梨状肌综合征

梨状肌综合征
【概述】
梨状肌综合征是坐骨神经在通过梨状肌出口时受到卡压或慢性损伤引起的一组临床症候群，本病多见于青壮年，男性多于女性，近2:1；可有臀部外伤史、劳累、受寒湿等诱因。

主要症状为臀中部相当于梨状肌投影部位的疼痛，并向股外侧、股后侧、小腿外侧放射。

大部分病人有间歇性跛行和下肢痛，蹲位休息片刻可缓解，极少有腰痛症状；亦可有臀部、股部等肌肉萎缩表现。

由于与椎间盘突出病的临床表现相似，常常引起混淆，故对该征病理机制的深入了解，有助于临床的鉴别诊断。

【应用解剖】
梨状肌起自骶骨前外侧面，止于股骨大转子尖，属于下肢外旋肌之一，坐骨神经为全身最大的神经，起自腰骶神经丛，经坐骨神经通道穿至臀部，位于臀大肌和梨状肌的前面，上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌的后面，向下至大腿。

在臀部与梨状肌关系密切，二者间关系常有变异，坐骨神经与梨状肌的关系可分为以下9型。

梨状肌
I型：坐骨神经总干穿梨状肌下孔至臀部，此型为常见型，占61.19%。

II型：胫神经穿梨状肌下孔，腓总神经穿梨状肌肌腹，此型为常见变异型，占32.89%。

III型：坐骨神经总干穿梨状肌肌腹，占0.61%。

IV型：坐骨神经在盆内已分为2大终支，即胫神经和腓总神经，两支同穿梨状肌下孔，占1.99%。

V型：腓总神经穿梨状肌下孔，胫神经穿梨状肌肌腹，占0.26%。

VI型：坐骨神经总干穿梨状肌上孔至臀部，占0.08%。

VII型：胫神经穿梨状肌下孔，腓总神经穿梨状肌上孔，占2.6%。

VIII型：腓总神经在盆内分为2支，1支穿梨状肌上孔，1支与胫神经同经梨状肌下孔出盆，占0.17%。

IX型：骶丛穿梨状肌肌腹至臀部后，再分出坐骨神经，占0.17%.。

【病因病理】
由于梨状肌解剖特点及其变异，加之各种外伤、疾病及慢性劳损，
导致梨状肌肥厚与纤维化，引起梨状肌综合征的发生，主要包括以下几方面：
(1)梨状肌压迫坐骨神经
坐骨神经或其分支通过异常的梨状肌，这种变异是病因之一。

此外，除了变异的梨状肌之外，发生了病变的梨状肌也可造成坐骨神经疼痛，如受寒湿、外伤、劳损，或者S1、S2，或骶丛受刺激等因素，导致梨状肌受刺激而发生痉挛、肿大，与周围组织发生粘连。

(2)变异的梨状肌腱所致的坐骨神经受压
梨状肌腱异常发育时，坐骨神经及其分支可经过梨状肌两腱之间或一腱前方或后方，这种异常的梨状肌腱直接压迫坐骨神经及其周围的营养血管，以致局部血运障碍及无菌性炎性反应而引起坐骨神经痛。

(3)骶髂关节的病变及梨状肌腱止端下方与髋关节囊之间滑液囊的炎症等骶髂关节的病变或滑液囊的炎性变可以刺激梨状肌引起痉挛，并可通过炎性刺激该肌和坐骨神经产生坐骨神经痛。

当神经根周围有瘢痕或蛛网膜炎时，从椎间孔到臀部一段坐骨神经发生粘连，导致坐骨神经张力增大，移动范围缩小，易被梨状肌压迫。

【临床表现】
坐骨神经除发出至髋关节囊后部的关节支与大腿后屈肌群的肌支外，主要以其两大终末支，即胫神经与腓总神经，支配膝关节以下的运动功能及部分感觉功能。

患者主诉大腿后侧至小腿外侧或足底有放射性疼痛及麻木感，患肢无力，但腰痛常不明显。

检查患肢股后肌群，小腿前、后及足部肌力减弱，重者踝、趾关节活动完全丧失，出现足下垂；小腿外侧及足部感觉减退或消失。

可发现梨状肌有痉挛呈条索状或腊肠状，梨状肌有压痛，并向下放射，一般腰椎棘突旁无压痛，脊柱前屈时下肢疼痛加重，后伸时疼痛减轻或缓解。

直腿抬高试验多为阳性，端坐屈头无腿痛。

将足内旋时出现疼痛，并向下放射。

[诊断要点]
1.特殊检查
(1)主动试验令病人伸髋、伸膝时做髋关节外旋动作，同时在患者足部予以对抗。

患者出现臀中部及坐骨神经疼痛或加重为阳性。

(2)被动试验被动用力内旋、屈曲、内收髋关节，引起疼痛或疼痛加重者为阳性。

臀部压痛点加强试验：患者俯卧于检查床上，按压臀区痛点后，嘱患者支撑起上肢，使脊柱过伸，继而嘱患者跪俯于床上，使脊柱屈曲。

比较臀部同一压痛点伸屈两种姿势的疼痛程度，如脊柱过伸时压痛减轻，而脊柱屈曲时压痛加重，称为椎管外疼痛反应。

(3)行骶管冲击试验向骶管内推注0.5%普鲁卡因20ml,如患肢放射痛不加重，
为椎管外反应。

而椎管内病变常常在注药时出现下肢疼痛，可助于与椎间盘突出症的鉴别。

2.辅助检查
腰椎X线摄片多无明显病变，骨盆摄片时有骶髂关节炎等表现。

超声检查在梨状肌综合征诊断中有一定价值。

研究证明:
①梨状肌横断径增大、形态异常；
②梨状肌肌外膜粗糙增厚(≥3mm)；
③梨状肌回声不均，光点粗强；
④梨状肌下孔狭窄或消失(≤8mm)；
⑤坐骨神经变异或显示不清。

上述5条中具有4条者，即可提示为梨状肌综合征。

坐骨神经肌电图亦可有异常发现，如呈现纤颤电位或单纯相等变化，神经传导速度可下降。

一般认为CT检查无诊断价值。