住院病历质量检查评定
病历质量考核评分标准
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
一、病案首页书写要求 5分
二、入院记录 20分
三、病程记录 50分
四、知情同意书 10分
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单 10分。
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。
可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。
住院病历质量检查评分标准-医疗质量管理
辅 助
检 查
1
未记录辅助检查与结果，扣0.5～1分/项。
诊 断
2
a.初步诊断缺1项、或不准确、不规范，或排序有缺陷，1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。
b.修正诊断、补充诊断未在病程录中记录，扣1分/项。
签名
完成
时限
b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。
家族史
1
不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。
体格
检查
5
a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/处）。
b.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d.发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。
e.现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
既
往
史
2
a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。
b.缺食物、药物过敏史，各扣2分。
c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个
人
史
2
a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。
住院病历质量检查评分标准
项目
分值
扣分标准
病历
首页
2
有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
入院记录
一般
项目
1
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
主
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
住院病历质量检查评分标准
1. 完整 、正确 、规 范填写 病历首 页。
2. 经 治医师于患者出院或者死 亡后 24 小时内 完成。
*缺入院记录(实习或者试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如)未在患者入院 24 小时内完成入院记录 未按规定书写再次或者多次入院记录 未写明或者写错第 X 次入院记录书写格式不符合要求 普通项目填写不全或者不符合要求*缺主诉 主诉描述有缺陷或者以诊断代主诉 *缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史有下列某一方面 记录不清：发病诱因\主要 症状特点及其发展变化 情况\与鉴别诊断有关的 阳性或者阴性资料 \发病后 诊治情况 \睡眠和饮食等 普通情况两次或者多次入院记录缺历次住院诊疗小结 缺既往史 既往史有缺项或者某项记录不详既往史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断和 鉴别诊断相关的内容有 重要缺陷 缺月经婚育史 月经婚育史中与主要诊*首页医疗信息未填写缺科主任或者副主任医师以 上人员签名缺主治医师或者住院医师签 名 未填写：入院诊断 \出院诊 断\药物过敏 \院内感染 \病 理诊断\手术操作\血型 其他应填写项目未填写或者 上述项目填写不规范血型书写错误 未在患者出院或者死亡后 24 小时内完成首页填写 1. 在患者入院 24 小时内由 具有执业医 师资格的住 院医师完 成。
书写格 式符合要 求。
2.普通项目 书写齐全， 符合要求。
3.主诉简明 扼要、 准确， 用主要症状 +体征+时 间，能判断 出第一诊 断。
4.现病史应 与主诉一 致；内容全 面、真实、 完整、 系统， 能反应本次 疾病的发 生、演变、 诊疗等方面 的详细情 况。
5.两次或者多 次入院的记 录，现病史 中要求对本 次入院前两 次住院有关 诊疗经过进 行小结。
6..既往史、 个人史、月 经史、婚育丙级病历 扣240分 5112 1/项 80 280 2 32 25 1/项 1 5 1 5 12/项1/项 5 32/项史、家族史齐全，书写符合要求。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。
下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。
医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。
同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。
病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。
医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。
这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。
医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。
医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。
医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
中医院住院病历质量考评细则
中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。
-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。
-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。
2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。
-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。
3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。
4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。
-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。
5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。
6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。
7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。
-结果应精确、准确，并进行详细解读。
8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。
-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。
9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。
-应详细叙述治疗效果和病情转归。
10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。
11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。
-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。
-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。
12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。
在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。
病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。
不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。
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住院病历质量检查评定2010年04月. 此次随机抽取2008年02月住院病历共20份,其中手术病历14份,非手术病历6份。
发现问题如下：1．两份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。
2．一份病历主诉超过20字，扣2分。
3．一份病历字迹潦草，有涂改三处，扣1分。
4．一份病历术前小结未完善，扣5分，余未发现异常。
此20份病历中无缺陷病历15份，缺陷病历５份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：1．认真学习病历书写规范的各项要求。
2．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。
3．积极书写完善各项术前检查，不得遗漏。
4．对于责任医师督促整改，不定期检查。
住院病历质量检查评定2010年05月. 此次随机抽取2008年03月住院病历共25份,其中手术病历17份,非手术病历8份。
发现问题如下：1．一份病历眉栏空项一处，漏添一项扣0.2分。
2．一份病历未能在24小时完成，扣4分。
3．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。
无门诊病历，扣3分。
4．两份病历护理记录不完整，各扣2分，5．一份病历病史叙述混乱，颠倒,层次不清，扣３分。
余未发现异常。
此2５份病历中无缺陷病历1９份，缺陷病历６份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：1．各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。
2．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。
3．病历书写应在２４小时内完成2010年06月. 此次随机抽取2008年0４月住院病历共３0份,其中手术病历２０份,非手术病历１０份。
发现问题如下：１．两份病历报告单粘帖不整洁，各扣2分。
２．一份病历无会诊记录，扣３分。
３．两份病历上级医师未签名，各扣1分。
４．一份病历未及时整理术后医嘱，扣０.5分，５．一份病历术后记录不完整，扣1分。
余未发现异常。
此30份病历中无缺陷病历23份，缺陷病历7份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：１．住院医师需及时认真整理病历。
２．上级医师需及时审查病历并用红笔签字。
３．积极书写完善术后记录，不得遗漏。
４．对于责任医师督促整改，不定期检查。
2010年01月. 此次随机抽取2008年05月住院病历共18份,其中手术病历13份,非手术病历5份。
发现问题如下：1．一份病历护理单无药物过敏实验记录，扣2分。
2．一份病历诊断主次颠倒，扣2分。
3．一份病历一般情况检查漏一项，扣0.1分。
余未发现异常。
此18份病历中无缺陷病历15份，缺陷病历3份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下；1．护理人员需及时填写各项结果。
2．各级医师对于病情应诊断明确，由主到次，依据充分。
3．积极书写完善病历记录，不得遗漏。
4．对于责任医师督促整改，不定期检查。
2010年02月. 此次随机抽取2008年06月住院病历共28份,其中手术病历16份,非手术病历12份。
发现问题如下：1．一份病历眉栏空项一处，漏添一项扣0.2分。
2．一份病历无交接班记录，扣3分。
3．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。
无门诊病历，扣3分。
4．两份病历护理记录不完整，各扣2分，5．一份病历无术后三级查房，扣4分。
余未发现异常。
此28份病历中无缺陷病历22份，缺陷病历６份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：4．各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。
5．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。
6．严格遵守三级查房制度。
2010年03月. 此次随机抽取2008年07月住院病历共20份,其中手术病历13份,非手术病历7份。
发现问题如下：1．一份病历书写术前讨论未签名，扣1分。
2．一份病历术前记录漏记一次，扣1分。
3．一份病历护理单眉栏漏添一项，扣0.2分。
余未发现异常。
此20份病历中无缺陷病历17份，缺陷病历3份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下；1．护理人员需及时填写各项结果。
2．上级医师应及时审查病历并签名。
3．积极书写完善病历记录，不得遗漏。
4．对于责任医师督促整改，不定期检查。
必要时予以经济处罚。
2010年07月. 此次随机抽取2008年08月住院病历共24份,其中手术病历14份,非手术病历10份。
发现问题如下：１．一份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。
２．一份病历主诉超过20字，扣2分。
３．一份病历字迹潦草，有涂改三处，扣1分。
４．一份病历无病情阶段小结，扣2分，余未发现异常。
此24份病历中无缺陷病历20份，缺陷病历4份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：１．认真学习病历书写规范的各项要求。
２．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。
３．对于住院时间一个月以上应有阶段小结，不得遗漏。
４．对于责任医师督促整改，不定期检查。
2010年08月. 此次随机抽取2008年09月住院病历共25份,其中手术病历18份,非手术病历7份。
发现问题如下：1．一份病历书写术前讨论内容过于简单，扣2分。
2．一份病历术前记录漏记一次，扣1分。
3．一份病历护理单眉栏漏添一项，扣0.2分。
4．一份病历首程漏写初步诊断，扣2分。
余未发现异常。
此25份病历中无缺陷病历21份，缺陷病历4份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下；1．病历当中各项记录均应详细记录，不可简化省略。
2．上级医师应及时审查病历并签名。
3．积极书写完善病历记录，不得遗漏。
4．对于责任医师督促整改，不定期检查。
必要时予以经济处罚。
2010年09月. 此次随机抽取2008年10月住院病历共30份,其中手术病历20份,非手术病历10份。
发现问题如下：1．一份病历没有必要的鉴别诊断，扣2分。
2，两份病历首页空项一处，漏添一项扣0.2分。
3．一份病历无特殊治疗记录，扣3分。
4．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。
5．一份病历无门诊病历，扣3分。
余未发现异常。
此30份病历中无缺陷病历24份，缺陷病历6份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：１．认真学习病历书写规范的各项要求。
2．．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。
３．对于特殊的检查或治疗均应详细记录，不得遗漏。
４．对于责任医师督促整改，不定期检查。
住院病历质量检查评定2010年10月. 此次随机抽取2008年11月住院病历共34份,其中手术病历20份,非手术病历14份。
发现问题如下：1．一份病历眉栏空项一处，扣0.2分。
2．一份病历漏记一次术后记录，扣1分。
3．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。
无门诊病历，扣3分。
4．两份病历护理记录不及时，各扣2分，5．一份病历治疗方案变更无记录，扣3分。
余未发现异常。
此34份病历中无缺陷病历28份，缺陷病历６份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：１．各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。
2．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。
２．病程记录应及时完善。
2010年11月. 此次随机抽取2008年12月住院病历共３0份,其中手术病历２０份,非手术病历１０份。
发现问题如下：1，一份病历报告单粘帖不整洁，扣2分。
2，一份病历无会诊记录，扣３分。
3，两份病历上级医师未签名，各扣1分。
4．一份病历未及时整理术后医嘱，扣０.5分，5，一份病历术后记录不完整，扣1分。
余未发现异常。
此30份病历中无缺陷病历23份，缺陷病历6份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：５．住院医师需及时认真整理病历。
６．上级医师需及时审查病历并用红笔签字。
７．积极书写完善术后记录，不得遗漏。
８．对于责任医师督促整改，不定期检查。
2010年12月. 此次随机抽取2008年01月住院病历共33份,其中手术病历20份,非手术病历13份。
发现问题如下：1．一份病历眉栏空项一处，扣0.2分。
2．一份病历漏记一次术后记录，扣1分。
3．一份病历字迹潦草，有涂改两处，扣1分。
无门诊病历，扣3分。
4．两份病历护理记录不及时，各扣2分，5．一份病历治疗方案变更无记录，扣3分。
余未发现异常。
此33份病历中无缺陷病历27份，缺陷病历６份，缺陷病历扣分均<15分,故均为甲级病历。
整改措施如下：２．各级医师书写病历需仔细认真，注意检查，不得缺项，漏项。
2．督促各级医师书写病历应简洁明了，字迹清晰可辩，重点突出。
３．病程记录应及时完善。