肺动脉高压的炎症发病机制
肺动脉高压护理查房
5
常见护理措施
吸氧护理
吸氧方式：鼻导
1 管、面罩、氧气 罩等
吸氧浓度：根据
2 病情和医生建议 选择合适的吸氧 浓度
吸氧时间：根据
3 病情和医生建议 确定吸氧时间
吸氧注意事项： 注意观察患者吸
4 氧情况，如有不 适及时调整吸氧 方式和浓度
静脉输液护理
严格无菌操作：确保 输液环境、设备和人
员的无菌状态
相关疾病
1. 肺动脉高压：最常见的病因，包 括原发性和继发性肺动脉高压
2. 慢性阻塞性肺病：如慢性支气管 炎、肺气肿等
3. 心脏疾病：如先天性心脏病、风 湿性心脏病等
4. 肺部疾病：如肺纤维化、肺栓塞 等
5. 其他：如遗传性疾病、药物副作 用等
2
临床表现
症状表现
1 呼吸困难：患者可能出现呼吸急促、气喘等症状 2 胸痛：患者可能出现胸痛、胸闷等症状 3 疲劳：患者可能出现疲劳、乏力等症状 4 头晕：患者可能出现头晕、眩晕等症状 5 水肿：患者可能出现下肢水肿等症状 6 心悸：患者可能出现心悸、心慌等症状
不良反应
06
药物储存：按照 药物说明书要求 储存药物，避免 药物变质或失效
生活护理
01
保持良好的生活习惯，避免吸烟、饮酒等不良嗜好。
02
保持良好的饮食习惯，多吃蔬菜水果，避免油腻、辛辣等刺激性食物。
03
保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜。
04
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑郁等负面情绪。
肺动脉高压护理查房
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压发病机制研究进展
.综述.慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压发病机制研究进展段雅静慢性阻塞性肺疾病(Chpnle Obstractive^110-nap Disease,COPD)是可以预防和治疗的常见呼吸系统疾病，其主要特征是持续呼吸道症状和气流受限。
肺动脉高压(—0110X80hyyedexsion,PH)指各种原因引起的肺动脉压力升高，是COPD的最常见的并发症之一。
近年来，随着研究的进展，专家学者们对慢阻肺合并肺动脉高压(COPD-PH)发病机制研究进展有了新的认识,COPDEH发病机制较为复杂，本文将从内皮细胞功能障碍及交感神经过度兴奋两个方面进行阐述。
内皮细胞功能障碍肺血管内皮细胞不仅有屏障作用，还能分泌大量的血管活性物质，这些物质作用于肺血管平滑肌细胞(PASMCs)，参与调控细胞增殖、血管新生、能量代谢、血管运动等反应过程。
而烟尘等空气污染物、低氧及炎症反应等均可引起COPD患者内皮细胞功能障碍，诱导成纤维细胞增殖和新生血管形成，因此内皮细胞功能障碍贯穿于COPD-PH发展全过程，以下对可能促使内皮细胞功能障碍的物质进行阐述。
一、一氧化氮(NO)NO是由内皮型一氧化氮合酶(eNOS)催化L-精氨酸产生的信号分子，其活性受Cu2+和钙调蛋白的调节。
NO能通过激活可溶性鸟苷酸环化酶(SGC)-蛋白激酶G(PKG)信号轴,刺激平滑肌细胞产生第二信使环磷酸鸟苷(cGMP),使肌钙蛋白与Ca4+亲和性下降，引起血管平滑肌舒张。
而COPD-PH患者氧分压下降，导致体内eNOS抑制剂二甲基精氨酸(ADMA)无法降解,ADMA随着COPD-PH患者疾病严重程度的增加而增加，竞争性结合L-精氨dol：14.3279/j.imu.1029-6673.0721-55.528基金项目:山西省自然科学基金面上项目(No.291991。
111414)作者单位：930534山西太原，山西医科大学附属白求恩医院呼吸科通信作者:成孟瑜,E-mail：cmyyl979@ 成孟瑜酸，使N0合成减少;缺氧还会激活内皮Rhe激酶、刺激核转录因子-l B(NF e B)途径以及过度氧化应激,不仅导致eNOS解偶联，加速N0的失活，而且会使其生物利用度降低9],引起肺血管收缩及重塑,最终产生PH o有研究通过转基因技术将eNOS基因在小鼠体内进行转染，发现eNOS基因转染可以提高小鼠体内N0含量，从而改善低氧性PH的肺血管及右心重塑[4],为转基因治疗低氧性PH奠定理论基础0艮可能是预防和治疗C0PDEH的有效治疗方法。
肺动脉高压危象
诊断标准
肺动脉平均压≥25mmHg
01
通过右心导管检查测量肺动脉平均压，若压力超过25mmHg，
可诊断为肺动脉高压。
右心功能不全表现
02
患者可能出现右心功能不全的症状，如颈静脉怒张、肝肿大、
下肢水肿等。
超声心动图表现
03
超声心动图检查可观察到肺动脉增宽、右心室扩大和室壁运动
幅度减低等异常表现。
评估方法
04
肺动脉高压危象的治疗
一般治疗
吸氧
通过吸氧来改善缺氧状 况，缓解呼吸困难。
镇静
对于烦躁不安的患者， 适当使用镇静剂以保持
安静状态。
休息
监测
让患者充分休息，减少 活动量，以减轻心脏负
担。
密切监测患者的生命体 征，包括心率、血压、 呼吸等，以及病情变化。
药物治疗
扩张血管药物
使用血管扩张剂，如硝普钠、 酚妥拉明等，降低肺血管阻力
，改善心肺功能。
利尿剂
对于伴有右心衰竭的患者，使 用利尿剂如呋塞米等，以减轻 水肿和心脏负担。
强心药物
对于心功能不全的患者，使用 洋地黄类药物如地高辛等，增 强心肌收缩力。
抗凝治疗
对于存在血栓形成高风险的患 者，进行抗凝治疗以预防血栓
形成。
手术治疗
肺移植
肺动脉血栓内膜剥脱术
对于严重肺动脉高压危象且药物治疗 无效的患者，可以考虑进行肺移植手 术。
特点
病情进展迅速，如不及时治疗，病死率极高。
发病机制
01
02
03
肺血管收缩
各种原因引起的肺血管收 缩，导致肺动脉压力急剧 升高。
肺血管重塑
长期肺动脉高压导致肺血 管壁的改变，使血管阻力 增加。
慢性阻塞性肺疾病相关肺动脉高压发病机制
㊃综述㊃通信作者:程德云,E m a i l :c h e n g d e yu n @y a h o o .c o m 慢性阻塞性肺疾病相关肺动脉高压发病机制贾 佳,程德云(四川大学华西医院呼吸科,四川成都610042) 摘 要:慢性阻塞性肺疾病(C O P D )是危害人类健康的常见病㊁多发病,近年来发病率及病死率不断上升㊂肺动脉高压(P H )是一种血流动力学及病理生理学异常状态,见于多种疾病㊂C O P D 患者因吸烟㊁慢性缺氧㊁炎症反应等因素,通过反应活性氧类(R O S)㊁炎症因子㊁细胞因子㊁离子通道多个途径共同作用,引起肺血管收缩㊁原位微血栓形成㊁血液黏稠度增加㊁肺血管重塑,同时由于肺部病变导致毛细血管丢失,使肺血管阻力(P V R )升高,促进C O P D 相关性P H 的形成与发展,右心后负荷增加,长期作用可导致慢性肺源性心脏病,严重增加疾病负担,影响患者生活质量及预后㊂目前C O P D 相关性P H 主要治疗措施为氧疗,尚无确切有效药物㊂关键词:肺疾病,慢性阻塞性;高血压,肺性;缺氧;炎症反应中图分类号:R 563.9 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)03-0345-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.03.029 慢性阻塞性肺疾病(C O P D )是一种危害人类健康的常见病㊁多发病,以持续性气流受限为特征,多呈进行性发展,近年来发病率和病死率不断上升㊂吸烟㊁慢性缺氧㊁气道炎症等因素引起肺血管收缩㊁重塑,可导致肺动脉高压(P H )甚至肺源性心脏病,严重影响患者生存质量及预后㊂研究发现,需长期氧疗的C O P D 患者中,平均肺动脉压(m P A P )高于25mmH g (1mmH g =0.133k P a )者较低于25mmH g 者5年生存率明显降低[1]㊂中重度气流受限的C O P D 患者,m P A P 高于18mmH g 时因急性加重住院的风险增加[2]㊂目前,C O P D 相关性P H 尚无确切有效治疗药物,深入研究其发病机制是十分必要的,本文就该疾病的流行现状及发病机制作如下综述㊂1 流行现状P H 是一种血流动力学及病理生理学异常状态,定义为海平面静息状态下,右心导管术测定m P A Pȡ25mmH g (不推荐运动后指标),根据病理学㊁病理生理学特点及治疗策略分为5型:动脉型;左心疾病所致型;肺部疾病和(或)低氧所致型(包括C O P D 相关性P H );慢性血栓栓塞型(C T E P H );原因不明和(或)多种因素所致型[3]㊂右心导管术为有创性检查,由于技术手段㊁伦理学限制无法大规模开展,而心脏彩色超声确诊P H 存在局限性,因此目前无法普查轻中度C O P D 患者中P H 的发病情况㊂国内外多个研究综合显示,C O P D 患者P H 的发病率总体波动在30%~70%之间,相对于其他4型,肺动脉压多为轻中度升高,重度者不超过5%[4]㊂多数患者P H 程度与气流受限水平呈正相关,少数重度患者仅为轻㊁中度气流受限,称为 C O P D 不成比例的P H[5]㊂北美一项研究显示慢性呼吸道疾病住院人群中,P H 的发病率接近28%,病因分析C O P D 占据大多数[6]㊂T h a b u t 等[7]研究发现,215例入院拟行手术治疗的晚期C O P D 患者中,轻㊁中㊁重度P H 的发生率分别为36.7%㊁9.8%㊁3.7%㊂另一项研究发现,998例C O P D 患者中,27例合并重度P H ,其中潜在病因16例:食欲抑制剂暴露㊁胶原血管病或门脉高压4例,左心疾病4例,C T E P H2例,限制性肺疾病6例;11例无明显合并症,仅表现为中-重度气流受限,并伴有不同程度血氧分压㊁二氧化碳分压㊁肺一氧化碳弥散量降低[8]㊂合并重度P H 者往往病情发展更快,早期识别可治疗的合并症对于延缓疾病进展十分必要㊂2 发生机制2.1 吸烟 吸烟是C O P D 患者最常见的危险因素之一㊂长期吸烟可损伤红细胞携氧能力㊁增加腺体分泌引起小气道阻塞导致缺氧;释放大量反应活性氧类(R O S )等物质,激活肿瘤坏死因子-α转移酶(T A C E )等引起气道氧化应激及炎性反应,使肺血管内皮细胞(P V E C )损伤,导致肺血管收缩及重塑,是形成C O P D 相关性P H 的独立危险因素[9-11]㊂2.2 炎症反应 患者尚无低氧血症时,便可出现肺血管损伤及结构改变[12-13]㊂研究发现,患者气道㊁肺实质及肺血管处大量炎症细胞浸润,且浸润程度与肺动脉内膜增厚程度正相关[14]㊂因此认为,炎症反应在肺血管损伤及重塑中起着重要作用㊂C O P D 患㊃543㊃‘临床荟萃“ 2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h5,2016,V o l 31,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.者对烟草等有害物质反应增强,出现以巨噬细胞㊁T 淋巴细胞㊁中性粒细胞浸润为主的呼吸道及系统炎症,释放大量炎性因子如白三烯㊁肿瘤坏死因子α(T N F-α)㊁白介素-8等[15];促进肝脏合成C反应蛋白(C R P),激活核因子N F-κB信号通路,增加肺动脉平滑肌细胞(P A S M C)中白介素-6㊁单核细胞趋化因子(M C P-1)表达,均可引起血管内皮损伤[16]㊂研究显示,C R P㊁白细胞介素-6㊁M C P-1水平及基因多态性和肺循环压力水平有关[16];C R P水平与P H患者病死率及预后密切相关[16-19]㊂炎症促使多种生长因子如血管内皮生长因子(V E G F)㊁转化生长因子β(T G F-β)等释放,引起内皮细胞㊁平滑肌细胞及成纤维细胞增殖㊁胶原及弹性纤维沉积,导致肺血管重塑㊂2.3缺氧由于气道炎症㊁肺气肿等因素,患者存在通气不足及换气不足,引起缺氧,通过以下机制导致P H的形成㊂2.3.1血管内皮细胞损伤 P V E C是血管内膜表面覆盖的单层扁平上皮,具有屏障㊁物质交换㊁抗凝促凝㊁抗血栓及内分泌等生理功能,可合成及分泌V E G F㊁血小板源性生长因子(P D G F)㊁碱性成纤维细胞生长因子(b F G F)㊁胰岛素样生长因子Ⅰ(I G F-Ⅰ)等生长因子;血栓素A2㊁内皮素㊁血管紧张素Ⅱ等血管收缩因子;一氧化氮㊁前列环素(P G I2)㊁肾上腺髓质素(A D M)等舒张因子;组织因子途径抑制物(T F P I)㊁抗凝血酶(A T)等抗凝物质,对调节血液循环㊁维持内环境稳态及生命活动起着重要作用㊂缺氧可引起P V E C凋亡㊁脱落及功能障碍,促进肺血管收缩及微血栓形成,使肺血管阻力(P V R)增大,肺动脉压力升高[20-21]㊂2.3.2缺氧性肺血管收缩(H P V)肺泡气氧分压降低可引起肺小血管收缩,生理情况下H P V能减少通气不良处肺泡血流,代偿性增加通气较好处血流,有助于维持血氧分压及通气血流比㊂长期或剧烈H P V使P V R增大,肺动脉压力持续升高,是导致C O P D相关性P H的重要病理生理基础㊂H P V的发生机制如下述㊂2.3.2.1缺氧对P A S M C的直接作用缺氧导致线粒体呼吸链受损,漏出电子增多,生成大量R O S,抑制血管平滑肌电压依赖型钾离子通道(K D R),K+外流减少,引起细胞膜去极化,激活电压依赖型钙离子通道(L-V D C C),细胞外C a2+内流[22]㊂F K B P 12.6是分布于血管平滑肌的蛋白家族C a l s t a b i n s成员,选择性结合肌浆网钙释放通道R y a n o d i n e受体2 (R y R2),使其保持关闭状态㊂缺氧诱导F K B P12.6与R y R2解离,通道开放,引起肌浆网C a2+释放,细胞内游离钙水平增高,触发兴奋-收缩偶联机制,引起P A S M C收缩[23-24]㊂研究发现,肺阻力性血管中K D R 及L-V D C C分布密度高于传导性血管,因此H P V主要发生在直径<500μm的外周阻力血管[25]㊂缺氧引起R h o A/R O C K信号通路活化,激活的R O C K对肌球蛋白轻链(M L C)㊁肌球蛋白轻链磷酸酶(M L C P)磷酸化修饰,M L C P磷酸化后失活,无法介导M L C脱磷酸化反应,细胞内M L C磷酸化水平升高,引起肌动-肌球蛋白交联增加,导致P A S M C舒张障碍[26];另一方面,R O C K激活可增加肌球蛋白对C a2+的敏感性㊁下调内皮型一氧化氮合酶(e N O S)表达,P A S M C舒张功能障碍,引起H P V[27]㊂2.3.2.2体液因素的作用生理条件下,内皮源性血管活性因子保持动态平衡,调节动脉的舒缩状态㊂缺氧引起血管收缩因子如:血栓素A2㊁内皮素1㊁血管紧张素Ⅱ生成增加,舒张因子如:P G I2㊁一氧化氮生成减少,导致P A S M C收缩增强㊁舒张减弱,形成H P V㊂2.3.2.3交感神经的作用严重缺氧时动脉血氧分压降低㊁二氧化碳分压及氢离子浓度升高,刺激主动脉体及颈动脉窦外周化学感受器,交感神经反射性兴奋,儿茶酚胺类激素分泌增加,作用于肺血管壁α1受体引起P A S M C收缩,肺动脉压力升高;作用于肾脏引起肾血管收缩,肾血流量减少,肾小球滤过率下降,血容量㊁肺血流量增多,P V R增高,促进P H的形成与发展㊂2.3.3血栓形成研究发现,49例死于慢性肺源性心脏病的患者中,肺部原位微血栓的发生率为89.8%[28]㊂血栓形成导致P V R增加,促进P H的形成㊂P V E C损伤形成血栓的机制如下:内皮细胞屏障功能受损,内皮下胶原等成分暴露,使血小板黏附,激活凝血反应;微小血管㊁毛细血管部位凝血因子Ⅲ表达增加,激活凝血级联反应,形成纤维蛋白,促进局部血栓形成;抗凝及纤溶活性减弱,抗凝及纤溶物质如:凝血酶调节蛋白(T M)㊁T F P I㊁组织型纤溶酶原激活物(t-P A)生成减少;纤溶抑制物如:纤溶酶原激活物抑制物-1(P A I-1)生成增多;内皮源性血管活性因子失衡引起肺血管收缩,血流减慢,促进原位血栓形成㊂2.3.4血液黏稠度增加缺氧激活低氧诱导因子1(H I F-1),H I F-1进入细胞核激活靶基因转录,促红细胞生成素表达增加,红细胞生成增多,当血细胞比容大于55%~60%,血液黏稠度明显增加,P V R升高,肺动脉压力升高㊂㊃643㊃‘临床荟萃“2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.4肺血管重塑血管壁由内膜(内皮细胞为主)㊁中膜(平滑肌细胞㊁弹性纤维㊁胶原纤维为主)㊁外膜(疏松结缔组织为主)构成㊂机体在基因易感性调控下,吸烟㊁缺氧㊁炎症反应㊁氧化应激等多种因素共同作用,引起肺血管壁平滑肌及细胞外基质增殖,导致肺血管重塑,形成稳定的P H,且多数患者氧疗效果不佳[29]㊂C O P D患者肺血管重塑多发于微动脉和肌性动脉,内膜增厚是早期常见的病理改变,继而出现平滑肌增殖㊁胶原及弹性纤维异常沉积等㊂生理情况下直径<8ˑ10-5m的毛细血管前血管壁无平滑肌细胞,慢性缺氧可使中膜出现肌层;直径8ˑ10-5m 至1ˑ10-3m的微㊁小动脉内膜纤维增生,内膜下出现低分化的纵行平滑肌细胞,中膜环形平滑肌层增厚,细胞外基质异常增殖;毛细血管后微静脉亦可出现肌化改变,使肺血管壁增厚㊁管腔狭窄㊁顺应性降低,导致肺动脉压力升高[30-31]㊂研究发现,炎症因子白细胞介素-1㊁白细胞介素-6可以促进V E G F表达,引起肺血管壁细胞增殖㊂H I F-1激活V E G F及其受体㊁转化生长因子转录及表达,引起内皮细胞㊁平滑肌细胞㊁成纤维细胞增殖,胶原及弹性纤维沉积,导致肺血管重塑[32]㊂H P V引起肺血管壁牵张,细胞切应力增加,导致细胞骨架蛋白重排,通过蛋白磷酸化等途径诱导P V E C合成P D G F增加,引起细胞增殖,发生肺血管壁重塑[33]㊂2.5肺部毛细血管缺失 C O P D患者因长期呼吸道炎症㊁肺间质纤维化及肺栓塞等合并症,累及肺血管引起管壁痉挛㊁增厚㊁纤维化改变;肺部外周气道阻塞,呼气时气体陷闭,引起过度充气,压迫肺间质毛细血管,引起管腔狭窄及闭塞;严重肺气肿导致肺泡间隔破裂形成肺大疱,肺间质毛细血管网损毁,造成P V R增高,促进C O P D相关性P H的形成与发展㊂总之,C O P D是我国常见病㊁多发病,今年发病率逐渐上升,并发症较复杂[34]㊂患者因为吸烟㊁炎症反应㊁缺氧等因素导致P V E C损伤,引起血管收缩㊁血栓形成及肺血管重塑,同时由于肺部病变导致毛细血管缺失,多种因素共同作用引起P V R增加㊁肺动脉压力升高,严重者引起右心室肥厚及扩张,导致慢性肺源性心脏病㊂目前C O P D相关性P H治疗效果不佳,深入研究发病机制有助于指导治疗,减轻疾病负担,改善患者预后㊂参考文献:[1] O s w a l d-M a mm o s s e r M,W e i t z e n b l u m E,Q u o i x E,e ta l.P r o g n o s t i c f a c t o r s i n C O P D p a t i e n t s r e c e i v i n g l o n g-t e r mo x y g e n t h e r a p y.I m p o r t a n c e o f p u l m o n a r y a r t e r yp r e s s u r e[J].C h e s t,1995,107(5):1193-1198.[2] K e s s l e rR,F a l l e rM,F o u r g a u tG,e t a l.P r e d i c t i v e f a c t o r so fh o s p i t a l i z a t i o n f o r a c u t e e x a c e r b a t i o n i na s e r i e so f64p a t i e n t sw i t hc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,1999,159(1):158-164.[3]I d r e e sMM,S a l e e m i S,A z e m MA,e t a l.S a u d i g u i d e l i n e so nt h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f p u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n:2014u p d a t e s[J].A n nT h o r a cM e d,2014,9(S u p p l1):S1-S15.[4] M i n a iO A,C h a o u a tA,A d n o tS.P u l m o n a r y h y p e r t e n s i o n i nC O P D:e p i d e m i o l o g y,s i g n i f i c a n c e,a n d m a n a g e m e n t:p u l m o n a r y v a s c u l a r d i s e a s e:t h e g l o b a l p e r s p e c t i v e[J].C h e s t, 2010,137(6S u p p l):39S-51S.[5] C h a o u a t A,N a e i j e R,W e i t z e n b l u m E.P u l m o n a r yh y p e r t e n s i o n i nC O P D[J].E u rR e s p i r J,2008,32(5):1371-1385.[6] H y d u kA,C r o f t J B,A y a l aC,e t a l.P u l m o n a r y h y p e r t e n s i o ns u r v e i l l a n c e--U n i t e dS t a t e s,1980-2002[J].MMWR S u r v e i l l S u mm,2005,54(5):1-28.[7] T h a b u t G,D a u r i a t G,S t e r n J B,e t a l.P u l m o n a r yh e m o d y n a m i c s i na d v a n c e dC O P Dc a n d i d a t e s f o r l u n g v o l u m er e d u c t i o ns u r g e r y o rl u n g t r a n s p l a n t a t i o n[J].C h e s t,2005, 127(5):1531-1536.[8] C h a o u a tA,B u g n e tA S,K a d a o u iN,e t a l.S e v e r e p u l m o n a r yh y p e r t e n s i o na n dc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2005,172(2):189-194.[9] Y o s h i d a T,T u d e r RM.P a t h o b i o l o g y o fc i g a r e t t e s m o k e-i n d u c e dc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].P h y s i o lR e v,2007,87(3):1047-1082.[10] W r i g h t J L,T a i H,C h u r g A.V a s o a c t i v e m e d i a t o r s a n dp u l m o n a r y h y p e r t e n s i o na f t e r c i g a r e t t es m o k ee x p o s u r e i nt h eg u i n e a p i g[J].JA p p lP h y s i o l(1985),2006,100(2):672-678.[11] Z h a oL,W a n g J,W a n g L,e t a l.R e m o d e l i n g o f r a t p u l m o n a r ya r t e r y i n d u c e db yc h r o n i c s m o k i n g e x p o s u r e[J].JT h o r a cD i s,2014,6(6):818-828.[12]S a n t o s S,P e i n a d o V I,R a mír e zJ,e ta l.C h a r a c t e r i z a t i o no fp u l m o n a r y v a s c u l a r r e m o d e l l i n g i ns m o k e r sa n d p a t i e n t sw i t hm i l dC O P D[J].E u rR e s p i r J,2002,19(4):632-638. [13] H a l eK A,E w i n g S L,G o s n e l l B A,e t a l.L u n g d i s e a s e i n l o n g-t e r m c i g a r e t t e s m o k e r s w i t h a n d w i t h o u t c h r o n i c a i r-f l o wo b s t r u c t i o n[J].A m R e vR e s p i rD i s,1984,130(5):716-721.[14] P e i n a d o V I,B a r b e ráJ A,A b a t e P,e t a l.I n f l a mm a t o r yr e a c t i o n i n p u l m o n a r y m u s c u l a ra r t e r i e so f p a t i e n t sw i t h m i l dc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e[J].A m JR e s p i rC r i tC a r eM e d,1999,159(5P t1):1605-1611.[15]张建全,钟小宁,蒋明,等.慢支㊁肺气肿并肺动脉高压的特征及其机制探讨[J].广西医科大学学报,2006,23(3):375-378.[16] L i J,L i J J,H eJ G,e ta l.A t o r v a s t a t i nd e c r e a s e sC-r e a c t i v ep r o t e i n-i n d u c e di n f l a mm a t o r y r e s p o n s ei n p u l m o n a r y a r t e r y s m o o t h m u s c l ec e l l sb y i n h i b i t i n g n u c l e a rf a c t o r-κB p a t h w a y[J].C a r d i o v a s cT h e r,2010,28(1):8-14.[17]J o p p a P,P e t r a s o v a D,S t a n c a k B,e t a l.S y s t e m i c㊃743㊃‘临床荟萃“2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.i n f l a mm a t i o n i n p a t i e n t s w i t h C O P D a n d p u l m o n a r yh y p e r t e n s i o n[J].C h e s t,2006,130(2):326-333.[18] E d d a h i b iS,C h a o u a t A,T u L,e ta l.I n t e r l e u k i n-6g e n ep o l y m o r p h i s m c o n f e r s s u s c e p t i b i l i t y t o p u l m o n a r yh y p e r t e n s i o ni n c h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].P r o cA m T h o r a cS o c,2006,3(6):475-476.[19] Q u a r c kR,N a w r o tT,M e y n sB,e t a l.C-r e a c t i v e p r o t e i nn e wp r e d i c t o r o f a d v e r s e o u t c o m e i n p u l m o n a r y a r t e r i a lh y p e r t e n s i o n[J].J A m C o l lC a r d i o l,2009,53(14):1211-1218.[20]S t e n m a r k K R,F a g a n K A,F r i d M G.H y p o x i a-i n d u c e dp u l m o n a r y v a s c u l a r r e m o d e l i n g:c e l l u l a r a n d m o l e c u l a rm e c h a n i s m s[J].C i r cR e s,2006,99(7):675-691. [21] F i s h m a nA P.H y p o x i a o n t h e p u l m o n a r y c i r c u l a t i o n.H o wa n dw h e r e i t a c t s[J].C i r cR e s,1976,38(4):221-231. [22] A r c h e rS,M i c h e l a k i s E.T h e m e c h a n i s m(s)o f h y p o x i cp u l m o n a r y v a s o c o n s t r i c t i o n p o t a s s i u m c h a n n e l s,r e d o x O(2) s e n s o r s,a n dc o n t r o v e r s i e s[J].N e w sP h y s i o lS c i,2002,17: 131-137.[23]周荣,刘良明.血管平滑肌肌浆网膜R y R2调节血管反应性的研究进展[J].生理科学进展,2012,43(1):41-44. [24]胡颖,格日力.离子通道在肺动脉的分布及在低氧肺血管收缩反应中的作用[J].生理科学进展,2006,37(2):113-116.[25] A l b a r w a n i S,H e i n e r tG,T u r n e rJ L,e ta l.D i f f e r e n t i a lK+c h a n n e ld i s t r i b u t i o ni ns m o o t h m u s c l ece l l s i s o l a t e df r o mt h ep u l m o n a r y a r t e r i a l t r e eo f t h er a t[J].B i o c h e m B i o p h y sR e sC o mm u n,1995,208(1):183-189.[26]杨张娅,刘斌.R O C K信号通路在血管平滑肌细胞增殖和迁移作用中的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2013,21(3): 10-12.[27]J i n H G,Y a m a s h i t a H,N a g a n o Y,e ta l.H y p o x i a-i n d u c e du p r e g u l a t i o no fe n d o t h e l i a ls m a l lG p r o t e i n R h o A a n d R h o-k i n a s e/R O C K2i n h i b i t se N O Se x p r e s s i o n[J].N e u r o s c iL e t t, 2006,408(1):62-67.[28]王辰,杜敏捷,曹大德,等.慢性肺原性心脏病急性发作期肺细小动脉血栓形成的病理观察[J].中华医学杂志,1997,77(2): 44-46+82.[29] T i mm s R M,K h a j a F U,W i l l i a m s GW.H e m o d y n a m i cr e s p o n s e t oo x y g e nt h e r a p y i nc h r o n i co b s t r u c t i v e p u l m o n a r yd i se a s e[J].A n n I n t e r n M e d,1985,102(1):29-36.[30] M a g e eF,W r i g h t J L,W i g g sB R,e ta l.P u l m o n a r y v a s c u l a rs t r u c t u r e a n d f u n c t i o n i n c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e[J].T h o r a x,1988,43(3):183-189.[31] W i l k i n s o n M,L a n g h o r n e C A,H e a t h D,e t a l.Ap a t h o p h y s i o l o g i c a l s t u d y o f10c a s e so fh y p o x i c c o r p u l m o n a l e[J].QJM e d,1988,66(249):65-85.[32] W a n g P P,K o n g F P,C h e nX Q,e t a l.H I F-1s i g n a l p a t h w a yi n c e l l u l a r r e s p o n s e t oh y p o x i a[J].JZ h e j i a n g U n i v(M e d i c a lS c i),2011,40(5):559-566.[33] F a l l e rD V.E n d o t h e l i a lc e l lr e s p o n s e st oh y p o x i cs t r e s s[J].C l i nE x p P h a r m a c o l P h y s i o l,1999,26(1):74-84.[34]袁雅冬,宫小薇.2014年呼吸系统疾病临床进展[J].临床荟萃,2015,30(2):135-141.收稿日期:2015-10-12编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏王秋红(上接第344页)[28] B a r c e l o A,M i r a l l e s C,B a r b e F,e t a l.A b n o r m a ll i p i dp e r o x i d a t i o n i n p a t i e n t sw i t hs l e e p a p n o e a[J].E u rR e s p i rJ, 2000,16(4):644-647.[29]S c h u l zR,M a h m o u d i S,H a t t a rK,e t a l.E n h a n c e d r e l e a s e o fs u p e r o x i d e f r o m p o l y m o r p h o n u c l e a rn e u t r o p h i l s i no b s t r u c t i v e s l e e p a p n e a.I m p a c to fc o n t i n u o u s p o s i t i v ea i r w a y p r e s s u r e t h e r a p y[J].A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d,2000,162(2P t1): 566-570.[30] C h r i s t o uK,K o s t i k a sK,P a s t a k aC,e ta l.N a s a l c o n t i n u o u sp o s i t i v e a i r w a yp r e s s u r e t r e a t m e n t r e d u c e ss y s t e m i co x i d a t i v e s t r e s s i n p a t i e n t sw i t h s e v e r e o b s t r u c t i v e s l e e p a p n e a s y n d r o m e[J].S l e e p M e d,2009,10(1):87-94.[31] K a t s o u l i sK,K o n t a k i o t i s T,S p a n o g i a n n i s D,e ta l.T o t a la n t i o x i d a n ts t a t u si n p a t i e n t s w i t h ob s t r uc t i v e s l e e p a p n e aw i t h o u tc o m o r b i d i t i e s:t h er o l eo f t h es e v e r i t y o f t h ed i s e a s e[J].S l e e p B r e a t h,2011,15(4):861-866.[32] E i s e l e H J,M a r k a r tP,S c h u l z R.O b s t r u c t i v es l e e p a p n e a,o x i d a t i v es t r e s s,a n d c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e:e v i d e n c ef r o mh u m a ns t u d i e s[J].O x i d M e d C e l l L o n g e v,2015,2015:608438.E p u b2015J u n8.[33] L a n f r a n c oF,M o t t aG,M i n e t t o MA,e ta l.N e u r o e n d o c r i n ea l t e r a t i o n s i nob e s e p a t i e n t s w i t hs l e e p a p n e as y n d r o m e[J].I n t JE n d o c r i n o l,2010,2010:474518.[34] M e s t o nN,D a v i e sR J,M u l l i n sR,e t a l.E n d o c r i n ee f f e c t so fn a s a l c o n t i n u o u s p o s i t i v e a i r w a y p r e s s u r e i nm a l e p a t i e n t sw i t ho b s t r u c t i v e s l e e p a p n o e a[J].JI n t e r n M e d,2003,254(5): 447-454.[35] B r a t e lT,W e n n l u n d A,C a r l s t röm K.P i t u i t a r y r e a c t i v i t y,a n d r o g e n sa n d c a t e c h o l a m i n e si n ob s t r uc t i v e s l e e p a p n o e a.E f f e c t s o f c o n t i n u o u s p o s i t i v e a i r w a y p r e s s u r e t r e a t m e n t(C P A P)[J].R e s p i rM e d,1999,93(1):1-7.[36] B o z k u r t N C,K a r b e k B,C a k a l E,e ta l.T h e a s s o c i a t i o nb e t w e e n s e v e r i t y o fo b s t r uc t i v es l e e p a p n e aa nd p re v a l e n c eo fH a s h i m o t o'st h y r o i d i t i s[J].E n d o c rJ,2012,59(11):981-988.[37] L a n f r a n c oF,G i a n o t t i L,P i v e t t i S,e t a l.O b e s e p a t i e n t sw i t ho b s t r u c t i v e s l e e p a p n o e as y n d r o m es h o wa p e c u l i a ra l t e r a t i o no f t h ec o r t i c o t r o p hb u tn o to f t h et h y r o t r o p ha n dl a c t o t r o p hf u n c t i o n[J].C l i nE n d o c r i n o l(O x f),2004,60(1):41-48.收稿日期:2015-11-19编辑:王秋红㊃843㊃‘临床荟萃“2016年3月5日第31卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2016,V o l31,N o.3Copyright©博看网. 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慢性血栓栓塞性肺动脉高压
慢性血栓栓塞性肺动脉高压唐春香【摘要】慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是导致严重肺动脉高压 (pulmonary artery hypertension,PAH)的主要原因之一.CTEPH在临床上并不少见,但由于认识不足,常延误诊断和治疗,致使患者死亡.CTEPH是由于肺动脉被未完全及机化的血栓阻塞,继而引起肺动脉阻力增加.该病发病率有逐年上升趋势.在无干预状态下,CTEPH无有效的内科治疗方法,肺动脉内膜剥脱术(pulmonary thromboendarterctomy,PTE)是较好的可选择的外科治疗手段.肺移植术仅是PTE 不可行时的替代性治疗.%Chronic thromboembolic pulmonary hypertension( CTEPH ) is one of main reasons causing severe pulmonary artery hypertension. CTEPH is not rare, but the poor recognition results in diagnostic delay and death. It results from complete or incomplete occlusion by organized thrombus in pulmonary arteries, which increases the pulmonary vascular resistance, and the incidence is increasing. Pulmonary thromboendarterctomy is a therapeutic option, while none of the medical therapies could be effective alone. Besides, lung grafting is only a substitutional option when pulmonary thromboendarterctomy cannot work.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2012(025)010【总页数】5页(P1092-1096)【关键词】慢性血栓栓塞性肺动脉高压;肺动脉栓塞CT;肺动脉成像【作者】唐春香【作者单位】210002,南京,南方医科大学南京临床医学院(南京军区南京总医院)医学影像科【正文语种】中文【中图分类】R543.20 引言慢性肺动脉栓塞(chronic pulmonary embolism，CPE)是急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，ATE)或肺动脉原位血栓形成的长期后果，由于血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜慢性炎症并增厚，发展为慢性肺栓塞，最终导致CTEPH和肺通气或血流灌注失衡，进一步发展会出现呼吸功能不全、低氧血症和右心衰竭。
肺动脉高压与肺源性心脏病
02
肺源性心脏病概述
定义与分类
定义
肺源性心脏病（肺心病）是由于肺动脉高压导致右心肥厚、扩大和右心衰竭的一种心脏病。
分类
根据病因，肺心病可分为急性和慢性两种类型。
病因与病理生理
病因
慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、肺结核等肺部疾病是导致肺动脉高压和肺 心病的主要原因。
病理生理
长期慢性缺氧、高碳酸血症和酸中毒导致肺血管收缩和痉挛，肺血管重构，肺动脉压力 升高，右心负担加重，最终导致右心衰竭。
诊疗经验分享
诊疗经验一
早期诊断是关键。肺动脉高压和 肺源性心脏病的早期症状不典型， 易被忽视。医生应提高对疾病的 认知，对疑似患者进行早期筛查 和诊断。
诊疗经验二
综合治疗是基础。针对不同病情 的患者，应采取个体化的治疗方 案，包括药物治疗、生活方式调 整、氧疗等综合治疗措施。
诊疗经验三
长期随访不可少。对于肺动脉高 压和肺源性心脏病患者，应定期 随访，监测病情变化，及时调整 治疗方案，提高患者生存质量。
肺源性心脏病
由于肺部疾病导致肺动脉高压，进而引起右心肥 厚、扩大和右心衰竭的一类心脏病。
相互影响
肺动脉高压是肺源性心脏病的病理生理基础，而 肺源性心脏病是肺动脉高压的严重后果。
诊断与鉴别诊断
诊断
通过心电图、超声心动图、右心导管等 检查手段，结合患者症状和体征，可确 诊肺动脉高压和肺源性心脏病。
VS
避免暴露于空气污染环境
尽量避免长时间暴露于空气污染 的环境中，如工业废气、汽车尾 气等，以减少有害物质对源自组织 的损伤。患者日常保健指导
01
02
03
04
定期复查
按照医生的建议定期进行相关 检查，如心电图、超声心动图 等，以便及时了解病情变化。
肺动脉高压与免疫炎症反应
肺动脉高压与免疫炎症反应［关键词］肺动脉高压；树突状细胞；免疫；炎症肺动脉高压(PAH)是一大类以肺动脉压进行性升高为特点的肺血管疾病。
目前广泛采用的PAH 血流动力学定义为：静息状态下肺动脉平均压＞25mmHg，或运动状态下＞30mmHg。
而相应的肺毛细血管嵌压小于15mmHg。
由于现代医疗技术的进步与发展，人们对肺动脉高压的认识也日趋深入。
2003年威尼斯第三届世界PAH会议上，新指南将肺动脉高压分为肺动脉性高压(PA H)、左心疾病伴发肺动脉高压、肺疾病或低氧血症所致肺动脉高压、肺动脉血栓/栓塞性肺动脉高压、混合性等五大类。
其中第一大类又包括特发性PAH(IPAH)，家族性(FPAH)，结缔组织病、先天性体肺分流、门静脉高压、HIV感染、药物、毒物等相关因素所致PAH(APAH)，严重的肺静脉或毛细血管病变所致PAH，新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)等类型。
本文探讨的主要是肺动脉性高压，以下简称肺动脉高压。
肺动脉血管病理形态分析示：中膜增生肥厚、内膜增生、外膜增厚以及丛样病变(complex l esions)。
由于肌性动脉中膜内的平滑肌纤维肥厚、增生以及结缔组织基质和弹力纤维增多，肺泡前和泡内肺动脉中膜截面积增加，表现为中膜增厚；内膜增生细胞可呈现成纤维细胞、肌成纤维细胞、平滑肌细胞特征，并表现为向心层状、非向心或向心性非层状增厚；外膜增厚较难判断，见于多数PAH患者；丛样病变是指局灶性内皮过度分化增生，并伴有肌成纤维细胞、平滑肌细胞、细胞外基质的增生；动脉炎以动脉壁炎细胞浸润和纤维素样坏死为特征可能与丛样病变有关。
但是，其病理生理机制目前尚不清楚。
尽管如此，近几年，对肺动脉高压发病机制的研究仍取得比较大的发展［1～2］。
1 肺动脉高压与免疫1.1 肺动脉高压与结缔组织病：Tuder［1］等人首次在肺动脉高压病人的丛状病损动脉壁周围检测出T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞浸润，由此开启了人们对肺动脉高压与免疫炎症反应相关性研究之门。
肺动脉高压的病因分析及治疗研究
肺动脉高压的病因分析及治疗研究导语肺动脉高压是一种类似心血管疾病的病症，它表现为肺动脉系统的基本生理功能的不正常状态，导致肺循环内的血压升高，从而对整个机体造成严重影响，给患者的身体健康带来很大的威胁，因此需要引起重视和及时治疗。
一、病因分析肺动脉高压的病因较为复杂，其中包括先天因素、感染因素、家族因素、自身免疫因素、吸烟等多种因素。
1. 先天因素一些人在出生时就存在肺动脉高压，这种情况被称为原发性肺动脉高压。
原发性肺动脉高压的发病机制尚不十分明确，但已经证明，其与遗传因素有一定关系，某些基因的突变会使肺动脉血管发生异常，导致肺血管阻力增大，从而引起肺动脉高压。
2. 感染因素病毒感染是导致肺动脉高压的另一个重要因素之一。
研究表明，感染某些病毒，特别是某些人的免疫系统对这些病毒过度反应时，会引起肺动脉高压。
3. 家族因素家族因素也与肺动脉高压有一定的关系。
如果你的亲属有肺动脉高压的家族史，那么你患上这种疾病的可能性也会增加。
4. 自身免疫因素当免疫系统攻击自身组织时，会导致各种疾病的发生，其中包括肺动脉高压。
研究表明，免疫细胞会攻击肺动脉血管内皮细胞，导致炎症、水肿和肺动脉高压的发生。
5. 吸烟吸烟也是引起肺动脉高压的重要原因之一。
吸烟会导致肺部产生炎症，从而引发肺动脉高压。
此外，吸烟还会使血管变得硬化和狭窄，增加肺动脉高压的风险。
二、治疗研究针对肺动脉高压的治疗方法主要有药物治疗、氧疗、手术治疗等。
1. 药物治疗药物治疗是肺动脉高压一线治疗。
通过控制肺动脉压力和减少心脏负荷来改善症状、缓解病情。
药物治疗包括：扩血管剂、氧化物酶抑制剂、慢钙通道阻滞剂、负性内皮素受体和激动剂等。
2. 氧疗氧疗是通过吸氧来增加血氧饱和度以缓解肺动脉高压症状的治疗方法。
氧疗适用于患者在身体活动时呼吸困难、肺部疼痛和充血等症状明显的情况下。
3. 手术治疗手术治疗是对肺动脉高压病情严重的患者的一种有效治疗方法。
肺动脉高压的治疗手术包括：肺动脉瓣膜成形术和肺移植术。
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肺动脉高压的炎症发病机制肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）是一种致残率和病死率均很高的临床综合征，呈进行性加重，以肺血管阻力升高为特征，其产生与血管收缩、血管壁重塑及原位血栓形成3种因素的综合作用有关。
肺血管阻力升高引起右心室负荷增加，可导致右心功能障碍[1]。
已有研究表明导致肺动脉高压发生发展的机制是多方面的，与多种发病因素有关，包括炎症机制、遗传基因机制、离子通道机制、血管活性物质失衡机制、增殖或/和凋亡机制等。
本文就肺动脉高压的炎症发病机制做一综述。
一、炎症的病理学与病理生理学证据炎性介质能导致肺血管收缩的的观点已被广泛接受，但炎症可引起肺血管重塑是一个较新的概念。
已有研究表明在重度特发性PAH患者的肺部丛状病变存在炎性细胞浸润。
在丛状病变血管处聚集有T细胞，B细胞和巨噬细胞，而且只浸润于中层管壁的外面部分和外膜。
丛状损害和扩张性病变部分都表现为外膜的炎性浸润。
PAH 时肺动脉还有纤维细胞亚群的浸润，也证实循环中单核细胞缺乏而减轻慢性缺氧导致的肺血管重构。
V oelker等[2]认为低氧性PAH血管病理血管周围炎症明显，内膜增厚、动脉肌化、内皮细胞功能失调、原位血栓形成、毛细血管和毛细血管前微动脉丧失，血管充血和淤滞，并强调血管内皮生长因子、凋亡及氧化应激在发生机制中的作用。
不少研究发现严重PAH患者循环中炎性因子水平显著升高。
参与炎症过程的细胞因子和生长因子如白细胞介素（IL）-1、IL-6，血小板源生长因子（PDGF-A）以及巨噬细胞炎性蛋白-1α在特发性PAH患者循环中的表达和合成显著增加[3]。
Balabanian等[4]发现在重度特发性PAH患者血浆中可溶性CD25、可溶性P-选择素、可溶性E-选择素、可溶性细胞黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、可溶性血管细胞黏附分子（vascular cellular adhesion molecule-1，sVCAM-1）及可溶性IL-6等可溶性炎症标记物均显著高于对照组，支持系统性炎症与特发性PAH发病相关。
研究认为单核细胞趋化因子（MCP）-1、IL-6和肿瘤坏死因子（TNF）-α循环水平在特发性PAH患者中显著高于健康人群。
MCP-1水平升高在疾病早期尤为明显，提示其可能参与PAH的形成。
研究结果显示[3]，PAH患者外周循环中CD4＋和CD8＋淋巴细胞对趋化因子（CX3CR1）表达增加，对可溶性趋化因子(fractalkine，sFKN）敏感度增加。
PAH 患者肺组织和肺动脉内皮细胞FKN mRNA表达增加。
调节激活正常T细胞表达和分泌的细胞因子（RANTES）是单核细胞和T细胞的重要趋化因子，RANTES 可能通过诱导内皮素转化酶-1和内皮素-1的生成间接参与PAH的形成。
趋化因子配体2(CCL2) 在特发性PAH患者的血浆和肺组织中蛋白水平显著高于对照组，PAH患者肺动脉平滑肌细胞的CCL2表现出强烈的移行和增殖反应。
在PAH 时肺组织及肺动脉内皮细胞血管内皮转化生长因子（VEGF）表达上调，伴随VEGF受体表达水平升高，丛状病变处VEGF-2受体水平尤其增高。
而VEGF亚基（VEGF-B）缺失的纯合子鼠与野生型鼠相比，在低氧时血管重塑程度较轻，提示VEGF-B能增加血管增殖改变。
在大鼠模型中，慢性阻断VEGF-2和缺氧导致内皮细胞凋亡，发生重度PAH。
二、炎性细胞与炎性因子的相互作用有研究通过记数远离和邻近细支气管的动脉壁上的白细胞，发现2种动脉壁上的白细胞数量无明显差别，甚至远离细支气管的动脉壁有更多炎性细胞浸润，说明肺动脉壁浸润的炎性细胞不是来自邻近的外周气道，来源可能为肺循环。
炎性细胞主要浸润血管外膜，肺肌性动脉内外层弹力膜可起到解剖屏障的作用，阻碍炎性细胞通过动脉腔迁移。
肺血管炎性细胞以淋巴细胞浸润为主，特别是T 细胞中CD8T细胞比例相对较高。
肺血管慢性炎症最终可导致肺血管重塑，其严重程度与血管壁厚度呈正相关。
肺内储存有大量中性粒细胞，通常这些中性粒细胞在肺毛细血管及微血管中变形，缓慢移动。
低氧等因素可使中性粒细胞变形性降低，使其滞留在肺血管床内，然后通过细胞间相互作用黏附到毛细血管内皮细胞，变形跨越肺泡毛细血管膜迁移到间质空隙参与炎症反应。
主要的炎症前细胞因子(cytokines)是IL-1、IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。
IL-1和IL-6是多向性细胞因子，具有广泛的炎症、宿主防御及组织损伤相关的体液和细胞免疫效应。
IL-6也是一种急性时相反应中枢介质，主要决定C反应蛋白的产生。
IL-6由内皮细胞、平滑肌细胞及巨噬细胞产生和分泌，IL-1主要由单核细胞和巨噬细胞产生，也可由平滑肌细胞、内皮细胞及激活的血小板产生。
已知IL-1可增加内皮黏附分子的表达，促进其他炎性细胞附着在激活的内皮上。
TNF-α是另一种多功能细胞因子，具有多向性生物学活性，可刺激其他细胞因子合成，在细胞因子炎症瀑布反应中起重要作用。
IL-18可与TNF-α共同刺激平滑肌细胞产生IL-6并增加巨噬细胞集落刺激因子、PDGF及成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor，FGF)的表达。
炎症前细胞因子如IL-1、TNF-α及IL-6可诱导人巨噬细胞表达IL-18。
IL-18通过受体在TH1淋巴细胞、内皮细胞、平滑肌细胞及巨噬细胞上表达，诱导多种细胞因子和内皮细胞黏附分子的表达。
已发现的细胞黏附分子按基因家族和分子结构可分为5类：免疫球蛋白超家族、选择素家族、整合素家族、钙黏附蛋白家族和其他黏附分子。
血管壁炎性细胞浸润可能与此有关：（1）活化的内皮细胞上表达的选择素家族如P-选择素、E-选择素，与中性粒细胞上的受体相互作用，使中性粒细胞在血管中滚动；（2）白细胞表面激活的黏附分子Mac-1(CD11b/CD18)与ICAM-1和VCAM-1紧密结合并相互作用；（3）中性粒细胞通过其表面的白细胞功能相关抗原(LFA-1、CD11a/CD18)与内皮细胞表面的ICAM-1相结合，迁移到组织间隙[7-9]。
这些活化的中性粒细胞释放氧自由基、酵素、细胞因子及蛋白酶等对局部组织造成损害。
三、PAH炎症发病可能的信号转导通路内皮细胞的损害是血管炎症的重要表现。
内皮损伤后不仅内皮功能失调而且而且破坏内皮屏障，循环中的介质和炎症因子能直接作用于血管壁。
炎症反应过程中，内皮细胞被激活，导致激发炎症事件的信号通路下调或上调[10-12]。
1.氧化应激与内皮细胞损伤：大量实验结果显示，内皮细胞正常生理活动过程都有氧化反应参与，如低密度脂蛋白的氧化，NO生物活性的降低以及血管炎症反应过程等，均受到氧化反应的影响。
因此，氧化反应在内皮细胞损伤和功能变化过程中发挥关键作用。
导致内皮细胞损伤的氧化性物质主要是氧自由基。
氧自由基产生的途径很多，包括内源性和外源性氧化性物质的增多。
内源性氧化物质由机体代谢过程产生，在炎症反应条件下可导致氧自由基大量产生，清除能力降低，打破机体氧化/抗氧化能力的平衡，使血液中氧自由基含量增加，形成氧应激状态。
同时，在病理条件下，活化的内皮细胞也可以产生大量活性氧（ROS）。
由于内皮细胞长时间直接暴露在高浓度的氧化应激条件下，最终导致损伤和功能障碍。
氧化反应可参与内皮细胞病理变化过程的各个环节，如增加血管内皮细胞的通透性、增加白细胞浸润、影响细胞增殖活性、引起细胞死亡与凋亡并干扰细胞内信号传导等。
炎性细胞(巨噬细胞、中性粒细胞)能分泌ROS在低氧性PAH病理中也起重要作用。
过量的ROS能使抗蛋白酶失活，抑制内源性抗氧化剂，直接活化核因子-κB转录因子，产生IL-8、TNF-α等前炎症因子，并能诱导NOS及环氧合酶(COX2)参与炎症反应。
ROS还能直接或间接产生脂质过氧化物，通过激活一些应激酶，如细胞外的信号调节酶和对氧化-还原反应敏感的调控因子(核因子-κB、AP-1)产生前炎症因子，促进炎症反应。
氧应激状态诱导内皮细胞损伤主要表现为氧自由基的过氧化反应，由于自由基的反应引起细胞膜脂质过氧化、蛋白质和核酸变性，导致不可逆损伤；脂质过氧化会改变细胞的转运功能和酶的活性，尤其是细胞内游离钙浓度的改变可能是氧应激状态引起内皮细胞损伤的重要因素之一。
细胞氧化反应也可导致酶活性改变，如活化caspase-3诱导内皮细胞凋亡，刺激内皮细胞合成血小板活化因子，引起血小板和中性粒细胞的聚集，促进炎症反应等等。
氧化反应对内皮细胞的损伤机制还需要深入研究。
2．内皮细胞黏附分子和细胞因子与内皮细胞损伤：中性粒细胞与内皮细胞的黏附是多种血管性疾病病理变化的重要阶段，如炎症等多种病理条件下均可能发生，由细胞表面的黏附分子介导。
在低氧及急慢性炎症等病理条件下，可引起内皮细胞激活并表达黏附分子。
目前已认识到的黏附分子主要包括ICAM-1、VCAM-1、E-选择素和P-选择素。
黏附分子在血管内皮及血管病变过程中具有重要作用，其中ICAM-1在白细胞对内皮的紧密黏附中起关键作用[8-9, 13]。
白细胞与内皮细胞的相互作用首先是由选择素介导的可逆性结合，使白细胞沿内皮细胞滚动，同时病灶及激活的内皮细胞释放趋化物，白细胞具有趋化物受体，通过受体的作用沿着趋化物浓度进行梯度迁徙，病理条件下激活的白细胞主要是由整合素Mac-1(CD1l b/CD18)介导这一过程。
内皮细胞产生的ICAM-1是Mac-1的重要配体，二者结合导致中性粒细胞与内皮细胞黏附，成为内皮细胞损伤和功能障碍的基础。
黏附分子在炎症条件下表达增加，加强细胞间黏附作用，是血管性疾病发展中的重要阶段，而中性粒细胞及内皮细胞还可通过释放TNF-α及IL-1等细胞因子引起炎症反应。
炎性细胞因子又可通过增加内皮细胞及中性粒细胞表面黏附分子的表达，促进二者黏附，加重内皮细胞损伤。
黏附的中性粒细胞可通过释放弹性蛋白酶损伤内皮细胞，同时中性粒细胞的活化和穿入会引起组织炎性损伤，导致血管重塑。
炎症因子TNF-α和IL-1可通过增加黏附分子表达促进中性粒细胞与内皮细胞黏附，导致内皮细胞损伤[14]。
3.炎性细胞因子与肺血管重塑：研究结果表明内皮细胞平滑肌细胞及成纤维细胞增生在PAH特有的血管重塑过程中起重要作用，血管细胞增生由多种生长因子调节，PAH中存在VEGF、PDGF和转化生长因子（TGF）-β等信号通路的改变[15－18]，可能为PAH的药物治疗提供新靶点[19-21]。
VEGF是内皮细胞的专一促分裂原，也是多种细胞和组织分泌的有效血管生成肽和血管发生的重要调控因子。
VEGF及其受体Flt-1和Flk-1在丛状损害中的表达是PAH独特的血管结构，在严重特发性和第二大类型PAH患者的丛状损伤部位表达强烈[22]。