PDCA循序降低纠纷投诉发生率(宁夏人民医院何裕隆)
医院青年人力资源管理工具应用探索以宁夏医科大学总医院运用PDCA提高青年活动参与率为例
２０１９ 年 ４ 月 第７期 总第４２５期
内蒙古科技与经济 InnerMongoliaScienceTechnology & Economy
April２０１９ No．７TotalNo．４２５
医院PDCA 提高青年活动参与率为例
王 云,马 静
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总 第 ４２５ 期
内蒙古科技与经济
１．３ 原 因 分 析 CQI小 组 成 员 采 用 头 脑 风 暴 法,从 人 员、管 理、
方 法 等 方 面 进 行 原 因 分 析 ,经 组 员 反 复 讨 论 和 分 析 , 找出团委开展活动 参 与 率 低 的 主 要 原 因,并 绘 制 了 鱼骨图,由图１可 知,人 员 不 够 重 视、没 有 完 善 的 管 理 制 度 、团 委 宣 传 方 法 单 一 、未 将 参 与 团 委 工 作 纳 入 科室考核为主要原因.这４项原因作为本次改进的 重点. １．４ 制 定 对 策 并 实 施 １．４．１ 通 过 加 强 政 治 理 论 学 习,强 化 团 员 思 想 引 领 ,增 强 团 员 意 识 . 多 次 举 办 理 论 学 习 会 、认 真 组 织 学习党十九大报告 精 神、习 近 平 总 书 记 系 列 重 要 讲 话 、“五 四 ”运 动 ９６ 周 年 讲 话 精 神 等 . 组 织 团 干 参 加 院 党 委 “‘两 学 一 做 ’微 党 课 比 赛 ”,“十 九 大 报 告 专 题 辅 导 ”等 . 举 办 «习 近 平 关 于 青 少 年 和 共 青 团 工 作 论 述摘编»«习近 平 的 七 年 知 青 岁 月 »主 题 读 书 会. 举 办多彩团课学习竞 赛 活 动、«志 愿 服 务 条 例 »学 习 心 得分享等.在团内 形 成 良 好 的 学 习 氛 围,提 高 团 员 青 年 政 治 理 论 素 养 ,提 高 其 团 员 意 识 ,增 强 其 作 为 团 员的身份感. １．４．２ 通过扩展 团 日 活 动 类 型,提 高 活 动 频 次,吸 引更多的 团 员 参 与 活 动. 团 委 举 办 了 电 子 竞 技 大 赛、健身舞蹈班、青 年 联 谊 交 友 会,组 织 了 多 次 大 型 义 诊 ,开 展 革 命 传 统 教 育 、知 识 竞 赛 、技 能 比 赛 、青 年 学 术 论 坛 、快 乐 读 书 、关 爱 特 殊 群 体 ,应 急 救 援 培 训 、 义诊、医疗 药 学 咨 询、健 康 宣 教、植 树 环 保、义 务 献 血 、球 类 比 赛 、素 质 拓 展 、健 康 生 活 等 ,活 动 内 容 丰 富 有趣,增加了团 员 参 与 活 动 的 吸 引 力. 参 与 医 院 重 要 会 事 的 志 愿 服 务 ,精 心 筹 划 健 康 舞 蹈 快 闪 、职 工 健 康 操 等 ,为 会 议 增 添 了 活 力 ,向 全 国 代 表 展 示 了 青 年 志 愿 者 的 风 采 ,展 现 青 年 风 采 ,增 强 青 年 团 员 的 自 豪 感. １．４．３ 通过项目 化 管 理,给 予 经 费 保 障,鼓 励 基 层 团组织多 开 展 活 动,扩 大 青 年 参 与 活 动 的 覆 盖 面. 为鼓励基层团组织 积 极 开 展 活 动,吸 引 团 员 青 年 参 与 ,我 们 在 出 台 «宁 夏 医 科 大 学 总 医 院 基 层 团 组 织 活 动 暨 青 年 志 愿 服 务 方 案 立 项 工 作 暂 行 办 法 »、对 团 日 活动和志愿服务活 动 实 施 项 目 化 管 理 的 基 础 上,加 大了经费支持力度,给予每项活 动 ５００ 元 ~２０００元 的经费保障.同时要求团支部在申报立项和活动开 展前,广泛了解团 员 的 需 求,听 取 团 员 的 意 见,同 时 加 强 活 动 的 前 期 宣 传 ,吸 引 更 多 团 员 青 年 参 与 活 动 . 通过广泛的动员、充 足 的 经 费 保 障,提 高 了 团 支 部、 团小组开展活动的 积 极 性,使 团 日 活 动 及 志 愿 服 务 活动主题和内容日益 丰 富,数 量 不 断 增 多.２０１６ 年 活动次数６４ 项,参 与 人 员 ２０００ 余 人 次,受 益 群 众 约９８００余 人,２０１７ 活 动 次 数 ９０ 余 项,参 与 人 员 ３
减少门诊投诉PDCA课件
对检查中发现的问题进行整改，并对责任 人进行问责，持续改进医院质量。
在门诊服务质量管理中的应用
制定门诊服务计划
根据医院战略规划，制定门诊服务 质量管理计划，明确服务目标和实 施方案。
提供优质服务
通过优化就诊流程、加强医患沟通 、提高诊疗水平等措施，提供优质 、高效的门诊服务。
检查服务质量
通过患者满意度调查和定期检查， 发现门诊服务质量问题，及时进行 整改和反馈。
，从而影响改善效果。
难以坚持持续改进
PDCA循环是一个持续改进的过 程，但如果组织或个人难以坚 持持续改进，可能会导致改善 效果不稳定或者无法长期保持
。
如何应对PDCA循环的挑战
加强数据收集能力
提高人员参与度
为了克服数据收集困难的问题，可以 通过加强数据收集能力的方式来提高 数据的可用性和准确性。
医疗技术问题
医生诊断不准确、治疗效果不佳 等。
医疗人员沟通不畅
医患沟通不顺畅，导致患者误解或 不满。
制定整改措施
优化服务流程
例如，改进就诊流程、增加服务窗口等，提高服务效率。
加强医疗质量管理
定期开展医疗质量检查，确保医疗服务质量。
提高医疗人员沟通能力
开展医患沟通技巧培训，提高医疗人员的沟通能力。
实施整改措施
加强培训和教育，提高医务人员的服务意识和沟通能 力，增强患者对医务人员的信任和满意度。
加强与患者的沟通和互动，及时了解患者的需求和意 见，积极回馈和改进医疗服务。
THANKS
课程目标
掌握PDCA循环的基本原理和步骤 提高投诉处理能力和效率
了解如何运用PDCA循环减少门诊投诉 提升患者满意度和忠诚度
02
(护理部PDCA改进项目模版)降低住院患者压疮发生率
手术室护士
使用医疗器械不当
敷料使用不当
制度未及时更新
缺乏医疗器械相关性压 疮指引 缺乏特殊部位压疮护理 措施指引
为 什 么 院 内 压 疮 发 生 率 高
物
管理
表要因
P--拟定对策（5W1H）
what why where who
张红梅 张文静 张文静 文喆卿 张文静 王俊玲
科室护士长
when
how
1.科室明确岗位职责并落实，护 2017年3-5月 士长强化床头交接班内容及流程 2.科护士长临床督导质控
制表时间：2017年2月13日
制表人：张文静
人格品德 至诚至信
专业技术 精益求精
厚德·精医·自强·致远
D—执行阶段
D--制度未及时更新
对策实施： 1.护理部组织修订压疮管理制度、难 免压疮上报制度、考评制度 2.护士长例会培训、全员培训
运用PDCA降低住院 患者压疮发生率
组内职责 督导 总负责 督查 组长、收集资料 质控检查 质控检查 质控检查 质控检查 质控检查
CQI小组组成
P--目标值设定
经小组讨论，将2017年上半年压疮发生率目标设定为≤0.075%
P--分析原因，找出问题
人
术中压疮 手术时间长
病房护士
患者
营养 缺乏预防 体位限制 不良 意识 手术部位 低蛋白 移动频繁
人格品德 至诚至信
专业技术 精益求精
山 西 省 汾 阳 医 院 山西医科大学附属汾阳医院
运用PDCA降低 住院患者压疮发生率
护理部 2017年9月
专科小组简介：
护理质量控制管理委员会 专科小组架构：
压疮管理组
组长：文喆卿
护理 安全 管理 委员 会 护理 质量 持续 改进 委员 会 护理 教育 培训 管理 委员 会 静脉 治疗 管理 委员 会 护理 科研 管理 委员 会 护理 信息 管理 委员 会
PDCA项目降低导管滑脱发生率ppt课件
对比
1.0%
目标值
0.9%
改善后
A-持续改进
降低导管滑脱发生率PDCA项目自成立以 来，受到了全科工作人员的高度重视， 在执行新的整改措施后有了明显提高， 6-10月份已达到目标值。
please advise
SUCCESS
THANK YOU
• 可编辑
换药不及时
脱
发
生
率
缺少导管风险
高
管理制度培训
缺少个性化风险评估
未检查预防措 施执行情况
法
测
P-要因选定
编号
原因
评分
备注
1
固定方法欠妥
46
★
2
评估不到位，对管路滑脱预见性差
46
★
3
沟通不足，宣教不到位
40
★
4
缺少个性化风险评估
38
★
5
不耐受，自行拔管
35
★
6
宣教内容笼统
23
★
7
巡视不到位
20
8
未检查预防措施执行情况
宣教笼统
5
镇静效果不佳
3
护士责任心不强
2
护理操作不当
1
合计
29
44.83% 62.07% 79.31% 89.66% 96.55% 100%
柏拉图
30
25
20
15
10
5
0
不耐 受，自 行拔管
评估不 到位， 对管路
导管放 置固定 不妥当
宣教笼 统
镇静效 果不佳
护士责 任心不
强
护理操 作不当
频次
7
6
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(pdca)
持续质量改进降低跌倒不良事件发生率的PDCA(2017年内一病区护理)一、选题背景：随着优质护理的深入开展，对于医护的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。
对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求，我们通过2017年01到03的3例跌倒不良事件事件的发生，知道自己工作的不足及努力的方向。
只有在保障患者的安全的前提下，才能有患者满意、社会满意，才能有经济效益及社会效益的提升。
为降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标，进行 PDCA质量持续改进项目。
二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）检讨改进" / ）全体护士;开始下一循环|$—全体护士三、（一）、现状调查2017年01月至03月，本科室发生3例跌倒患者，均为老年及身体极度虚弱的病人，跌倒的时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，有不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，未造成病人的经济等负担增加通过对3例跌倒病例的分析：`（不满意项比例饼图）（二）、目标设定：住院患者跌倒发生率为0（三）、根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论鱼骨图如下：护士宣教不到位患者病人角色缺如P阶段病人因素护士因素护士对患者及环境的评估不足 病人身体虚弱疾病导致意识障碍预防跌倒措施落实不足/设施不符合患者需要陪护的方法不正确陪护对病人跌倒的危险因素认识不足通过对至跌倒因素的分析讨论，得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人的跌倒的主要危险因素。
上图所示,造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为： 一、病人身体因素、\二、陪护人员的陪护不到位、三、护士预防措施宣教落实不到位、 四、病人对自身能力评估不足 四、 （四）、拟定措施并实施D 阶段跌倒病人3例陪护因素 环境因素（一）病人身体因素1、新病人入院，要正确的评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，有针对的制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况，针对头晕、消化道出血、老年人等要指导安全的起床措施，保障周边的环境安全。
PDCA在医院投诉管理中的应用效果分析
PDCA在医院投诉管理中的应用效果分析作者：吴丹来源：《管理观察》2019年第30期摘要：在医院的投诉管理中应用PDCA，可以转变传统的管理理念以及与患者关系的管理模式，有利于建立科学的医疗问题投诉与管理平台。
能够按照标准的投诉化流程对患者的投诉进行管理，为患者和医护人员搭建了沟通的路径，能够达到标准化、规范化管理医院投诉问题的目标，提升医院投诉管理服务水平，提高患者满意度，建立良好的医患关系。
关键词：PDCA管理;医风建设;投诉管理;应用效果中图分类号：R197.323 文献标识码：A医院投诉管理指的是医院在处理医患矛盾、护患矛盾以及矛盾缓解时所用的方法，投诉管理是医院管理工作的重要组成部分，医院投诉管理的质量关系到医患之间和护患之间纠纷的发展。
近几年，国内医院中投诉管理的占比逐渐增大，怎样有效地处理医患纠纷，缓解医患之间的关系，对于医院的声誉和形象有着巨大的影响，同时这也是降低解决矛盾的难度、整体提升医院的服务质量的主要方法[1]。
PDCA又被叫做戴明环，指的是在全面的质量管理工作中需要遵循的程序，主要包括四方面的内容，分别是计划（plan）、执行（do）、检查（check）以及处理（action）。
1 医院投诉事件频发的原因分析第一，城乡医疗资源配置不合理，分级诊疗制度落实难度大，导致患者就医难。
从引致原因角度展开阐释分析，城乡医疗资源分配不合理问题的发生，与我国现行的医学专业人才培养机制，城乡医院在薪资福利待遇方面的差异，以及乡村医院在医疗设备配备状态方面存在的局限性等因素有关。
第二，住院医师规范化培训不到位，医疗水平不高，易产生医疗纠纷。
受医院综合业务发展水平因素的影响制约，现阶段我国依然有一定数量比例的基层单位，尚未建立和运作具备充分规范性和系统性的住院医生临床实训教学机制，诱导其实际配备的住院医生在临床工作经验，以及临床实践操作技能的学习掌握水平方面依然存在着局限性，因而一旦其在与患者及其家属发生沟通失当问题，极易引致医患纠纷事件的发生和蔓延。
PDCA项目降低非计划性拔管发生率持续改进
PDCA项目降低非计划性拔管发生率持续改进The n Office XXX West Coast New Area Central Hospital was revised on December 13.2020.XXX (UEX) through the Plan-Do-Check-Act (PDCA) project.UEX。
XXX(AE)。
refers to XXX of a tube by the patient that is outside the scope of medical staff。
This usually includes ns such as the patient removing the tube without the consent of medical staff。
XXX us reasons。
XXX.In January 2019.XXX tube slippage。
accounting for % of adverse events。
Resetting the tube caused pain to the patients。
prolonged n。
increased costs。
increased the risk of hospital-acquired ns。
and decreased XXX。
XXX slippage XXX' XXX。
ce the XXX。
and analyze the events of January。
the XXX an analysis (see Figure 1).Figure 1: n of XXX 2019II。
Causes of XXX1.The nursing department identified common high-XXX and case review (see Figure 2).Patient factors:Age over 70XXXIntolerance and self-removal of the XXXNurse factors:XXXXXXXXXXXX slippageXXX medical staffXXXXXX awarenessXXXEnvironmental factors:XXX caregiver nXXXFigure 2: High-XXX2.The XXX based on the identified high-risk factors and distributed it to 70 nurse leaders and clinical quality control XXX。
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率之欧阳学文创作
5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率欧阳学文(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
主要根因分析：抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%，发生跌倒的主要原因分析如下表：如图病人主要跌倒原因分析：1、相关宣教不到位；2、防护措施不到位；3、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲；4、未穿合适的裤子和防滑鞋。
降低医疗纠纷发生率PDCA
2015 年度降低医疗纠葛发生率连续改良（PDCA）一、 2015 年度降低医疗纠葛发生率连续改良（PDCA）表1.控制项目：降低医疗纠葛发生率2.预期目标：医疗纠葛发生率降落50%3.连续改良结果：医疗纠葛发生率降落、 2015 年度我院医疗纠葛现状：2014 年度我院门诊就诊人次407694，住院部就诊人次6309，医疗纠葛发生事例共8 宗，补偿总金额元，发生率为%；2015 年度我院门诊就诊人次377503，住院部就诊人次6813，医疗纠葛发生事例共 1 宗，补偿总金额 9999 元，发生率为 % 。
5.原由剖析：（1）社会要素①系统要素现阶段，我国的医疗系统改革不够深入，医疗资源分派不合理，医疗社会保障系统的覆盖面还未全面展开，国家医疗投入相对不足。
而现阶段人们的经济收入相对较低，高额的医疗花费就成为百姓的深重担担，致使医疗纠葛的增添。
②法律法例不完美此刻办理医疗纠葛案件合用法律常常会出现二元化的现象，即经判定为医疗事故的医疗纠葛案件合用医疗事故办理条例判决，非医疗事故行为惹起的医疗侵权案件直接合用《中华人民共和公民法公则》进行调解，这便出现了法院有时对没有组成医疗事故的案件判决的补偿比组成医疗事故的更多的怪现象，致使了不论组成医疗事故与否，均能获取补偿。
③新闻媒体的宣传最近几年来新闻媒体大批报导医疗事故及医疗行业的灰暗面，使医务人员的形象遇到严重的伤害，社会地位显然降低，致使患者不相信医生；一些社会舆论也热中于由此产生的社会效应，造成一些错误的舆论导向，也是医疗纠葛增添的原由。
（2）医方要素①医院管理存在破绽，如人员构造不稳固，请示报告制度落实不到位，有些危大病人及特别病人以及有纠葛苗头病人状况未及时向科主任、医务科报告，未能及时初期介入干涉。
②业务水平低，如部分医护人员医疗理论基础不扎实，技术技术不娴熟，设备设备使用不娴熟致使急救复苏成效不好，如重生儿复苏的“ T”组合使用不娴熟，呼吸机、除颤仪大多数医护人员不会使用，气管插管不娴熟等；对危大病人辨别短缺经验，察看不到位，对危重患者未及时发现办理；医护人员对患者 10 大安全目标不熟悉，重视不足，医质量及医疗安全重视不足；患者风险评估及术前评估不充足，未能做好充足准备及见告，手术并发症未能及时充足办理。
患者投诉案件数量同比下降的PDCA分析
档案编号：档案归属：2.7.1.1
有效降低科室患者投诉的PDCA案例
为了提高我科室的整体服务质量及患者满意度，有效降低患者对我科的投诉，特选定主题为：有效降低科室患者投诉，创新地运用信息化手段降低患者投诉，提高医疗质量。
一、主题选定：有效降低科室患者投诉
二、计划制定（9月1日-9月30日）
四、目标设定
通过图表分析，5-8月每月平均被投诉4件。
计划在9月将科室投诉案件减低为2件。
五、分析原因：
患者投诉多的原因分析
六、对策拟定：
1、定期组织开展医疗纠纷防范及应对措施相关培训讲座
2、修改完善投诉纠纷处理实施细则方案，制定信息上报制度
3、加强督导检查
4.建立考评机制，对发生的每例投诉纠纷事件，纳入个人当月绩效考评，并作为评先选优的考核标准之一。
5.定期开展加强本科医务人员相关业务培训，加强个人医疗技术操作规范的培训，及相关考核，不断提升个人的医术技能。
七、效果确认：
从九月、十月投诉数量来看，投诉数量已降低到目标值。
八、总结分析：
如图所示，通过近2个月的对投诉事件汇总，分析，
计划，整改，督查及持续改进，我科的投诉纠纷事件明显
下降，达到拟定的目标。
但这并不是结束，我们应继续这
个有关科室患者投诉数量减少的PDCA循环，确保持续改进
中，争取把投诉数量降到0，构建和谐医患关系。
这才是我
们的终极目标！。
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安全、服务培训不到位
医患沟通不到位 处理方式不得当 服务流程不够优化
频次
累计百分比
8
6 6 4
29.63% 51.85% 74.07% 88.89% 92.59% 96.30% 100%
操作不规范
奖惩未落实 其他
3
2 1
Plan
六、要因分析——柏拉图
Plan: 制定对策
七、制定对策——5W1H表
Check: 检查阶段
九、督导检查
2017年上半年门诊及住院患者发生投诉纠纷案例较2016年上半年和下半年有显 著的下降。其中，门诊投诉发生率同比下降了62.5%，住院投诉发生率同比下 降了33.3 % 。
Action: 效果评价
实施前后投诉发生率的变化情况
35.00% 30.21% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 改善前 目标值 改善后 14.50% 15.63%
谢 谢！
运用PDCA循环降低医疗投诉纠纷发生率
What Why
1.未请专业人士培训
（一） 培训不到位 2.培训方式单一
Where
When
Who
How
1.邀请专业人士讲解医患沟通及 典型纠纷案例分享
社会工
作部
3-5月
2.开展多种方式的培训:科室服务 何裕隆态度培训；医院沟通、礼仪培训 3.培训签到考核，要求每科科有 人参与培训，并传达培训学习内 容。
3.医患沟通不重视
Plan: 制定对策
七、制定对策——5W1H表
运用PDCA降低医疗投诉纠纷发生率
What
Why
1. 缺乏处理的规 范要求
Where
When
Who
How
1.制定规范的投诉、纠纷处理流
程，对每例纠纷案例进行书面分析
2.制定纠纷投诉考核机制，将考核
（三） 处理方式 不得当 3.思想意识陈旧 2.缺乏考核机制
月份 步骤
主题选定 活动计划 拟定 现状把握 目标设定
2017年1月
2017年3月
2017年3月
2017年4月
2017年5月
2017年6月
2017年7月
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周
3.科室培训不重视
Plan: 制定对策
七、制定对策——5W1H表
运用PDCA降低医疗投诉纠纷发生率
What Why
1. 沟通的内容不 熟悉 （二） 医患沟通 不到位 2.缺乏沟通的技巧 社会工 作部
Where
When
Who
How
1.邀请专业人士讲解医患沟通及 典型纠纷案例分享
4月
2.开展多种方式的培训:科室服务 何裕隆态度培训；医患沟通、礼仪培训 3.培训签到考核，要求每科科有 人参与培训，并传达培训学习内 容。
规范处置流程
修改完善投诉纠纷处理实施细则方案、制定信息上报制度等
加强督导检查
下科室督导检查病历文书签署、服务流程等
Do: 实施阶段
建立考评机制
1 3
对发生的每例投诉纠纷事件，按照考评办法，纳入个人当月 绩效考评，并作为评先选优的考核标准之一
Do: 实施阶段
领导重视、层层落实
1
截止2017年10月由院领导参与召开投诉纠纷案例讨论会
规范 、科学地分析并解决投诉问题
增强了各科室的医患沟通意识
Action: 效果评价
督导检查
通过对投诉事件性质汇总分析，因费用问题发生的纠纷已消除，因沟通不当和服 务态度发生的纠纷已明显降低，但门诊因医疗质量、住院病区因沟通不当产生的投诉 例数须进一步分析、督导、反馈、整改。
下一步工作计划 对门诊因医疗质量、住院 病区因沟通不当发生投诉 纠纷的原因继续查找问 题，形成新的PDCA循环。
三、成立CQI小组
2017年1月 组内职责（组长、秘书、 组员） 组长 副组长 副组长 组员 秘书 组员 组员
姓名 田丰年 吕金捍 CQI小组组成 刘景诗 张彦杰 马 锋 何裕隆 马 超 院长
职务/职称
副院长 副院长 医务处副处长 社会工作部部长 社会工作部科员 社会工作部科员
Plan
四、拟定计划
社会工
作部
4月
何裕隆 与科室、个人的绩效考核相挂钩 3.院领导参与主持 ，组织开展纠 纷案例讨论会，全面分析、正确 处理
Plan: 制定对策
七、制定对策——5W1H表
运用PDCA降低医疗投诉纠纷发生率
What Why
1. 缺乏处理的规 范要求 （四） 服务流程 不够优化 3.思想意识陈旧 2.缺乏考核机制
医务处社会工作部
2017.10.23
主要内容
（一）选题背景 （二）现状调查 （三）成立ＣＱＩ小组、目标设定 （四）原因分析 （五）要因分析 （六）措施制定 （七）组织实施 （八）督导检查
（九）成效评价
Plan
一、选题背景
近年来，全国纠纷事件不断上涨，伤医 恶性事件频发，因此，构建和谐医患关系尤 为重要，医院要建立和完善投诉事件的监测、 原因分析、反馈、整改和控制体系。
Plan
设定目标值
投诉纠纷发生率
35.00% 30.21% 30.00%
25.00%
20.00% 14.50% 现状值 目标值
15.00%
10.00%
5.00%
0.00% 现状值 目标值
PLAN：分析原因
五、原因分析
制表人：何裕隆
制表日期：2017年2月10日
Plan
六、确定要因
医疗投诉纠纷率发生率高的原因频次统计表
Check: 检查阶段
九、督导检查
改善前后投诉例数发生情况
35 30 25 投诉例数 20 15 10 5 14
29
0
2016 年份 2017
2017年（1-10月）共发生投诉纠纷案例14例，较2016年下降了15例；投诉发 生率为14.58%，较2016年投诉发生率下降了15.63%，下降率为51.74 % 。
Where
When
Who
How
1.制定规范的投诉、纠纷处理流程，
对每例纠纷案例进行书面分析
2.制定纠纷投诉考核机制，将考核
社会工
作部
4月
马锋 与科室、个人的绩效考核相挂钩
3.院领导参与主持 ，组织开展纠 纷案例讨论会，全面分析、客观 对待，积极应对处理问题
八、组织实施
强化培训
2017年组织开展医疗纠纷防范及应对措施相关等培训讲座5次
Plan
“投诉纠纷”：专家认为任何临床活动甚至
1
是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风
险。
选题 背景
三级综合医院评审标准实施细则（2011年
2
版）中将投诉管理作为核心条款（ 2.7.1.1 、 2.7.1.2），并明确要求专门部门要对“投诉纠 纷处理”有监测、原因分析、反馈、整改。
Plan
一、选题背景
改善后投诉发生率为15.63%，较实施前减少了14.58%，与目标值相差
1.13%，目标达成率为92.06%。
Action: 效果评价
2017年上半年服务窗口发生投诉纠纷0例，外科、内科、医技科
室较2016年上半年和下半年均有明显下降。
Action: 效果评价
掌握PDCA管理工具
提升正确、全面看待处理投诉纠纷重要性
负 责 人
吕金捍
30%
40% 20%
刘景诗
张彦杰 马 锋
解
析
何裕隆
马超 马 锋 何裕隆 吕金捍 刘景诗
对策拟定 对策实施 与检讨 效果确认 标准化 检讨与 改进 总结汇报
Hale Waihona Puke 10%张彦杰何裕隆 马 超 田丰年
Plan
目标值设定的依据
目标值=现况值-改善值 =30.21-（30.21*80%*0.65） =14.50
共31次
Do: 实施阶段
运用管理工具 科学改进问题
1
3
2017年运3次用PDCA管理工具整改投诉诉纠纷相关问题， 窗口服务态度、流程等有了明显的改观
制定奖惩制度
Do: 实施阶段
多渠道调节
1
3
科室、医务处社会工作部及院方、自治区医调委、司法部门等 多种途径处理投诉纠纷事件，杜绝科室私下赔偿解决
制定奖惩制度
运用PDCA循环降低投诉纠纷事件的发生率
Plan
二、现状调查
2016年投诉发生情况查检表
Plan
二、现状调查
根据医院投诉登记本记录情况，经统计，我院2016年投诉例 数29例，全院共96个科室，投诉发生率30.21%，我 院发生投诉纠纷的科室占到了全院科室的近1/3，需进行监测、反 馈、整改。
Plan