2014 年 2 月 中 国心衰 指 .南
2014中国心力衰竭指南解读
三、新指南推荐的药物
3、ARB的用法和地位 • 新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于 替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已应 用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮 抗剂又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。 虽然各种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎 地沙坦这3种有较充分的降低病死率的证据。ARB 并非绝对不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制， 因两者合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以 及增加肾功能损害等不良反应的发生率。
4、关于地高辛的临床应用 地高辛适用于： • （1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或 ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续 有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级患者（Ⅱa，B）； • （2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合； • （3）对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗； • （4）已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHAⅠ级、HFpEF心衰患者均不宜应用。
六、难治性及终末期心衰治疗
• 经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者， 如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置或双心 室辅助装置（Ⅰ，B）作为过渡。
七、急性心衰
新指南中该部分内容大体上与我国的急性心衰 指南（2010年）一致，所作修改包括： • （1）设计了新的治疗流程，去除对四肢交换加压、 支气管解痉剂等的推荐； • （2）关于急性期β受体阻滞剂应用，新增关于静 脉应用方法的描述，心衰加重如与β受体阻滞剂无 关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调； • （3）推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿 剂效果不佳、有低钠血症，或伴肾功能损害的患 者。
中国心力衰竭指南解读
王晓舟
2014中国心力衰竭指南解读
• 中国心力衰竭指南2014（新指南）内容包括心力 衰竭（心衰）的检查和诊断、慢性和急性心衰的 各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随 访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗， 以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的 评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进 展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研 究结果，具有鲜明的中国特色。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
如AMI，也可以对心衰患者作进一步分层（I类，A级）；其他生物学标志：纤维化、炎症、
氧化应激、神经激素紊乱、及心肌和基质重构的标志物，如反映纤维化的可溶性ST2（IIa，
B级）及半乳糖凝集素-3（IIa，B级）等。
•Hale Waihona Puke e、X线胸片（IIa，B级）。
•
3、心衰的特殊检查：用于需要进一步明确病因的患者，心脏核磁共振、冠脉造影、
核素心室造影及心肌灌注和或代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图，心肌活检
（IIa，B级）。
• 二、判断心衰的程度： • 1、NYHA心功能分级
慢性心衰患者的临床评估
慢性心衰患者的临床评估
• 1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订时，采用并行的两种分级 方案。第一种即上述的四级方案，第二种是客观的评估，即根据客观的检查手段如心电图、 负荷试验、x射线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级：
慢性HF-REF治疗
• 一、一般治疗
•
1、去除诱因：感染（呼吸系统）、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫
血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液、应用损害新激活新功能的药物等。
•
2、监测体质量：每日监测体重发现液体潴留非常重要。如3d内体重增加2KG以上（隐
性水肿），需要利尿或加大利尿剂量。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心力衰竭
•
由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，
主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体储留（肺淤血和外周水肿）。
•
心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。
心衰管理指南解读
心衰管理指南解读心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，为各种心脏疾病的严重和终末阶段，具有发病率高、死亡率高的特点。
我国成人心衰患病率为0.9％，发达国家约为1～2％，且随着年龄的增长，心衰患病率迅速攀升，心衰的各年龄段病死率均高于同期其他心血管病，心衰患者4年死亡率达50％，严重心衰患者1年死亡率高达50％。
因此，对于心衰的预防及治疗已经成为了全球慢性心血管疾病防治的重要内容。
我国于2014年2月发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，2016年5月欧洲心力衰竭年会推出了《2016 ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南》。
同月，美国ACC／AHA／HFSA也联合发表了《2016心衰新型药物治疗指南更新》，强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估、药物治疗和管理(简称GDMT)，2017年4月Circulation杂志在线发布由ACC／AHA／HFSA联合制定的《2017 ACC／AHA／HFSA 心衰处理指南更新》它不仅是2013 ACC／AHA心衰处理指南的更新版，也是2016 ACC／AHA／HFSA心衰新药物治疗更新的二期发表。
1.心衰的发病机制及临床表现心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程主要有心肌死亡及神经内分泌系统过度激活，其中RASS系统以及交感神经系统的激活对心衰的发生及进展起着主要作用。
心衰患者早期仅有心脏结构的改变而无临床症状，随着病情进展，失代偿期可出现以肺循环淤血、心排量减低或体循环淤血为表现的一系列症候群，严重影响患者的生活质量及生存率。
2.心衰的分类及分期2014年我国心衰指南根据左室射血分数（LVEF）将心衰分为两类：LVEF降低的心衰（HF－REF）、LVEF保留的心衰（HF－PEF），此种分类方式有利于预后判断及治疗方式选择。
2016欧洲心力衰竭指南在HF－REF、HF－PEF的基础上新增了射血分数中间范围的心力衰竭（HF －MREF），这一类型约占心衰群体的10％～20％，与HF－REF和HF－PEF相比，HF－MREF有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果。
2014中 国心力衰竭治疗指南完整版
2014中国心力衰竭治疗指南完整版心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率和死亡率一直居高不下，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。
为了规范心力衰竭的治疗，提高我国心力衰竭的诊治水平，2014 年我国发布了心力衰竭治疗指南。
以下是对该指南的详细介绍。
一、心力衰竭的定义和分类心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
根据左心室射血分数（LVEF），心力衰竭可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40% 49%）。
此外，根据心力衰竭发生的时间、速度，可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。
急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化；慢性心力衰竭则是指持续存在的心力衰竭状态。
二、心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断需要结合患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
常见的症状包括呼吸困难、乏力、水肿等；体征包括肺部啰音、心脏扩大、奔马律等。
实验室检查方面，利钠肽（如B 型利钠肽和N 末端B 型利钠肽原）的测定对心力衰竭的诊断具有重要价值。
此外，血常规、血生化、甲状腺功能等检查有助于明确心力衰竭的病因和评估患者的整体状况。
影像学检查中，超声心动图是诊断心力衰竭最常用的方法，可评估心脏的结构和功能，包括心室大小、心室壁厚度、LVEF 等。
心脏磁共振成像、冠状动脉造影等检查在特定情况下也有助于明确心力衰竭的病因。
三、心力衰竭的治疗目标心力衰竭治疗的目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是延缓疾病进展、降低死亡率和再住院率。
治疗应针对心力衰竭的病因和诱因进行，同时采取综合治疗措施，包括药物治疗、非药物治疗和患者管理等。
四、心力衰竭的药物治疗1、利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石。
通过增加尿量，减轻水肿和淤血，缓解呼吸困难等症状。
常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和袢利尿剂（如呋塞米）。
心衰诊治指南与药物治疗
2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。
本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。
这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。
一、药物治疗的现代理念治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。
近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。
心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。
因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。
近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。
二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。
后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。
此外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。
三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂；2.继以ACEI或β受体阻滞剂；3.尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂；5.形成“金三角”。
如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/分，LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。
中国心衰诊断与治疗指南资料
慢性收缩性心衰的治疗步骤
ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间
过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物。 这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用 的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。 新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具 体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观 察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使 用。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞 留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不 良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用， 又不致产生安全性问题。不过，对于显著和严重水肿的心衰患者， 还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应 用 ACEI 和（或）β受体阻滞剂，以策安全。
尽早形成“金三角”
“金三角”的出现是历史的选择，也是慢性心衰治疗的 新进步。但3药合用的风险会有所增加：3 种药均具有 降压作用；ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加， 如电介质紊乱、血肌酐升高，甚至肾功能损害等。防 止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐 递增剂量，甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。
新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五 步”
新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图 1） 第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂； 第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂； 第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”； 第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”； 第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意， 可再加用伊伐布雷定。
BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅 位”
这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床 价值，已获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致， 专家意见分歧。通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否 改善，即症状和（或）体征、反映心功能的指标，如左室射血分数 （LVEF）、NYHA分级、6min步行距离等和反映心肌重构的指标，如 心脏大小，尤其左心室大小。指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。 但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30d再入院）并非密切相 关。 新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30%作为 治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满 意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。 新指南也强调临床评估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP评估只是 作为临床评估的一种补充和辅助方法。
心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案
心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。
（1）以胸闷气喘、心悸、水肿为主症。
（2）早期表现为劳累后气短心悸，或夜间突发喘咳惊悸、端坐后缓解。
随着病情发展心悸频发，动则喘甚，或端坐呼吸，不能平卧，水肿以下肢为甚，甚则全身水肿。
常伴乏力、腹胀等。
（3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹（风湿性心脏病）、心瘅（心热病）等病史。
2.xx诊断标准指南》。
（1）主要条件：①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦静脉压增高>1.57kpa(16cmH2O)；⑧循环时间＞25秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。
（2）次要条件：①踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸困难；③肝肿大；④胸腔积液；⑤肺活量降低到最大肺活量的；⑥心动过速；⑦治疗后5天内体重减轻＞4.5kg。
同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭。
超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。
正常EF值＞50%，运动时至少增加5%。
②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。
正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。
舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
心力衰竭严重程度分级标准：美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
心力衰竭治疗与护理的最新指南
心力衰竭治疗与护理的最新指南自“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014“发布以来，心力衰竭（心衰）的诊疗、预防及综合管理等相关领域有不少新进展，为此，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，根据国内外最新临床研究成果，参考2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）以及2016年欧洲心脏病学会（ESC）等发布的相关指南，结合我国国情及临床实践，对“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014"进行更新。
本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。
I类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
IIa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ib类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。
心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）（表1）。
中国心衰指南2014
ACEI和B受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛同酮受 体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为 慢性HF—REF的基本治疗方案。
亮点一：新药受推崇推出“金三角” 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五 步” 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居 辅位” 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”
急性心衰的常见病因： (1)慢性心衰急性加重 (2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心 肌炎； (3)急性血液动力学障碍。
一般处理 1．体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐 位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 2.吸氧：可采用不同方式：①鼻导管吸氧：低氧流 量(1—2 L／min)开始，根据动脉血气分析结果调 整氧流量。②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患 者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助 通气治疗。 3．出人量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显 者应严格限制饮水量和静脉输液速度。
(四)非药物治疗 1．主动脉内球囊反搏(IABP)Байду номын сангаас 2．机械通气等。
亮点一：新药受推崇推出“金三角” 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五 步” 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居 辅位” 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”
（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病 率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和 水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液 体滞留的患者。 （2）地高辛（Ⅱa，B）。
急性心衰(204中国心衰指南)_课件
各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血急性心衰
病因：
1、慢性心衰急性加重； 2、急性心肌坏死和（或）损伤； 3、急性血流动力学障碍；
诱因：
1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速型 心律失常、急性冠脉综合症及其机械并发 症、高血压危象、急性肺栓塞等；
2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：
主要方法： 1、右心导管； （1）患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈
压力情况（Ⅰ类，C级）； （2）急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴以下情况
之一：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，SBP持续低下，肾功 能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏 移植（Ⅱa类，C级）； 2、外周动脉血样标本检查（Ⅱa类，B级）； 3、肺动脉插管（Ⅱa类，B级）。
生物学标志物检测
1、利钠肽——BNP、NT-proBNP
（1）排除诊断：BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L
（2）诊断标准：年龄（岁） NT-proBNP（ng/L）
＜50
＞450
50≤Y＜75
＞900
≥75
＞1800
肾功能不全（GFR＜60ml/min）
（2）保持出入量负平衡约500ml/d，严重肺水肿者水负平衡为 1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d。3-5d后，如肺淤血、水肿 消退，可逐渐过渡到出入量平衡。
（3）负平衡状态下应主要防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。
（4）限制钠摄入＜2g/d。
基础药物治疗
（2）硝酸异山梨酯：静滴剂量5-10mg/h。
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黄峻教授2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南亮点
亮点一：新药受推崇推出“金三角”
2014年2月，2014 中国心力衰竭防治指南正式发布。
新指南囊括心衰治疗的四大主题：心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗、以及心衰综合治疗和随访管理。
重要修改（1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHA Ⅱ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。
提出新理念和新方案（1）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；（2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。
亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单”
可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。
可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响, 并
未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。
（2）地高辛（Ⅱa，B）。
可能有害而不予推荐的药物（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。
氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。
醛固酮拮抗剂适用人群扩大此类药传统上仅用于NYHA Ⅲ～Ⅳ级
患者。
醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）的心衰患者其临床意义在于，一是肯定了此类药是又一个可应用于所有伴症状的心衰患者，并可改善预后；二是改变了慢性心衰治疗中ACEI、β 受体阻滞剂之后加用药物的选择，过去存在多种选择。
现在，毫无疑问，醛固酮拮抗剂成为唯一选择。
三是临床研究表明，此类药应用基本上是安全的。
醛固酮拮抗剂是继β 受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。
这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、β 受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。
伊伐布雷定作为基本治疗药物伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT
试验。
在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下，加用伊伐布雷定2 年余使心衰患者心率降低8~11 次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18%。
新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞70 次/min，症状改善不够满意的患者（Ⅱa 类），或不能耐受β 受体阻滞剂者（Ⅱb 类）。
亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”
新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤（图1）第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以ACEI 或β受体阻滞剂；第三步：
并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。
ACEI 和（或）β 受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物，否则会影响疗效和产生不良反应。
这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。
对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。
新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。
对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI 和（或）β 受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。
由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。
这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。
不过，对于显著和严重水肿的心衰患者，还
是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI 和（或）β受体阻滞剂，以策安全。
尽早形成“金三角”“金三角”的出现是历史的选择，也是慢性心衰治疗的新进步。
但3药合用的风险会有所增加：3 种药均具有降压作用；ACEI 和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加，如电介质紊乱、血肌酐升高，甚至肾功能损害等。
防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、逐渐递增剂量，甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。
ACEI 和ARB 关系新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建议是合理的。
但临床情况复杂，我国心衰患者ACEI 不良反应（尤其咳嗽）发生率达20%~30%，而ARB 最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。
β 受体阻滞剂剂量在慢性心衰中β 受体阻滞剂降低全因死亡率尤
其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。
伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。
新指南积极推荐应用β 受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，这个态度不容动摇。
亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”
这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值，已获得充分肯定，但其能否指导治疗，则临床研究结果并不一致，专家意见分歧。
通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临床状况是否改善，即症状和（或）体征、反映心功能的指标，如左室射血分数（LVEF）、NYHA 分级、6 min 步行距离等和反映心肌重构的指标，如心脏大小，尤其左心室大小。
指标明显改善即认为治疗有效而给予维持。
但这些指标的改善和临床结局（包括病死率和30 d再入院）并非密切相关。
新指南推荐BNP/NT-proBNP 治疗后较治疗前的基线水平降幅≥ 30% 作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。
新指南也强调临床评估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP 评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。
亮点五：新指南对CRT 临床适应证“严格化”
新指南推荐CRT 的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者。
这一推荐主要基于MADIT-CRT、REVERSE、RAFT 试验等。
这些研究入选对象均为NYHAⅠ、Ⅱ级（主要为Ⅱ级）心衰患者。
结果显示，CRT 应用可显著降低主要心血管事件的复合终点，从而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延缓心室重构和病情的进展。
在标准和优化药物治疗基础上，CRT 对于有适应证的慢性收缩性心衰患者而言，可使主要复合终点进一步降低约35%。
新指南对CRT 适应证的把握提出了较为严格的标准：主要推荐CRT 用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。
临床中严格规范CRT 适应证是必要的、合理的。
新指南要求医生在决策是否采用CRT前，有一段标准和优化内科治疗时间是适宜的，必要的。
原标题：2014中国心力衰竭防治指南公布：五大亮点体现心衰新理念、新思维。