药物保守治疗慢性硬膜下血肿的最新研究进展
三联疗法治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析
• 82 •Modem Practical Medicine, January 2019, Vol.31, No. 1•诊治分析•三联疗法治疗慢性硬膜下血肿的疗效分析杨力军，宋光太，杨凯，胡居恒，李剑，郑博坤，王海龙，吴慧【摘要】目的观察阿托伐他汀、中药联合高压氧三联穿法治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效。
方法收集因各种原因行保守治疗的慢性硬膜下血肿患者65例,分为观察组和对照组，观察组给予阿托伐他汀、复元活血汤加减联合高压氧三联疗法，对照组给予其中一种或两种治疗方案，比较两组治疗1周、2周及1个月的疗效。
结果两组治疗1周及2周有效率差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组治疗1个月时有效率差异有统计学意义CP<0.05)。
结论三联疗法能从慢性硬膜下血肿形成的不同机制出发，相互协同，相互补充，为保守治疗提供了新的思路。
【关键词】慢性硬膜下血肿;阿托伐他汀;高压氧;中药;临床疗效doi:10.3969/j.issn.l671-0800.2019.01.036【中图分类号】R651【文献标志码】A【文章编号】1671-0800(2019)01-0082-02慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外 科常见疾病，多有外伤病史，好发于老年 人，随着老龄化社会到来，发病率逐年增 高[1]。
由于患者年龄较大，合并症多，手 术及麻醉风险高，部分患者首选保守治 疗。
近年来他汀类、中医药及高压氧治 疗CSDH的报道日益增多，笔者博采众 家之长，采用三者结合的治疗方案，取得 较满意的疗效，现报道如下。
1资料与方法1.1 一般资料收集2015年1月至 2017年12月在浙江省江山市人民医院 首选保守治疗的CSDH患者65例，均通 过头颅C T或MRI检查明确诊断，单侧 血肿45例，双侧血肿20例；其中53例 有明确顯脑外伤病史，28例曾住院治疗，出院时均存在硬膜下积液，12例外伤史 不明确,5例服用阿司匹林等抗凝药物；合并其他疾病26例(高血压病15例，冠 心病5例,陈旧性脑梗死4例,糖尿病9 例，慢性支气管炎4例)。
脑血疏联合阿托伐他汀钙在慢性硬膜下血肿中的治疗效果
文章编号：ＷＨＲ２０２００６４０９６脑血疏联合阿托伐他汀钙在慢性硬膜下血肿中的治疗效果郭彦明 陈涛 曹娜陕西省韩城市人民医院神经外科，陕西韩城 ７１５４００【摘 要】目的：探讨脑血疏联合阿托伐他汀钙在慢性硬膜下血肿中的治疗效果。
方法：以本院２０１７年２月至２０２０年２月收治的１２２例慢性硬膜下血肿患者为研究对象，将受试者按随机抽样法分成两组，各６１例，对照组给予阿托伐他汀钙，研究组在对照组的基础上联合口服脑血疏口服液，比较两组治疗总有效率、神经功能与日常生活能力改善情况、残余血肿量和治疗前后的ＣＲＰ（Ｃ 反应蛋白）含量。
结果：研究组治疗总有效率（９３．４４％）较对照组（８０．３３％）更高（犘＜０．０５），两组治疗后的ＮＩＨＳＳ评分较治疗前均明显降低，ＢＩ指数较治疗前明显升高，且ＣＲＰ情况明显改善，研究组显著优于对照组（犘＜０．０５），治疗后研究组残余血肿量较对照组更少（犘＜０．０５）。
结论：脑血疏联合阿托伐他汀钙可有效减少血肿量，改善患者的神经功能，提高日常生活能力，疗效确切。
【关键词】脑血疏；阿托伐他汀钙；慢性硬膜下血肿；ＢＩ指数 慢性硬膜下血肿（ＣＳＤＨ）是神经外科的常见病、多发病，其发生率约占颅内血肿的１４％，以颅内压增高为主要特征，主要是由于颅内出血后没有得到及时处理，导致血流入硬膜下腔。
多见于外伤后２～３周后，且好发于老年男性，该病的早期多无明显症状，随着病情进展可出现头晕头痛、恶心呕吐、记忆力减退、轻度偏瘫等精神及神经功能障碍［１］。
部分患者也可能会出现脑疝综合征，如果缺乏及时治疗，可能会影响患者的生活能力。
针对ＣＳＤＨ临床上首选手术来清除血肿，钻孔引流术具有效果好且创伤性小的临床特点，适用比较广泛，但受到患者个体差异的影响，部分患者对手术的耐受性差，这一类型的患者仍选择药物保守治疗［２］。
阿托伐他汀钙是一种新型的他汀类药物，在促进血管成熟、抑制炎性因子表达方面作用显著，是临床治疗ＣＳＤＨ的常用药物，但单独应用效果欠佳。
慢性硬膜下血肿96例临床治疗分析
慢 性硬 膜 下血肿 ９ ６例 临床 治 疗分 析
秦 南智
（ 商洛市职业 技术学 院附属 医院 ， 陕西 商洛 ７ ６ ０ ） ２ ００
角锥孔 引流 ２次 ， 治疗效 果满意 ； 有 ７例 行非 手术治疗 ， 另 其
中 ５例因血肿量在 ２ ０ 之间 ，患者症状轻微 ，甚 至无症 ０３ ｍｌ 状， 血肿形成时间较短 ， ３周 ～ 在 ２个月之间 ， 自行 吸收可 能； 有
性硬膜 下血肿 ， 应根据 患者具体情 况， 选择合适的治疗方法 ， 均
可取 得 良好 效 果 。
【 关键 词 】ｌ 隧性硬膜 下血肿 手术
（ 收稿 日期 ：０ ８ ０ — ６ ２０ — ８ ０ ）
效果 良好 ； 中有 ２例 人院时 已有脑疝形成 ，术 前准备过程 ４例
中即行床边锥孑 引流术 ， ２例 因不能耐受开颅手术或行钻孔 Ｌ 另 引流术 ， 亦锥孔引流 ， 中冲洗 ， 术 术后 ７ ２ ｈ内复查 Ｃ ， 引流不 Ｔ见 满意 ， 再次 锥孔 冲洗 、 引流 ， 最终 引 流仍不 彻底 ， 患者临 床 但 症状 均有 不 同程度 减轻 ； 还有 １ 系 ５个月 患儿 ， 前 囟侧 例 经
的 一 种安 全 、 效 的方 法 。 有
参 考 文献
不 明原 因者 ６ ； 例 血肿 部位 ： 单侧 ９ １例 （ 中幕上 ８ 其 ８例 ， 幕下 ３例 ） 双侧 ５例 （ ， 均居 幕上 ）血 肿量 ： ； 最大 量 １０ｍ ， １ ｌ最小量
２ Ｏｍｌ 。
１ 临床 表现及分级 ． ２
患者伤后 或伤后一段时间后 出现
颅 内压增高 、 神经功能 障碍 、 精神症状 ， 表现为头痛 、 乏力 、 智能 下降 、 轻度偏瘫 、 癫痫 等症状 。其 中老年人 以痴呆 、 精神异常 、 锥 体束征阳性 为多 ， 小儿则表现为嗜睡 、 头颅增大 、 顶骨膨隆 、 囟门 突 出、 抽搐 、 痉挛等特点 ， 酷似脑积液。临床表现 分级【 Ｉ ５ １ 级 ８ Ｊ ：
慢性硬膜下血肿临床路径的实施及变异分析
医生所产生的不 同用药及 治疗 ， 不 同费用 等 问题 ； 同时提 高了护理质量 ， 缩 短 了病 程 ， 减少 了患 者 的 医疗 费 用。 自
２ ０ １ １— ０ ２开始 实施 临床路径后 ， 建 立 了硬膜 下血肿 临床路 径， 该 临床路 径入选 的标 准 为 ： 慢性 硬膜 下 血肿行 钻孔 或
玮
摘要
临床路 径的开展 和 实施使 常规 的医疗模 式有 了很 大 改变 ， 它减 少 了康复 的延迟 与资 源的浪 费， 使 服务 对
象获得 最佳的 医护质量。它的 实施从根本上规 范了 医生的诊 疗活动 ， 提 高 了护理 质量 ， 缩短 了病程 ， 减 少了患者
的 医疗 费用 。
关键 词
药 物。术后７ ｄ 头部 切 口拆线。 １ ． ６ 出院标准 无 异常 ， 体温正常 ， 复 查头颅 Ｃ Ｔ显 示颅 内血肿 基本 消失 ，
病例 ２ ４ ７例 ， 其 中手术治疗 １ ９ ６例 ， 保 守治疗 ５ １ 例， 变异 ５ 例。 １ ． ２ 临床表现 （ １ ） 病史 不 明确 ， 有外 伤史 。（ ２ ） 慢 性颅 内压增高症状 和神经症状 ， 常于受伤后 １— ３个月逐渐 出现
变异是指 由于受到 患者 ， 医院 系统 ， 医务 人 员等 方 面
各 种因素的影响 ， 导致诊疗 护理 活动不能 严格按 照临床 路 径所设 置的路线 图， 而偏离 了临 床路径所 规定 的程序 和内
６ ２ ４
Ｖ ｏ １ ． ２ ４ Ｎ ｏ ． ５
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ａ ｅ ｒ ｏ ｓ ｐ ａ ｃ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
～
Ｍ ａ ｖ ２ ０ １ ３
组采取常规护理 ＋心 理护 理 比对照 组采 取 常规 护理 对 胃 癌患者的生活质量提升更 高 ， 观察组 生理功 能 、 健 康感 觉 、
抗血液系统肿瘤药物的研发现状与未来趋势分析
抗血液系统肿瘤药物的研发现状与未来趋势分析癌症，这个曾经让无数家庭陷入绝望的词汇，如今正逐渐被科学的光芒照亮。
在众多癌症类型中，血液系统肿瘤因其特殊性和复杂性，一直是医学研究的难点和热点。
从最初的化疗、放疗，到如今的靶向治疗、免疫治疗，人类在与血液系统肿瘤的斗争中不断取得突破。
本文将从多个角度深入剖析抗血液系统肿瘤药物的研发现状，并展望未来的发展趋势。
一、抗血液系统肿瘤药物的研发现状1.1 现有药物的局限性目前市场上针对血液系统肿瘤的药物虽然种类繁多，但大多存在疗效有限、副作用大、耐药性等问题。
这些问题限制了药物的应用范围和长期疗效，使得患者的生存质量和生存期难以得到显著提高。
因此，研发新型、高效、低毒的抗血液系统肿瘤药物成为了当务之急。
1.2 靶向治疗的兴起随着分子生物学技术的飞速发展，靶向治疗逐渐成为抗血液系统肿瘤药物研发的主流方向。
靶向治疗通过针对肿瘤细胞表面的特定分子或信号通路进行干预，能够精准地杀灭肿瘤细胞而减少对正常细胞的损伤。
目前，已有多个靶向治疗药物获批上市，如伊马替尼、利妥昔单抗等，它们在治疗慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤等疾病方面取得了显著疗效。
靶向治疗也面临着耐药性、个体差异等挑战，需要不断优化和创新。
1.3 免疫治疗的突破免疫治疗作为一种新型的癌症治疗方法，近年来在抗血液系统肿瘤领域也取得了重要突破。
免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，具有疗效持久、副作用小等优点。
CART细胞疗法（嵌合抗原受体T细胞疗法）是一种典型的免疫治疗方法，它通过基因工程技术改造T细胞，使其能够特异性地识别并杀灭肿瘤细胞。
CART细胞疗法在治疗急性淋巴细胞白血病等疾病方面取得了令人瞩目的疗效，为患者带来了新的希望。
二、抗血液系统肿瘤药物的未来趋势分析2.1 个性化治疗的普及随着基因组学和蛋白质组学等技术的发展，个性化治疗将成为抗血液系统肿瘤药物研发的重要趋势。
个性化治疗根据患者的基因型、表型和病史等信息，为其量身定制治疗方案，能够最大程度地发挥药物的疗效并减少副作用。
老年人慢性硬膜下血肿28例临床分析
对于已形成脑疝的脑出血 ， 应常规开颅血肿清除去骨瓣减压 术， 开颅创伤大， 费用高， 对病人手术麻醉耐受力要求高。采用微 创钻 孔引 流技术 ，在 引流 血肿 同 时主要 引流 血肿 周 围组 织 液 ， 减 轻了脑水肿及压迫作用； 在强化局麻下进行 ， 操作简便 ， 创伤小 ， 对病 人耐受 力要 求不 高 ， 低 。 时解 除 占位效 应 ， 需要 复杂 费用 及 不 准备过程 ， 恢复快 ， 家属容易接受。同时为开颅创造了手术时机， 缩 短 了住 院 日， 利于 基层 医 院推广 。 有 Ｃ ｓｉ 指出：脑出血后继发脑水肿所致损害比出血本身还 ｌｈｎ ａ ｇ “ 严重” ， 日强调了防止或减轻脑水肿的重要性 。高血压脑出血 ２ 一 Ｏ
３ 讨 论
要的功能区、 外侧裂、 中央沟、 窦、 及脑膜中动脉 ， 根据 ｃ Ｔ算出眶 耳线上距离为横坐标 ， 距离Hale Waihona Puke 骨脊长度血肿 中央位置为纵坐标定
位 后 以该 定位 点 为 中心 ， 麻后 行 纵 切 口长 约 ３ｍ， 全 ｃ 用颅 骨 钻钻 孔 ， 开脑 膜 及脑 组织 表 皮 血管 ， 后 用 带有 刻 度 的颅 脑 引流 管 避 然 刺 人 ， 有 明显 的落 空 感 ， 除针 芯 ， 见 到 暗红 色血 液 流 出 ， 往往 拔 可 用 ５ｌ ｍ 注射器回抽 ， 如果有困难 ， 换位穿刺， 并有瘀血块后 ， 头皮 处 固定引流管 ，并用注射尿激酶 ，一般 ３ ５万 Ｕ 生理盐水 ２ ～ ＋ — ５ ｌ注人血肿腔， ｍ， 半小时开放 ， 动态 Ｃ Ｔ观察残血量及引流管位 置 ， 观察 引 流液 的 颜色 和 量 ， 药或 回抽 阻力 进 行判 断是 否 细心 注 有瘀 血及 脑组 织堵 管 ， 有堵 管情 况用 生理 盐 水 ２ ５ ｌ 如 ￣ｍ 轻柔 冲洗 至 通畅 ， 一般 ２ ５ 可引 流 干净 ， 查 Ｃ —次 复 Ｔ约 ９ ％血肿 消 失 ， ０ 或不 超 过 ｌｍ ， Ｏ ｌ占位效 应 消退 ， 复 位 ， 中线 部分 病 人 血肿 腔 少量 积气 ， 但不影响功能恢复， 很快 纠正颅 内高压 ， 病人症状 、 体征 明显好 转， 昏迷病 人很快 清醒 ， 属满 意 。术 后 血压 控 制在 １０ ０ ｍＨ 家 ４／ ｍ ｇ ９ 左右 ， 免忽 高 忽低 ， 致 颅 内再 次 出血 ， 以给 予硝 酸 甘油 、 避 导 可 硝
慢性硬膜下血肿的发病机制及他汀类药物在其应用的研究进展
△通信作者。E － mail： wzgforrest@ 163． com
可通过扩大血管 内 皮 细 胞 间 隙 增 加 血 管 通 透 性 ，促 进 血液渗出，同时诱导内皮细胞核心蛋白聚糖分泌进而 加速新生血管形成［5］。在 CSDH 形成过程中，IL － 6 可 能是炎性反应的关键，同时还促进了 CSDH 包膜血管反 复渗血或漏血。另外，在复发性 CSDH 血肿液中 IL － 8 与 IL － 6 一样呈增高趋势。同样，IL － 8 既是炎性反应 的重要因子，同时可增强血管内皮细胞等多种细胞的 迁移能力，它 与 血 管 生 成 过 程 关 系 密 切。 现 在 认 为， CSDH 不断扩大、持续的炎症反应，是由于包膜分泌的 IL － 6 与 IL － 8 与 血 小 板 激 活 因 子 （ platelet － activating，PAF） 、缓激肽（ bradykinin） 和血栓素（ thrombin） 等 共同作用的结果，上述物质共同诱导炎症反应并促进 新生血管形成［6］。
CSDH 中还有抗炎因子 IL － 10 与 IL － 13。IL － 10 是 IL 家族中强有力的多效性免疫抑制因子之一，作为 主要的活性 抑 制 因 子 降 低 细 胞 活 性，减 少 γ 干 扰 素 （ interferon，IFN） 、IL － 2、IL － 6、IL － 8、肿瘤坏死因子 （ tumor necrosis factor，TNF） － α 等 炎 症 因 子 的 分 泌。 而在体内多个组织中分布的 IL － 13，则是通过抑制单 核 － 巨噬细胞炎症因子的分泌，发挥其抗炎作用的［7］。 尽管 CSDH 中促炎、抗炎因素共同作用，但两者的力量 却有所不同： 血肿局部的促炎因子与抗炎因子的浓度 比例明显高于 外 周 血，即 血 肿 原 位“炎 症 稳 态 ”的“天 平”向炎症反应方向“倾斜”。 1． 2 CSDH 与血管生成 血管生成是 CSDH 形成与进 展的另一 关 键 环 节［4］。血 管 内 皮 生 长 因 子 （ vascular endothelia growth factor，VEGF） 是 血 管 生 成 的 始 动 因 素，其表达增加可诱导新生血管中的血管内皮端细胞 向 VEGF 高浓度区迁移并“芽”生，进而启动血管生成 过程。同时，保 持 原 有 细 胞 表 型 的 内 皮 茎 细 胞 控 制 VEGF 及其受体的表达量，调节血管生成效率和血管 功能［8］。Suzuki 等［9］首次报道了 CSDH 患者血肿液中 VEGF 浓度明显高于血清，继而研究者们［4］发现 VEGF 可在 CSDH 外层包膜持续高水平表达，且与其复发密 切相 关。 最 新 研 究 显 示，胎 盘 生 长 因 子 （ placental growth factor receptor，PIGF） 可在 CSDH 患者的局部血 肿 液 中 呈 现 与 VEGF 类 似 的 持 续 高 浓 度 表 达［10］。 PIGF 是 VEGF 细 胞 因 子 家 族 成 员 之 一，生 理 情 况 下 PIGF 只局限在胎盘部位表达，且只有在胎盘滋养层生
阿托伐他汀联合中药治疗慢性硬膜下血肿的观察
阿托伐他汀联合中药治疗慢性硬膜下血肿的观察2013年6月到2014年9月我院用阿托伐他汀联合中药治疗慢性硬膜下血肿11例现报告如下1.临床资料从本院2013年6月到2014年9月收治的住院或者门诊患者选取23例。
随机分成两组：其中治疗组11例，对照组12例。
治疗组：男性7例，女性4例。
对照组：男性7人，女性5人。
年龄在46-87岁之间。
在两组之间临床分级1,2级20例，临床分级3级2例，临床分级4级1例。
所有病例均经CT诊断为慢性硬膜下血肿（CT诊断亚急性硬膜下血肿2例，临床表现和慢性硬膜下血肿相同）。
1.治疗组采用方法：药物：阿托伐他汀，血府逐瘀汤方法：阿托伐他汀10mg/天，口服4-6周，复查肝功能，血府逐瘀汤每日一剂，持续1周，2例亚急性硬膜下血肿病人未用。
同时要求患者多卧床，多饮水。
对治疗组的病人，全都按照确诊后的第一周住院治疗观察，一周后门诊治疗观察。
在治疗的过程中如果患者的症状逐步减轻，继续接受原来方案治疗，如果患者的症状有加重必须到医院复查头颅CT，决定下一步的治疗方案。
2：治疗结果治疗组中3例在2个月内完全吸收，5例在3个月内完全吸收，1例明显好转未完全吸收。
1例在治疗过程中症状加重改手术治疗。
一例临床表现3级家属因不同意手术加入治疗组，门诊口服阿托伐他汀加中药一个月，未复诊，三个月后回访患者家属，患者能自行进食。
对照组中，临床分级4级的1例，因家属坚决不同意手术治疗，予以单独胃管鼻饲阿托伐他汀，一周后失访。
一例临床分级3级的予以手术，恢复。
其余的10人均钻孔手术治疗，复发1人，1人并发硬膜外血肿，保守治疗好转，1人出现急性硬膜下血肿开颅清除。
两组比较（复发视为无效。
复发，出现硬膜外，硬膜下血肿视为不良反应）例数显效不良反应医疗费用治疗组：11例10 1 1842.6元，对照组：12 11 3 8465元3：讨论慢性硬膜下血肿是脑外科的常见病，其常见的原因和发病机理是轻微外伤造成的桥静脉，静脉窦，蛛网膜粒，和硬膜下水瘤损伤而发展形成。
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药物保守治疗慢性硬膜下血肿的最新研究进展发表时间：2018-10-15T10:42:52.373Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第24期作者：王东[导读] 慢性硬膜下血肿的病理生理学机制尚未阐明，但越来越多的研究证据表明，硬膜下血肿新生包膜中的新生血管生成受损和血肿腔局部异常炎症反应在其病情转归过程中起关键作用天津医科大学总医院神经外科天津市 300052摘要：慢性硬膜下血肿的病理生理学机制尚未阐明，但越来越多的研究证据表明，硬膜下血肿新生包膜中的新生血管生成受损和血肿腔局部异常炎症反应在其病情转归过程中起关键作用，导致包膜未成熟的“渗漏”血管形成及血肿的不断扩大。
通过干预血管修复及纠正局部异常炎症状态，可能找到一条保守治疗CSDH的新方法。
本综述拟分析近年来慢性硬膜下血肿发病机理，评价目前关于药物保守治疗潜在的获益人群，并依据可能的发病机理，探讨近年来出现的慢性硬膜下血肿药物保守治疗方法的变化及优劣。
关键词：慢性硬膜下血肿；药物治疗；保守治疗慢性硬膜下血肿（Chronic Subdural Hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病，总体发病率为1-13.1/10万人/每年，而老年人群中，由于脑萎缩，以及抗凝、抗血小板治疗的不断增加，导致发病率显着增加（1）。
通过钻孔血肿引流术清除血肿，仍然是有症状的CSDH患者主要治疗方法。
尽管大部分手术治疗效果满意，然而手术治疗仍面临几个缺陷，包括约10％左右的复发率，以及对于部分患者，特别是老年患者，严重的手术和围手术期并发症（2）。
因此，除了传统的外科手术治疗外，越来越多的神经外科医生试图探索CSDH的药物保守治疗方法。
1 药物保守治疗慢性硬膜下血肿的理论依据CSDH病理生理学的理解对于研发药物用以保守治疗CSDH至关重要。
硬脑膜与蛛网膜之间系有一层细胞外间隙扩大的含有桥静脉的硬脑膜缘细胞，在脑萎缩患者（例如老年人，酗酒者）中，由于蛛网膜与硬脑膜分离，桥静脉被拉伸。
这些伸展的静脉很容易被撕裂，导致急性出血进入虚拟硬膜下腔。
CSDH的形成被假设为由桥接静脉的轻微创伤引发，其后血液慢性积累，数周后形成具有脆弱新毛细血管的血肿新膜，并通常导致进一步的微出血聚集于硬膜下腔（3）。
其他影响CSDH增大的因素有：新毛细血管的脆性、纤维蛋白溶解加速、硬膜下腔高浓度纤维蛋白降解产物和高浓度血管内皮生长因子等促血管不稳定因子的表达（4，5）。
与全身水平相比，血肿液中的促炎介质（IL-2受体，IL-5，6，7）和抗炎介质的水平显着更高，且促炎介质比抗炎介质的比例更高，因此，有学者认为CSDH是一种血管生成性疾病，其中局部异常炎症现象起主要作用，为一种限制性的慢性自我持续性炎症性疾病。
亦有理论认为，CSDH患者外周血内皮祖细胞水平普遍低于同年龄段健康患者，且手术后复发组患者的外周血内皮祖细胞水平要低于未复发患者，提示血管损伤修复能力差亦可能是发病的机制之一（6）。
结合近期本课题组的前期研究，我们认为血肿新生包膜中的新生血管生成受损和局部异常炎症反应在CSDH的病理生理学及病情转归过程中起关键作用，导致未成熟的“渗漏”血管的形成及血肿的不断扩大。
通过干预血管修复及纠正局部异常炎症状态，可能找到一条保守治疗CSDH的新方法（7）。
2 慢性硬膜下血肿药物保守治疗策略目前，关于患者需要即刻手术亦或等待观察保守治疗的指征并不明确。
通常认为，有症状的CSDH患者，钻孔引流手术是首选的治疗方法。
但通过总览文献可以看出，在某些情况下是可以采用保守治疗方案的，尤其是在无症状的小型血肿患者、拒绝手术的患者或手术风险高的患者。
根据本课题组前期的ATOCH研究结果（8），推荐血肿位于幕上的、依据慢性硬膜下血肿Markwalder’s Grading Scale and Glasgow Coma Scale（MGS-GCS）分级为2级（包括2级）以下患者，并且由2名主治医师判断，短时间内不会发生脑疝，无立即手术处理必要的患者，可以尝试进行药物保守治疗。
近年来文献中讨论了各种药物治疗方案，如皮质类固醇激素，甘露醇，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，氨甲环酸，血小板活化因子受体拮抗剂和他汀类药物，但其中大部分药物应用仅基于小型观察性研究（9-11）。
一些小型临床研究和个案报告描述了CSDH自发消退现象，并指出即使在患者服用抗血小板治疗，同样也可能自我吸收（12）。
据Lee等报道，足够的潜在硬膜下腔是导致CSDH进展的病前状态，任何收缩大脑的力量都可能是CSDH进展的促发因素；相反，即脑膨胀，可导致血肿自发消退（13）。
部分文献报道，患者不进行任何医疗干预，在动态影像学随访的前提下，观察治疗亦是一种选择。
而根据我们之前的ATOCH研究（8），空白药物对照组的98例患者中，76.5％的患者可以自行血肿吸收，这是令人兴奋的结果。
无奈的是，目前还没有明确的临床或影像学征象可以预示血肿是否会自发性吸收。
一些作者主张，CT显示血肿体积小、且为低或等密度、脑室扩张的CSDH患者，其血肿自发消退的机会更大（14）。
但是国外针对神经外科医生的两项调查显示（15，16），大部分医师仍认为手术是安全可行的首选方式，保守治疗仍很少使用，因此，更多基于循证学证据的前瞻性研究来评估保守治疗在CSDH患者中的价值和疗效是十分必要的。
依据上文中阐述的血管损伤理论及异常炎症理论，选择近年出现的两类最具特点的药物治疗方案进行详细阐述，以展示目前保守治疗CSDH的最新进展。
3、皮质类固醇激素在治疗慢性硬膜下血肿中的应用皮质类固醇激素在CSDH研究中，主要指糖皮质激素。
1974年由Bender等首先报道了皮质类固醇治疗CSDH的研究（17）。
这项研究中，药物治疗的75名患者，22名治疗失败，药物治疗组未显示死亡患者，但有2例患者不良预后，而在手术组中，12例患者死亡，7例预后不良。
基于这些结果，作者建议手术作为昏迷或逐渐恶化的患者的首选治疗方法，而皮质类固醇治疗应该应用在所有其他患者中，甚至当反应良好时，应该是唯一推荐的治疗方法。
2005年一项112例CSDH患者的前瞻性研究中（9），26名患者应用糖皮质激素治疗（地塞米松4毫克，Qid，持续21天），69例患者钻孔引流加术后皮质类固醇，13例患者治疗单独外科引流术，4名患者既未接受手术也未接受皮质类固醇治疗。
在地塞米松组中，1名患者（4％）在1个月后需要钻孔引流，手术组中复发3名患者（4％）。
在未经任何治疗的组中，一半患者最终需要手术引流。
地塞米松，地塞米松加手术引流组和仅手术引流组的结果和死亡率相当。
未报告显着的类固醇相关并发症，并且2名类固醇治疗的糖尿病患者仅需要在治疗期间进行额外的胰岛素治疗以实现最佳糖尿病控制。
由此作者得出结论，皮质类固醇可能是CSDH 患者有效的替代方案。
2009年Delgado-López等人以回顾性研究比较皮质类固醇方案（MGS为0-2患者，地塞米松4 mg，Q8h，持续48-72小时，如果患者症状改善，剂量逐步递减）与钻孔血肿引流的手术方案（18）（MGS 3-4患者）。
96％的患者使用类固醇治疗的患者效果良好，而93％的患者手术治疗效果良好。
27％的糖皮质激素治疗患者出现了药物并发症，最常见的是轻度高血糖和医院感染，三分之二的患者接受了保守治疗，避免了手术。
作者得出结论，皮质类固醇在67％的病例中有效，因此对于CSDH和MGS为0-2级患者是安全可行的保守治疗。
然而，笔者认为这些利好的研究结果应该谨慎对待，因为所包含的研究数量少，并且缺乏RCT研究级别的循证医学证据，结果仍需要进一步的研究证实。
例如，最近在加拿大开展的一项随机对照试验中（Clinicaltrials，NCT02362321），招募了10名接受地塞米松治疗的患者（地塞米松4 mg，Tid，连续3周，逐渐减量）和10名安慰剂治疗患者。
该研究在招募了20名患者后终止，因为接受类固醇治疗的患者中有80％患出现严重不良事件，与安慰剂组中10％的患者出现不良事件形成鲜明对比，也与之前的研究结果产生矛盾。
总之，尽管似乎糖皮质激素可能在CSDH的保守治疗中发挥作用，但却缺乏设计良好的RCT研究支持其结果。
此外，激素治疗的理想剂量和持续时间尚不清楚，仍有待大型前瞻性研究的支持。
4、阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的循证学研究回顾文献，他汀类药物除了具有降血脂作用外，还是一种具有诱导血管生成、抗氧化和炎症调节作用的多效药物。
Chen等在研究中证实（19），应用阿托伐他汀和辛伐他汀均可有效改善脑损伤区的血管再生，促进新生血管生成，从而减轻损伤鼠的神经症状；另有文献从临床和动物实验两方面证明，他汀可促进脑实质内血肿吸收、促进血肿周围脑水肿的消散和改善神经功能体征（20）。
近期研究表明（21），他汀类药物可明显提高冠心病患者术前、术后循环血中内皮祖细胞数量，但其上调EPCs的机制可能与他汀类药物下调特异性血管源性的miRNA表达有关。
作者所在团队，依据前期CSDH基础研究工作基础，于2014年率先在国际上报道了应用阿托伐他汀可以明显促进CSDH吸收，使部分患者单纯通过药物保守治疗，即可达到血肿吸收的目的，避免了手术治疗。
这项前瞻性研究，包括23名接受阿托伐他汀保守治疗的CSDH患者（口服剂量20 mg，每日一次，持续1-6个月）。
在23例患者中，1例因保守治疗4周后神经功能恶化而接受手术治疗，其余22例患者在治疗的第1个月内血肿体积明显减少，并在36个月的随访期间均无复发，且未记录到不良反应（22）。
并进一步通过动物实验初步探明（7），在阿托伐他汀治疗的大鼠硬膜下血肿动模模型中，血肿包膜CD31阳性新血管密度增高，IL-6水平降低，肿瘤坏死因子-α和VEGF水平下降，中性粒细胞数减少，提出阿托伐他汀促进硬膜下血肿吸收机制与调控血肿局部包膜血管生成、促进新生包膜血管成熟、抑制局部异常炎性反应、减少血管渗出等方面有关。
其后，国内多家单位报道了他汀在治疗CSDH中的明显效果。
基于他汀治疗CSDH的疗效突出，作者所在课题组2014年开展了“阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的多中心、随机、双盲对照临床研究-ATOCH试验”（Clinical trial number：NCT02024373），该RCT临床试验由内地及香港在内的21家神经外科中心医院参与，并于2018年发表在JAMA Neurolog（8），第一次通过RCT试验证实阿托伐他汀每日20毫克可以促进CSDH的吸收，并减少患者手术几率，促进患者神经功能康复。
虽然该试验得出阿托伐他汀治疗有效，但同时亦发现，通过单一的阿托伐他汀治疗，疗程相对较长，且仍有13.75％的患者因药物治疗无效转而进行手术治疗。