老年人随访 中医药

空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
用药
情况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
胰岛素
中医
体质
辨识
平和质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
气虚质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
阳虚质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
调摄情志
合理膳食
运动导引
随访医生签名
随访医生签名
编号□□-□□□□□
高血压患者中医健康管理表
姓名：性别：家庭住址：联系电话：
中医药服务日期
年月日
年月日
症
状
1无症状□2头痛头晕□
3恶心呕吐□4眼花耳鸣□
5呼吸困难□6心悸胸闷□
7鼻衄出血不止□
8四肢发麻□9下肢水肿□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
/
/
体重（kg）
／㎏
／㎏
其他
中医
四诊
记录
面色精神
形体特征
饮食
睡眠
舌苔
脉象
用药
情况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
中医
体质
辨识
平和质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
气虚质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
阳虚质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
阴虚质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
痰湿质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
湿热质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
血瘀质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
气郁质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
特秉质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
中医
健康
指导
中成药使用指导
生活起居指导
编号□□□-□□□□□
65岁以上老年人中医健康管理表
姓名：性别：家庭住址：联系电话：
中医药参与健康管理日期
年月日
年月日
症
状
1无症状□
2颈肩腰腿疼痛□
3食欲不振□
4四肢发麻□
5失眠□
6便秘□
7小便不利□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
／
／
体重（kg)
／㎏
／㎏
心率
每分钟／次
每分钟／次
中医
四诊
记录
面色精神
形体特征
饮食
睡眠
舌苔
脉象
中医
体质
辨识
平和质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
气虚质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
阳虚质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
阴虚质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
痰湿质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
湿热质
年月日
症
状
1无症状□2多饮□
3多食□4多尿□
5视力模糊□6感染□
7手脚麻木□
8下肢浮肿□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
／
／
体重（kg）
／㎏
／㎏
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
中医
四诊
记录
面色精神
形体特征
饮食
睡眠
舌苔
脉象
辅助
检查
阴虚质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
痰湿质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
湿热质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
血瘀质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
气郁质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
特秉质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
中医健康指导
中成药使用指导
生活指导
合理饮食
运动导引
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
血瘀质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
气郁质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
特秉质
1是□2否□倾向是
1是□2否□倾向是
中医
健康
指导
中医养生指导
疾病预防
医师签名
编号□□-□□□□□
2型糖尿病患者中医健康管理表
姓名：性别：家庭住址：联系电话：
中医药服务日期
年月日