特种设备复审申请表模板

《特种设备作业人员证》复审指南

一、复审申报条件：

1、持证项目有效期届满3个月前；

2、申请人年龄60周岁以下(含60周岁，特种设备焊接人员除外)；

3、持证期间经过安全教育和培训的；

4、持证期间中断所从事持证作业项目的时间不得超过1年；

5、持证期间无违章作业等不良记录、未造成事故的。

二、复审申报资料：

1、《特种设备作业人员证》原件；身份证原件

2、《特种设备作业人员复审申请表》；身份证正反面复印件

3、近期2寸正面免冠白底彩色照片(2张，剪去边框)；

4、持证期间安全教育和培训证明；

5、持证期间连续从事该持证项目工作的证明；

6、没有违章作业等不良记录的证明。

三、复审申报要求：

1、个人复审应携带合格的复审资料和身份证原件、复印件到考试中心进行复审；

2、单位集体统一复审需提交全部申请人身份证复印件和复审资料，以及

复审人员汇总表的电子文档和纸质表格。

四、复审取证要求：

1、个人申报复审后必须凭身份证原件取证；

2、单位集体统一申报复审后凭复审人员汇总表的纸质表格取证。

五、复审特别提示：

1、复审申报资料的全部表单均由考试中心提供不可自行编制或修改；

2、申请人必须对申请表所填写的内容和提交材料的真实性负责；

3、特种设备焊接项目复审申请人应到相关培训机构进行考核复审。

六、复审相关表单：

1、《特种设备作业人员复审申请表》

2、《安全教育和培训证明》《连续作业和无违章不良作业记录证明》

3、《复审人员汇总表》

七、 复审申请表填写示意图：

① 填写复审申请人姓名

应与身份证一致 ② 填写申请人北京的

居住地址 ③ 填写二代身份证号 ④ 申请人联系电话 ⑤ 粘贴2寸免冠白底彩照 ⑥ 参考证书信息填写 ⑦ 填写申请人北京就职 单位全称 ⑧ 就职单位办公地址

⑨ 申请人就职单位负责 人姓名及联系电话 ⑩ 填写与所申请的复审

项目相关的工作简历 ⑮ 申请人签字及申报 日期不可打印

⑪ 应与《安全教育和培训证明》一致。

⑫ 持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明，以及 没有违章作业等不良记录的证明：必须填写由考试中心提供的统一格式 的《安全教育和培训证明》和《连续作业和无违章不良作业记录证明》 并由用人单位加盖公章。

⑬ 非特种设备焊接类作业项目的复审不需要提供体检证明。

⑭ 其它：没有2012年5月以后使用的新版《作业人员证》的申请人，必须再 提供1张与申请表相同的彩照(剪去边框)，用于更换新版《作业人员证》。

① ② ③ ④ ⑤

⑥ ⑦ ⑥ ⑧

⑨ ⑩

⑪

⑫ ⑬ ⑭

⑥ ⑥

附件B

特种设备作业人员复审申请表

注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。

安全教育和培训证明

以上证明属实，本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。

申请人（签字）用人单位（盖章）

年月日连续作业和无违章不良作业记录证明

以上证明属实，本单位愿对上述证明的真实性负责。

申请人（签字）用人单位（盖章）

年月日