心房颤动心律和室率控制的药物选择
心房颤动诊断和治疗中国指南2023要点
心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）要点摘要心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量,显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅度提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。
为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。
该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节,并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2VASc60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新T弋口服抗凝药因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（1AAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
心房颤动抗心律失常药物的选择
自身 的生理 特点 ， 能够 长 时 间 的保 持 ＩＲ在 理 想 的 范 Ｎ 围 内 ， 其是 对 于那些 特别 高 龄 的患 者 （＞ ５岁 ） 非 尤 ８ 仍 易 事 。因此 根本解 决 高龄 心 房颤 动 患 者抗 凝 治疗 与 出
血 风 险的矛 盾须 使用 导管 消融 。
广 东省 人 民 医院 、 东省 心血 管 病研 究所 ， 广 薛玉梅 报 告
达龙 。
可 降低卒 中风 险 达 ３ ％ ， 个 降低 的数 字 在 患者 已经 ４ 这 接 受适 当的抗 栓 治疗 的基 础 上 取 得 的 ， 伴 有 各 种 风 在 险 因素 的更 高 危 患者 结 果 同样 取 得 一 致 的结 果 ， 之 而 前 尚未有 抗 心 律 失 常 治 疗 显 示 出 可 以减 少 卒 中 的发 生， 但在严 重 的心 衰 及左 心 室 功能 障碍 患 者 应 避 免 应
摘 要
患 者使用 阿 司匹林 。
Ｍｅ ｔ ｎ ｌ ｉ 显示 华 法 林 的抗凝 作 用如 下 ： ａ—ａａ ｓ ｙｓ 国际
标 准化 比值 （Ｎ Ｉ Ｒ）２ ０～ ． ． ３ ０时 ， 缺血 性 中风 与 颅 内出 血 风险 同时是 最 小 的 ，Ｎ ． Ｉ Ｒ Ｉ６～２ ５时 大 约 为 充 分 抗 ．
动 患者 不仅 能 够 有 效 降低 血性 脑 卒 中 的发 生率 ， 且 而
是 相对 安全 的 。鉴于华 法 林 药物 本 身 的特 点 和老 年 人
危— —年 龄 ＜ ５岁 ， 伴 有 中危 或 高危 因 素 。高 危 患 ６ 不
者 使用华 法林 ， 中危 患者 使 用 阿 司 匹林 或华 法 林 ， 危 低
往 中风 或短 暂 性 脑 缺血 发作 （ ） 个危 险 因 素 各 计 １ Ｓ每 分， 中风／ Ｉ ＴＡ计 ２分 。低 危 ： ， ０分 中危 ： ～２分 ， 危 ： １ 高 ９３分 。计 分每增 加 １ ， 分 绝对 风 险， Ｃ ． 。 ｅ Ｈ１５倍 ａ
房颤患者心率与节律的药物选择
副标题
心率控制与节律控制
▪ 在房颤的药物管理上，控制「率」与「律」之争从未停止 ▪ 2002 年，AFFIRM 研究未能确认节律控制可降低心房颤动（房颤）
患者的死亡率。自此之后，室率控制成为房颤治疗的主导策略。 ▪ 但在 2020 年，EAST-AFNET4 研究结果明确指出房颤患者早期节律
总结
▪ 房颤患者心室率控制可以单独或与节律控制策略同时执行和完成， 心室率控制是房颤治疗的基础和核心策略；
▪ 在多数情况下，宽松心率控制的有效性与严格心率控制相近； ▪ 根据患者心功能和基础疾病情况选择合适的药物或联合应用不同
类型的药物控制房颤患者的心室率； ▪ 药物控制心室率不满意时可行节律控制或房室结消融植入起搏器； ▪ 对于房颤伴心衰患者在完成房室结消融后应选择心脏生理性起搏。
具体治疗方案选择
具体治疗方案选择
▪ 但近期发表在 EHJ 上一篇药物治疗与 CRT + 阻断房室结的对比研究 显示，对于临床诊断心衰的患者，相比 CRT + 阻断房室结，药物 控制治疗明显劣势。不管患者射血分数大于或小于 35%，阻断房 室结 + CRT 均证明有效。
具体治疗方案选择
具体治疗方案选择
更为常见。而以普萘洛尔为代表的非选择性 β 受体阻滞剂因为副 作用相对较大，除了对甲亢患者首选外，一般情况下几乎不用。 ▪ 相较于美托洛尔，比索洛尔对 β1 受体选择性更强，对于哮喘患者 有更好的预后；比索洛尔个体差异小，对于相同剂量，不同敏感 性的人群反应差别不大，使用更为广泛。
具体治疗方案选择
▪ 用法用量 ① 美托洛尔 -- 选择性 β1 受体阻滞剂 ▪ 口服 12.5～100 mg bid/缓释片 23.75～95 mg qd。 ▪ 静脉应用 5 mg 稀释后 5 min 静注，必要时 5 min 后重复注射。 ▪ 副作用：失眠、肢端发冷、腹胀或便秘等。
血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择
血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择心律失常是血液透析患者常见并发症，可以在透析间期或透析过程中发生，是导致心源性猝死的主要原因之一。
透析患者常见心律失常类型包括心房颤动(简称房颤)、室性心律失常及房室传导阻滞等。
需要紧急处理的心律失常包括：①快速型心律失常：室上性心动过速、快速房颤、室性心动过速、心室颤动(简称室颤)等；②缓慢型心律失常：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、严重窦性心动过缓或频发窦性停搏导致血流动力学不稳定或阿-斯综合征的患者。
一、处理原则(一)透析间期心律失常1.明确心脏基础疾病：缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心肌淀粉样变及心脏瓣膜病等。
2.查找病因与诱发因素(1)电解质紊乱：高钾血症、低钾血症、低镁血症、低钙血症。
(2)新发冠脉事件：尤其是心肌梗死。
(3)其他原因：包括颈内静脉导管置入右心房过深；服用引起Q-T间期延长的药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、抗真菌药物(伊曲康唑、氟康唑)、西那卡塞、他克莫司、苯二氮䓬类药物、米多君及抗抑郁药物等。
3.药物治疗：对导致血流动力学不稳定的心律失常，应立即处理病因与诱因，尽快给予相应药物治疗。
4.特殊治疗(1)电解质紊乱导致的心律失常，应积极纠正电解质紊乱，血流动力学稳定的患者，应紧急血液透析治疗。
(2)快速心律失常可能导致血流动力学不稳定的患者，应尽快电复律，并在心脏专科医师协助下开展其他治疗。
房室传导阻滞二度Ⅱ型以上、严重窦性心动过缓以及窦性停搏大于3s的患者可考虑安置心脏起搏器；频发室性期前收缩药物治疗无效者可行射频消融；多发短阵室性心动过速、心室颤动在药物治疗基础上安置埋藏式心脏除颤仪等。
(二)透析中心律失常1.尽快明确心律失常类型及原因(1)立即进行心电图检查明确心律失常类型，给予心电血压监护。
(2)急检血电解质，血气分析；疑似心肌梗死的患者，应急检肌钙蛋白等心肌损伤标志物。
2.常见诱因及紧急处理(1)高钾血症或伴有酸中毒患者，应避免纠正酸中毒、降钾过快，引发或加重心律失常。
心律失常的种类和药物治疗选择
心律失常的种类和药物治疗选择心律失常是指心脏节律异常，包括心率过快、过慢或不规则。
这些异常节律可能会导致血液供应不足、胸闷、晕厥甚至严重的心脏事件。
针对不同类型的心律失常，医生会根据患者的具体情况选择合适的药物治疗方案。
一、常见类型的心律失常1. 心房颤动（AF）心房颤动是最常见的持续性心律失常，其特点为心脏上室部分紊乱地快速震动。
AF患者通常会出现心率快速、不规则和无规律，并且可能伴有房室传导延迟。
2. 心房扑动（AFL）与AF相比，AFL呈周期性定向性异常冲动活动，特点是呈规则节奏出现在心房中。
这种形式的心律失常可导致心室率增加。
3. 室上性折返性心动过速（AVNRT）AVNRT是由于窦房结区域异步兴奋引起的一种窦房结传导系统旁路异常，在年轻人中比较常见。
这种心律失常的特点是突然发生和突然停止，心率通常介于120-240次/分钟。
4. 室性心动过速（VT）室性心动过速是一种在室间隔、束支、分支系统等异常途径传导时引起的快速而不规则的冲动活动。
这种类型的心律失常可能会引起严重的病理性后果。
5. 心室颤动（VF）心室颤动是一种非同步、高频率且无序地震荡活动，会导致心脏骤停和丧失意识。
这种情况需要立即进行紧急救治。
二、药物治疗选择1. 心房颤动和心房扑动药物治疗对于控制心房颤动和心房扑动有限效果，主要目标是减少症状并防止血栓形成。
其中最常用的药物包括：1) β受体阻滞剂：如美托洛尔、普萘洛尔等，可降低心率，改善症状。
2) 钙离子拮抗剂：如维拉帕米和地尔硷达林，可干扰心房传导。
3) 抗凝药物：如华法林等，用于防止血栓形成，并避免缺血性卒中的风险。
对于长期持续性的心房颤动，医生可能会考虑使用抗心律失常药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。
2. 室上性折返性心动过速室上性折返性心动过速通常可以通过采取体位转换、Vagal刺激（如按压眼球、按摩颈部）或用咳嗽来中断。
这些方法均能通过干扰折返环路来恢复窦性节律。
如果需要药物治疗，则可使用类似于治疗心房颤动的方法。
对比胺碘酮和索他洛尔治疗心律失常的疗效及安全性
对比胺碘酮和索他洛尔治疗心律失常的疗效及安全性胺碘酮和索他洛尔是两种常用的药物，用于治疗心律失常。
它们在疗效和安全性方面有一定的差异。
本文将对这两种药物进行对比，并探讨它们的适应症、副作用和注意事项。
一、胺碘酮的疗效及安全性胺碘酮是一种广泛使用的抗心律失常药物，具有良好的疗效和安全性。
它主要通过阻断多种离子通道，在治疗心律失常方面发挥作用。
胺碘酮对室上性和室性心律失常均有效，尤其适用于治疗顽固性心房颤动和心室颤动。
胺碘酮的疗效显著，并可以维持长期稳定的心律。
研究表明，胺碘酮在维持窦性心律和控制心室率方面具有优势。
此外，胺碘酮还能够延长心室动作电位和有效不应期，从而减少心律失常的发生。
然而，胺碘酮也存在一些副作用和安全性问题。
最常见的副作用包括甲状腺功能障碍、心律失常的加重和肺部毒性。
甲状腺功能障碍主要表现为甲亢或甲减，需要进行定期监测并调整药物剂量。
此外，胺碘酮可以导致QT间期延长，增加心律失常的风险，因此在使用时需要特别注意心电图监测。
二、索他洛尔的疗效及安全性索他洛尔是一种选择性β1肾素-血管紧张素系统阻断剂，主要通过阻断β1受体发挥作用。
它可以减慢窦房结传导和减少心室率，从而治疗心律失常。
索他洛尔的疗效也很好，在控制心室率和预防心律失常方面有良好的效果。
它特别适用于治疗室上性心律失常和运动诱发的心律失常。
此外，索他洛尔还具有抗心肌缺血和改善心功能的作用，对于冠心病患者尤为重要。
与胺碘酮相比，索他洛尔的安全性更高。
常见的副作用包括疲劳、头晕和低血压，一般是轻度的并可耐受。
与其他抗心律失常药物相比，索他洛尔对心电图参数的影响较小，不易引起QT间期延长，心律失常的风险较低。
三、药物选择和注意事项在选择胺碘酮或索他洛尔治疗心律失常时，需要考虑多种因素。
首先是心律失常的类型，胺碘酮在室性心律失常和顽固性心房颤动的治疗中更有效。
对于室上性心律失常和运动诱发的心律失常，索他洛尔可能更合适。
此外，患者的病情和合并症也是药物选择的重要因素。
心房颤动的规范化治疗(完整版)
心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
房颤的规范化治疗至关重要。
本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。
1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。
电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。
非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。
如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。
如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。
若仍存在血栓，不建议电复律治疗。
对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。
如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。
建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。
na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。
1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。
左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。
心律失常概述及药物选择与治疗继续教育
心律失常概述及药物选择与治疗继续教育
心律失常是指心脏的电活动异常，导致心率过快、过慢或不规则。
常见的心律失常包括心房纤维性颤动、室性心动过速、房室传导阻滞等。
心律失常的治疗通常包括药物治疗、心脏电生理学治疗和手术治疗。
药物治疗是心律失常常用的一种治疗方法。
根据心律失常的类型和严重程度，医生会根据患者的情况选择合适的药物来恢复正常的心脏节律。
常见的抗心律失常药物包括：
1. β受体阻滞剂：常用于治疗心律失常引起的心动过速，如室上性心动过速和房颤/房扑伴快速心室率。
β受体阻滞剂通过抑制心脏刺激传导系统，减慢心率，稳定心律。
2. 钠通道阻滞剂：常用于治疗室性心律失常，如室性心动过速和室颤。
这类药物通过抑制心脏细胞中的钠通道活性，减少异常的电兴奋，从而恢复正常的心律。
3. 钙通道阻滞剂：常用于治疗室上性心动过速和房扑/房颤等心律失常。
这类药物通过抑制心脏细胞中的钙离子进入，减少心肌收缩力和心率，从而恢复正常的心律。
4. 心房纤维化药物：用于治疗心房纤维化引起的房颤。
这些药物通过抑制心房纤维化的过程，减少心房组织的异常兴奋，从而恢复正常的心律。
药物治疗心律失常需要根据患者的具体情况进行个体化选择和调整，同时也需要密切监测心电图、血液生化指标等，以确保药物的疗效和安全性。
总体而言，药物治疗是心律失常治疗的重要一环，但需要综合考虑患者的病情、病因、合并症以及药物的特点和副作用等因素，进行合理的药物选择和治疗。
在未来的发展中，随着对心律失常机制的深
入认识，新的药物治疗策略也会不断涌现，为患者提供更安全和有效的治疗选项。
2020ESC房颤诊断和管理指南解读选择节律控制、室率控制(全文)
2020ESC房颤诊断和管理指南解读:选择节律控制、室率控制（全文）房颤是临床上最常见的心律失常之一，能明显增加死亡、中风、心力衰竭、认知功能障碍、抑郁、生活质量下降和住院的风险。
阵发性房颤可以进展为持续性房颤，由于房颤相关的不适症状、加重心脏功能恶化、引发缺血性卒中和/或抗凝所致的严重出血事件，均可导致患者反复住院或门诊治疗，不仅增加医疗费用，同时也可增加患者致残和致死风险，故房颤是一个重大的健康和社会经济负担。
房颤的处理包括抗凝治疗预防卒中、节律和室律控制症状、治疗合并疾病和危险因素等。
本文主要讨论房颤的节律和室律控制相关内容。
一.房颤的节律与室律控制的药物治疗比较：房颤的节律控制指在充分室率控制、抗凝治疗和综合心血管疾病和/或危险因素预防治疗基础上进行抗心律失常药物（AAD）治疗、心脏电复律、导管消融治疗恢复和维持窦性心律。
房颤的节律与室律控制的优劣之争在AAD治疗时代长期没有定论，关于房颤AAD节律控制和单纯室率控制相比较的几项临床试验（如AFFIRM、RACE、STAF、AF－HeFT等研究）结果显示，AAD维持窦律的比例不高，与室率控制相比无明显获益。
然而，需要注意的是，AAD进行节律控制的临床研究均有一定的局限性：(1)AAD成功维持窦律比例较低，且维持窦律改善临床结局被AAD的毒副作用所稀释。
而在AFFIRM等临床试验中，患者若能维持窦律，则能改善临床结局。
(2)随机临床试验存在患者选择偏倚，如仅纳入具有治疗意愿的患者，其中包括较多维持窦律失败的患者，此类患者长期维持窦律的可能性较小。
(3)随机临床试验的随访时间均偏短，有研究显示节律控制组直到第五年才体现出临床获益。
(4)部分临床试验中，由于节律控制组停用口服抗凝药的比例较高，导致缺血性卒中事件增多。
总之，维持窦律策略之所以未显示出优势，很可能在于缺乏真正安全、有效的节律控制策略。
二.房颤导管消融与AAD室律控制比较：近年来，房颤导管消融取得了迅速的发展，一些小规模临床试验如CACAF、RAAFT、APAF以及4A等研究结果表明，导管消融比传统AAD 明显减少房颤复发。
房颤患者的心室率控制
二、控制心室率的方法
※ 钙拮抗剂：硫氮卓酮、维拉帕米。阻断钙离子通 道，减慢房室传导，减慢心室率。特别对交感神经 占优势或肺心病、哮喘、围手术危重急症，洋地黄 类药物疗效有限，可选用静脉地尔硫卓。存在β受 体阻滞剂禁忌，或上述两种药物足量应用仍不足以 控制好心室率可以考虑应用。引起负性肌力作用， 不建议对失代偿期心衰合并房颤患者使用。不应用 于伴有预激的患者。
二、控制心室率的方法
室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时 间长，剂量大。静脉负荷5-7mg/kg静注30-60min， 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需 要1.2-1.8 g/d）。
指南推荐：急性控制心室率 I 类适应证
※ 急性房颤不伴有预激的患者：推荐使用静脉β受 体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率 （A）。
※ 心衰或低血压合并房颤的患者：推荐静脉使用地 高辛和胺碘酮控制心室率（A）。
※ 预激患者：最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮 （C）。
指南推荐：急性控制心室率 I 类适应证
2. 非药物
※ 房室结消融+起搏器置入：适用于药物控制心室 率效果差或无法耐受药物治疗，快速心室率症状明 显或引起心动过速心肌病的患者，心室扩大伴有明 显心力衰竭的患者，可考虑消融房室结+置入双心 室再同步化起搏治疗。
房颤患者的心室率控制
发生房颤时，房室舒缩的顺序消失，心室充盈减少。 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流；使心肌 的收缩和舒张功能下降；使原有心肌损害加重，可 在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病。快速心 室率造成的危害远远大于房室活动顺序的消失。
一、慢性房颤控制心室率的目标
对于不能维持窦律的患者，需采取控制心室率策略； 房颤在控制心室率后，患者的体力耐量低于窦律状 态下。心室率控制的目标值为，休息时控制在6080bpm之间，中度体力活动控制在90-110bpm之间。
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例数
终点事件 心血管死亡
256
17.2% 7.9%
266
22.6% 6.7% 无显著性 无显著性
HF发生率
出血并发症
3.5%
4.7%
4.5%
3.4%
无显著性
无显著性
RACE高血压亚组分析： 高血压AF组 电复律
总死亡率、栓塞率、其他严重并发症31% 高血压AF组 HR控制
13% 心房颤动
14% 病态 窦房结综 合征
50年代
90年代
房颤危害
生活质量降低
快速不规则心搏，病人不适、焦虑、心肌缺血。 房室传导不协调，影响心脏舒缩功能，心搏量减少， 心力衰竭
血栓栓塞
房颤危害
Framingham 心脏研究，风心病AF，脑卒中发生率17倍
于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中 危险性高出5 倍 非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2-7倍于无 AF者
结果
结果
结果
Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Congestive Heart Failure
背景：心衰和房颤经常共存，二者相互影响 目的：评价房颤射频消融对伴有房颤的心衰患者的影响 方法：入选LVEF<45% 心衰的房颤患者58例
心功能正常的房颤患者58例作为对照
总死亡率、栓塞率、其他严重并发症19% 高血压病AF组电复律可能致血栓作用大 高血压AF病人，复律后复发的高危患者首选 HR控制
循证医学证据
心律和心率控制上，两者在降低死亡 率、中风和改善生活质量方面并没有差 别，而心律控制患者因为需要反复电转 复和应用抗心律失常药物，住院次数要 高于单纯心率控制患者
AFSR 1h内44%(ib 2mg)、
(20%
1b PMVT%
ib 1mg) 、11%(索他洛尔) Sot.轻副作用%
多非利特/ 安慰剂
AF/AFL 2wk-6mon
AFSR 6h内31 % (Dof.大剂量) 13% (Dof. 小剂量)、 !%(P)
Dof.PMVT3%
推荐用于超过7天AF病人药物转复
药物 给药途径 有效药物 多非利特 口服 胺碘酮 口服或静脉 依布利特 静脉 氟尼卡 口服 心律平 口服或静脉 奎尼丁 口服 效果较差或尚未充分研究 普酰胺 静脉 索他洛尔 口服或静脉 地搞辛 口服或静脉 推荐级别 I Ⅱa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅲ Ⅲ 证据水平 A A A B B B C A C
转复措施
药物转复
1、Ia类药 奎尼丁、双异丙吡胺、普鲁卡因胺
2、 Ic类药
氟卡尼、普罗帕酮 3、III类药物
索他洛尔、胺碘酮。对转复窦性心律的作用不大，口
服胺碘酮负荷剂量4~6周后，转复为窦性心律的成功 率为25%。
4、新III类药物
依布利特（Ibutilide）
转复成功率： 阵发房颤（回顾性）60％～75％ 阵发房颤（前瞻随机）20％～51％ （31.2min） 房颤90日内（前瞻随机）26.9％～29％（19.0～32.5min） 多非利特（Dofetilide） 转复成功率（有症状，左心功能不全） 前瞻随机 125 μg b.i.d. 6.1％ （<24h）
目的：对比心律与心率控制对AF治疗影响
方法：药物、随机控制心律和心率
入选 >65岁 4060 例 结果：随访3.5年 心率控制组死亡306例 心律控制组死亡365例
P=0.058
再入院率 73.0％对80.1％，P<0.001， 心室率控 制者优 结论：心率控制与心律控制等效
RACE 试验
目的：持久性AF心率控制与电复律比较
临床特点
有症状
发作情况
可复发或不复发
无症状
发生时间不明 持续时间<7日, 反复发作
最常见为<48小时
能自行终止 持续时间>7日, 或以前转复过 非自限 不能终止 终止后又复发 发作 反复发作
无转复愿望
治疗策略
症状轻微、新发生的阵发性房颤，可能不需要 任何治疗 反复发作的阵发性房颤和持续性房颤的患者， 恢复并维持窦性心律或控制房颤的心室率 慢性永久性房颤控制心室率
终点：评价入院时、射频后1、3、6和12个月的左室功能和大
小、症状ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ善、运动耐量和生活质量
随访时间：12＋7个月
结 果
结果
• 维持窦律
– 慢性心衰组78% – 对照组84% 二者无显著性差异
• 生活质量和运动耐量在心衰组射频后较射 频前明显好转（p<0.001)
左室功能和大小
对于慢性心衰患者控制心律还是控制 心率还有待于AF-CHF试验和样本量更大 的前瞻性射频消融试验结果的揭晓
250 μg b.i.d. 9.8％～44.0％（<36h）
500 μg b.i.d. 22.0％～29.9％
AF、AFL药物复律随机研究
药物
地高辛/安慰剂
心律、时程
AF<7d
效果
16h内AFSR 51%(D)、46%(P)
副作用
小
无差异，HR 105bpm对117bpm
艾司洛尔/ 维拉帕米 AF/AFL (80%<48h) AF/AFLSR 30min内 50%(艾) 12%(维)，二者HR 30% 低血压
心房颤动心律和 室率控制的药物选择
北京安贞医院 刘晓惠
心房颤动在心律失常的病人中占12.5％至13.0％
4.2% 室性 4.2% 其它 心动过速 12.5% 心房颤动 11% 其它 7% 预激综合征 8%室上 性心动 过速 8% 房 室传导 阻滞
39% 期前收缩
58.3%室上 性心动过速
20.8% 期前收 缩
心律控制并不优于心率控制的可能原因
抗心律失常药物的副作用
心律控制组较心率控制组非心源性死亡显
著增加（47.5% vs 36.5%）
试验的群体有一定的局限性，不能代表房颤患者整体
未把心衰作亚组分析
Comparison of Rate and Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation and Nonischemic Heart Failure
ACC/AHA/ESC指南建议用药：
胺碘酮（口服或i.v. ） 多非利特（口服） 氟卡尼（口服或i.v. ） 依布利特（i.v.） 普罗帕酮（口服或i.v. ） 奎尼丁（口服）
不同药物转复房颤或维持窦律的
效果存在差异
Amiodarone vs Sotalol for AFib--SAFE-trail
prpo +
安慰剂(口服)
胺碘酮iv+口服/ AF>48h
69% prpo 口服、24% （P)
AFSR 1mon内 胺碘酮±
安慰剂
胺碘酮/心律平 AF>21d
48%(A)、0% (P)
AFSR 1mon内47%(A)、 小
/安慰剂
41%(prpo) 、0%(P)
依布利特iv/ 索他洛尔
AF/AFL<45d
7天的AF复律推荐用药
药物 给药途径 证明为有效药物 口服 多非利特 口服 氟尼卡 口服或静脉 依布利特 静脉 心律平 口服或静脉 胺碘酮 口服或静脉 奎尼丁 口服 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 地高辛 口服或静脉 索他洛尔 口服或静脉 推荐级别 I I I I I IIa IIb IIb III III 证据水平 A A A A A A B C A A
665 pts (Afib >72 hrs)
R
267 pts (amio)
261 pts (sotal)
137 pts (placebo)
225 (84.3%) pts completed F/U
222 (85.1%) pts completed F/U
109 (79.6%) pts completed F/U
STAF试验
多中心 随机 200例 持续房颤
心室率控制 100例
维持窦律 100例 随访19.6±8.9个月: 结果： 终点率 6.09%/年 对 5.54%/年,P=0.99 再入院率 26% 对 54%，心室率控制者优 （其中 终点包括死亡、中风、TIA、周围栓塞、
心 肺复苏）
AFFIRM 试验：
非瓣膜病AF脑缺血发生率>7%/年
法国ALFA 研究， AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4% Framingham心脏研究，AF脑卒中危险性，年龄50- 59 岁为1.5%上升为80-89岁为23.5%
• 转复并维持窦律与 控制心室率的利弊 • 药物治疗
面临问题 理论－维持窦律利大于弊
=
?
Rate control
心律和室率控制指征
维持窦律： 强烈指征： 尽管充分控制室率，症状仍很明显 不能充分控制室率的患者 建议指征： 有抗凝禁忌征的患者 有强烈维持窦律愿望的患者 室率控制： ≥1卒中危险因素和症状轻微的患者
临床分类
分类
初发房颤 （recent onset AF） 阵发性房颤 （paroxysmal AF） 持续性房颤 （persistent AF） 永久性房颤 （permanent AF）
奎尼丁/
AF<7 d
AF SR 60%(奎)、20%(索)
奎尼丁促心
索他洛尔
氟尼卡/ AF/AFL<6mon AF SR 1h内90%(F)、
律失常16%
F ++
心律平(iv)
(多数 <24h )