12岁民族:汉族籍贯：河南省罗山县职业：学生婚姻：未婚身份证明号:4115212006XXXXX入院时间：2019年09月02日08时06分现在住址：XXXXXX 入院情况:一般病史采集时间：2019年09月02日08时06分联系人姓名：XX 与患者关系：父病史叙述者：患者及家属联系人地址：同患者地址电话：XXX 可靠程度：可靠━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━主诉: 面黄、乏力4年余现病史: 4年余前无明显诱因出现面黄、乏力，伴头晕，呈进行性加重，于河南省肿瘤医院血液科行骨髓穿刺及骨髓活检术，确诊为再生障碍性贫血，长期口服司坦唑醇及环孢素治疗，效果不佳。
今日贫血症状加重，遂来我院就诊，遂以"再生障碍性贫血"收入院。
发病来，神志清，精神差，饮食睡眠尚可，大小便尚正常，体重无明显变化。
既往史:无"心血管、高血压、糖尿病"等病史，无"肝炎、结核"等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤史，无输血史。
预防接种史随社会进行。
个人史: 生于本地，无外地长期居住史，无与传染病人密切接触史，无毒物接触史，无特殊嗜好。
婚育史:未婚未育。
家族史:家族成员均健康，无家族性遗传性传染性病史。
体格检查T 37.0℃ P 109次/分 R 19次/分 BP 134/92mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜苍白，无黄染，无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹。
无出血、无皮下结节或肿块。
医院首次病程记录的要求及内容(标准版)
医院首次病程记录的要求及内容
1、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指在本院具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成（急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录）。
书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。
2、“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。
3、诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。
病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。
4、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。
具体内容如下：
检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。
治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。
5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。
入院志可由转入科室医师完成。
DTG 01再生障碍性贫血
再生障碍性贫血诊疗常规再生障碍性贫血(简称再障，AA)是因各种原因引起骨髓造血组织显著减少，造血功能衰竭而产生全血细胞减少的一类疾病。
临床常表现为贫血、出血和感染等。
再障的发病病因比较复杂，常由病毒感染、化学物质（如苯）、药物和电离辐射等因素而引起。
然而约有l/2的病人未能找到确切致病原因。
再障的发病机理为造血干细胞缺陷，T淋巴细胞免疫功能紊乱及造血微环境障碍等。
目前我国再障年发病率为7.4/106，本病以青壮年居多，男性略高于女性。
再生障碍性贫血属于中医学“虚劳（髓劳）”、“血证”等病证范畴。
中医药治疗本病现代研究报道较多，具有一定优势和特色。
近年来对本病的治疗多提倡中西医结合治疗，明显提高临床疗效，改善预后。
一、西医诊断（一）诊断标准：西医参照张之南、沈悌主编《血液病诊断及疗效标准》第三版进行诊断1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
2．一般无肝脾肿大。
3．骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应作骨髓活检，显示造血细胞减少，脂肪细胞增加）。
4．能除外引起全血细胞减少的其它疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
5．一般抗贫血药物治疗无效。
（二）西医诊断分型根据上述标准诊断为再生障碍性贫血后，并根据起病的缓急及病情的严重程度将再障分为急性型和慢性型：急性再障（亦称重型再障I型）的诊断标准1．临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染和出血。
2．血象除血红蛋白下降较快外，须具备下列中之两项：（1）网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109/L。
（2）白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L。
（3）血小板＜20×109/L。
3．骨髓象：多部位增生重度减低，三系造血细胞明显减少，巨核细胞缺如，非造血细胞增多，如淋巴细胞、浆细胞等相对增多。
中医医案——再生障碍性贫血(十)
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
小建中汤为主治疗衄血病案：韩某，男，23岁。
初诊：1967年6月29日。
主诉及病史：反复齿龈及鼻出血伴头昏乏力半年余。
发病前曾出现感冒、鼻塞、头痛、头昏、头晕。
一周后牙龈部苍白，继则出血、高热、喉痛。
以后几乎每隔日牙龈、鼻出血一次。
渐感体力不支，心慌气短，头昏眼花。
在本单位卫生所检查血红蛋白45g/L，红血细胞计数2.5×1012/L，白细胞计数4.1×109/L，血小板计数140×109/L。
按失血性贫血治疗。
后经检查确诊为再生障碍性贫血。
第二次输血后出现严重反应。
四个月以后经常发热，自觉胸闷气短，记忆力减退，不欲饮食。
诊查：呈慢性病容，血压110/80mmHg，面色苍白。
舌质淡苔厚，脉芤。
辨证：虚劳里急，脾胃衰败。
治法：温中补虚、和里缓急。
处方：白芍20g 桂枝10g 生姜10g 炙甘草10g 大枣12枚服上方药6剂后热退，精神好转，衄血减少，饥饿欲食。
舌苔较薄，脉转沉缓。
病大见转机，尚未痊愈，改服丸剂。
处方如1下何首乌50g 生地黄20g 熟地黄20g 当归20g 苁蓉20g 菟丝子20g 党参50g 黄芪20g 枸杞20g 肉桂10g 炙甘草10g 阿胶20g 以上各味为末，熔入阿胶，炼蜜为丸服用，两年后复诊，全身情况良好，无出血现象。
按语此案系虚劳阳虚发热典型病例，由于脾胃衰败，以致脾无统摄之力。
先用甘温建中补虚之剂，使中阳得运，气血化生，虚劳发热及离经妄行之血则愈。
不就失血止血，而是治病求本。
后用益气生血补肾，巩固效果。
（汤云龙整理）本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第4集，P246，吴一纯医案。
吴一纯，1920年生，陕西兴平人。
教授、主任医师。
幼年在教会学堂攻读文史，1942年就读于国防医学院，毕业后到重庆北碚医院内科工作。
1951年回陕，在第四军医大学工作。
(2020年7月整理)首次病程记录格式范文.doc
首次病程记首次病程记录1994.7. 12. 11J5Am患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。
因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。
患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。
入院检查：T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
鉴别诊断：1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。
腹部透视：脆下无游离气体。
2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。
4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。
2．诊疗计划(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。
(2)急诊手术治疗。
(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。
医师签名：xxx录急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。
化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。
腹部透视无异常发现。
诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。
首次病程记录模板范文(推荐5篇)
首次病程记录模板范文第1篇记录成长相册优秀作文你家里有相册吗？那些厚厚的相册，记录了你的成长，我们看看下面的记录成长相册优秀作文吧！我有一本厚厚的相册，它记录了我成长的每个阶段，记录了许多我以前的趣事。
幼年——天真翻开第一页，一个五岁不到的孩子拿着一个苹果，脸上洋溢着笑容。
这就是小时候的我。
那时，我是那样的天真。
每天下午，我总会到对面隔壁家蹲着，问我在干什么？告诉你，我在淹蚂蚁。
墙上总有一个个小洞，而蚂蚁在里面进进出出，便感到奇怪，总喜欢拿水泼它们。
但毕竟是在墙上，蚂蚁洞安然无恙，我却被淋湿了上衣。
小学生——机灵继续往下翻，映入眼帘的是：我踩着一个滑板，动作显得小心翼翼，看上去，很笨拙。
其实，那时的我已经很机灵了。
那段时间，突然对课外书有了强烈欲望，上学时看，回到家继续看，经常熬夜妈妈当然不允许。
我只好等妈妈睡下后，再蹑手蹑脚的将书“偷”来，躺在床上看，因此，才看坏了眼镜。
现在，每天都要带着一副笨重的眼镜。
长大后——懂事相册中，大部分都是长大后的照片，也就是从这儿开始，我觉得自己要独立，要更加懂事。
那天，是妈妈的生日，从我记事起，我就没有给妈妈过过一次生日——都是她给我过生日。
这次可不同，我策划着给妈妈过一次生日。
当然不能平淡地过，得有蛋糕，我攥着舅舅给我的钱走进了蛋糕店。
就像给我过生日一样，我也要给妈妈过一次生日。
晚上，一家人团聚在一起，中间是我送的`蛋糕。
妈妈欣慰的笑着。
幸福不在我的生日里，而是在妈妈的生日里。
看似琐碎的小事，可是在我的成长过程中留下了属于它们的足迹。
当我再次翻开这本属于我的相册，也乐在其中。
首次病程记录模板范文第2篇病程记录怎么写病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
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2012/5/31 17:57:17首次病程记录
病例特点：
1、老年男女性。
病前6个月有无病毒感染、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线工作环境接触史。
2、隐匿急性发病。
贫血、发热、出血为病史特征。
3、体征：贫血貌，皮下出血点，淋巴不及，肝脾未扪及。
4、辅助检查：血常规：WBC Lymph Gran% Lymph% Rbc HGB HCT MCV MCHC PLT
初步诊断：再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA，再障）
诊断依据：
1、可疑病史：病毒感染（如肝炎病毒、微小病毒B19等）、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质、长期或过量暴露于射线是再障的高危因素。
2、（1）全血细胞减少，网织红细胞<0.01，淋巴细胞比例增高。
血象满足至少下列2项：a：血红蛋白<100g/l b：血小板<50×10^9/L c：中性粒细胞<1.5×10^9/L。
（2）一般无肝脾肿大。
（3）骨髓多部位增生减低(<正常的50%)或重度减低(<正常的25%)，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检示造血组织减少。
（4）除外引起全血细胞减少的其它疾病，如急性造血功能停滞、骨髓增生异常综合症、范科尼贫血、PNH、Evans 综合征、免疫相关性全血细胞减少、骨髓纤维化、毛细胞白血病、低增生性白血病、间变性T细胞淋巴瘤等。
鉴别诊断：
1、阵发性睡眠性血红蛋白尿尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障。
本病出血和感染较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验及Ham试验呈阳性反应，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力低于正常，均有助于鉴别。
2、骨髓增生异常综合征（MDS）
FAB协作组将MDS分为五型，其中难治性贫血型易和不典型再障相混淆。
MDS虽有全血细胞减少，但骨髓三系细胞均增生，巨核细胞也增多，三系中均可见有病态造血，染色体检查核型异常占20％～60％，骨髓组织切片检查可见“造血前驱细胞异常分布”现象。
3、低增生性急性白血病多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、淋巴结一般不肿大，外周呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞。
骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。
4、纯红细胞再生障碍性贫血溶血性贫血的再障危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行缓解，后者骨髓象中可出现巨原红细胞。
慢性获得性纯红再障如有白细胞和血小板轻度减少，需注意和慢性再障作鉴别。
诊疗计划：
1、建议上级医院进一步检查，甚至劝解转院治疗。
2、抗感染、抗病毒、避免使用影响骨髓造血药物、对症治疗。
3、上级医院血液科专科治疗。
住院医师：孙拥军/贾璐2012/5/31 19:42:12 孙拥军主治医师查房记录
今日孙拥军主治医师巡视病房，病史：急慢性出血伴感染、贫血。
查体：贫血貌，皮下出血点，淋巴不及，肝脾未扪及。
血常规：全血细胞减少入院诊断：贫血待诊：AA？再生障碍性贫血分先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数。
先天性再障甚罕见，其主要类型为Fanconi 贫血。
获得性再障可分原发和继发性两型，前者系原因不明者，约占获得性再障的50％；又可按临床表现、血象和骨髓象不同综合分型，分为急性和慢性两型；各国按严重度划分出严重型再障，后者划分标准须血象具备以下三项中之二项：①中性粒细胞绝对值＜500／mm3，②血小板数＜2万／mm3，③网织红细胞（红细胞压积纠正值）＜1％；骨髓细胞增生程度低于正常的25％，如＜50％，则造血细胞＜30％。
其中中性粒细胞绝对值＜200／mm3者称极重型再障。
1987年第四届中国再障
学术会议上将急性再障称重型再障Ｉ型，慢性再障后期发生急变者称重型再障
Ⅱ型。
治疗建议上级医院血液科专科治疗，目前以完善检查，明确骨髓象，抗感染、抗病毒、激素及对症治疗为主。
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