临时起搏器植入术前知情同意书
植入术前知情同意书
植入术前知情同意书亲爱的患者，在您决定进行植入手术之前，我们需要确保您充分了解与该手术相关的信息和风险。
为此，我们要求您签署本《植入术前知情同意书》，以确认您已充分了解并同意接受这些植入手术的相关事项。
1. 目的本植入手术的目的是（简要说明植入手术的目标或目的）。
2. 手术过程（请在此处提供手术过程的具体描述，包括麻醉方式、手术时间以及可能涉及的其他细节。
）3. 风险和并发症请您注意，植入手术可能伴随以下风险和并发症：- 出血：手术过程中可能发生大量出血，需要通过相应的措施进行控制和处理。
- 感染：手术部位可能发生感染，导致局部或全身感染症状。
- 疼痛和不适：手术后可能出现疼痛、刺激或不适感。
- 核医学评估风险：在植入手术中使用核医学技术时，存在经过核医学评估的潜在风险。
- 设备失败或损坏：植入设备可能在手术后发生故障或损坏，需要额外的修复或更换。
（请根据具体情况在此列举植入手术可能的风险和并发症）4. 替代选择在植入手术之前，您应该了解到还存在其他替代选择。
这些替代选择可能包括但不限于药物疗法、行为矫正、物理疗法等。
您应该与医生讨论这些替代选择，并根据您的具体情况来选择最适合您的方案。
5. 后续治疗和护理手术后，您可能需要接受一些后续治疗和护理。
这可能包括定期检查、医药治疗、康复训练等。
请按照医生的建议，并在需要时及时寻求医疗帮助。
6. 同意声明我已经仔细阅读了本《植入术前知情同意书》，并对植入手术相关的目的、过程、风险、并发症、替代选择以及后续治疗和护理有所了解。
我已经向医生提出了所有问题，并且我对个人健康状况和其他相关因素做出了充分的考虑。
我明白并同意，植入手术可能伴随风险与并发症，并且我自愿决定接受该手术。
签署日期：__________________签字：_______________________请您仔细阅读并理解本《植入术前知情同意书》中的所有内容。
如果您对任何事项有疑问，请随时向您的医生咨询。
永久起搏器知情同意书
黄河三门峡医院
心脏起搏器植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
诊断：
1、临时起搏器植入术
2、永久起搏器植入术
术中术后可能出现的并发症如下：
1、出血：穿刺伤口局部血肿，皮下囊袋出血、血肿，血管破裂大出血，消化道出血，脑出血，心脏破裂出血，心包填塞等；
2、过敏性反应：术中所用药物可能引起过敏性休克，输液反应，溶血反应等；
3、栓塞：全身各脏器（心、脑、肾、肺、四肢等）血管的栓塞，造成各脏器的坏死及功能障碍；
4、导管或电极打结、断入体内、动脉夹层，移动电极损伤健索或心房、心室壁等；
5、严重的心律失常：室速、室颤、心脏骤停等；
6、气胸和/或血胸等；
7、切口、囊袋感染：可出现在住院期间，也可出现在住院后，患者应保护好伤口及囊袋；
8、电极脱位；
9、术中由于患者本身心肌的病变，普通的电极无法完成手术，需要使用螺旋电极，螺旋电极也无法完成手术的，只能放弃手术；
10、各种严重并发症中，个别患者可能需立即行开胸心脏手术，出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废或植物人等；
11、术后起搏器的保险年限以各公司的保修卡为准，术后满3个月来我院第一次随访，以后根据具体病情定期随访（一般一年随访一次），有特殊不适时随时就诊；
12、患者术后应避免过度抬高及/或过度活动值入起搏器侧的上肢，远离强磁场；
13、有心房纤颤的患者并发脑血管意外（脑栓塞）的可能性比较大；
14、其他可能出现的心脑血管意外及其他意外；
15、部分耗材需自费。
出现以上情况，我们会立即采取措施积极救治，抢救过程不再通知家属，请患者及家属仔细阅读、慎重考虑，决定是否手术。
患者或家属意见：
患者家属签字：医生签字：
年月日年月日。
使用植入类或III级医用耗材知情同意书
或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名：与患者的关系：
签字时间：
注：Ⅲ级医用耗材是指按照医疗技术管理有关规定，由具有有关技术操作资格的卫生技术人员使用的耗材。
XX医院
使用植入类或Ⅲ级医用耗材知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
拟用耗材名称
型号
规格
价格
数量
国产/进口
备注
不良反应
1.排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象，有时需手术取出；
2.植（注）入失败：因术中意外或个体异常导致无法按计划植（注）入；
3.植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂Leabharlann 阻塞；6.其他难以预料的情况。
替代耗材名称
医师签名：签字时间：
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上内容，且医务人员给予了通俗、详细的解释，已充分了解使用上述耗材的必要性及可能出现的并发症、医疗风险和医疗意外、其他替代耗材的具体情况以及本同意书全部内容的含义，理解术中医师可能根据具体情况对拟用耗材的规格及型号做适度调整。我明确认同这些风险并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，（手写“我同意使用”或“我不同意使用”）上述耗材，同意医师在术中据病情对使用耗材的规格、型号等做出适度调整。
使用植入性医疗器械知情同意书
使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。
为进一步治疗收入我科。
病程中无昏迷，无大汗淋漓。
无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。
4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
5.查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、发育正常、营养中等，平车推入病房，查体合作。
全身浅表淋巴结：未触及肿大。
皮肤黏膜无黄染，头颅五官及颈部：头颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。
口唇红润，口角无歪斜，伸舌居中，甲状腺无肿大。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
6.辅助检查：1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。
2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L诊断依据：1.青年、女性2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，压痛明显，活动受限,其他各关节活动自如。
心脏病手术知情同意书
心脏病手术知情同意书亲爱的患者：在您接受心脏病手术之前，请您仔细阅读以下内容。
此知情同意书旨在向您提供有关手术过程、风险和可能结果的必要信息。
请确保您已经理解这些内容，并且有足够的时间仔细考虑是否愿意进行手术。
术前评估：在手术进行之前，我们的医生会对您的健康状况进行全面评估。
这一评估包括心脏功能测试、体格检查以及必要的实验室检查。
我们会根据评估结果为您制定个性化的治疗方案。
手术过程：心脏病手术是一种复杂的医疗过程，旨在改善您的心脏功能或进行修复。
手术过程通常包括麻醉、切口、血液泵补充功能、血管搭桥或心脏搏动辅助装置等步骤。
我们将会根据您的具体情况和需要选择适合的手术方式。
手术风险：心脏病手术是一种高风险的过程，其中包括但不限于以下风险：感染、出血或血液凝块、心律失常、呼吸困难、伤及周围器官或组织、需要进一步手术或治疗等。
尽管我们会采取一切必要的预防措施，但这些风险无法完全消除。
请确保您已经了解这些潜在风险，并准备好接受可能的并发症。
手术后恢复：手术后的恢复过程因个人情况而异。
我们会制定一份个性化的康复计划，以帮助您尽快恢复，包括特定的药物治疗、康复运动和定期随访。
请您遵守医生的建议，并及时报告任何身体异常或疑虑。
替代选择：在决定进行心脏病手术之前，我们会与您讨论可能的替代治疗选择，如药物疗法或其他非手术治疗。
我们会评估这些选择的适用性，并根据您的情况制定最佳的治疗方案。
请您确保已经理解替代选择的利与弊，并在与医生充分讨论后做出决定。
法律责任：作为医疗机构，我们将尽最大努力提供专业的医疗服务。
然而，我们无法对手术过程中出现的不可预见的并发症或负面结果承担法律责任。
我们鼓励您在手术前阅读并签署一份同意书，以接受手术风险并确认自己的决定。
同意：我在阅读并理解了上述内容后，愿意接受心脏病手术及其风险。
我确认已与医生充分讨论过相关问题，并愿意遵循医生的建议进行治疗和康复。
患者姓名：_______日期：_______。
临时起搏器置入术知情同意书
患者及授权家属意见：
1.对上述医生的通俗告知已详细阅读,并充分理解。经过慎重考虑，决定进行该项检查（手术）治疗，对手术危险性与可能发生的问题表示理解，并愿意承担由此带来的风险。
2.对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。
3. 确认手术部位为：
患者签名: 签名日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名： 与患者关器置入术谈话记录
患者姓名
性别
年龄
入院初步诊断：
手术方式： 临时起搏器置入术
麻醉方式：
手术风险、术中和术后可能出现的问题和并发症(1) 严重心律失常，心源性猝死(2) 气胸、胸腔积液(3) 肺栓塞及其他血管栓塞(4) 外周血管损伤、血栓形成导致外科手术(5) 出血
(6) 感染(全身或局部)(7) 伤口愈合不佳(8) 电极微脱位(9) 心肌应激性不良，手术失败谈话医生签名：手术医生签名：
使用植入型医疗器材知情同意书
使用植入型医疗器材知情同意书
姓名：性别：年龄：
科室：床号：住院号：
入院日期：ID号：
工作单位：
临床诊断：
拟行手术方案：
一、术中使用的植入型医疗器材：
名称：生产厂商：
费用：个人支付费用：
二、植入型医疗器材的性能、作用：
三、可能出现的不良反应和副作用：
四、术后注意事项：
五、其他情况：
以上情况，医生已向患者或患者家属详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意使用上述植入型医疗器材，签字为证。
患者家属签字：与患者关系：
医师签字：科主任签字：
医院审批：负责人签字：
年月日。
植入手术治疗知情同意书
1.排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象；
2.植（注）入失败：因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；
3.植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物异位；
4.术后出血感染；
我明白在该手术中在不可预见的情况下可能需要其他附加操作或变更手术方案我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用
患者
性别
年龄
身份证号码
科室
床号
住院日期
病案号
临床诊断
治疗目的
治疗方法
麻醉术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术效果。
5.其他：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在此手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分
科主任（上级医师）签名日期：年月日时分
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***医院临时起搏器植入术前知情同意书姓名性别年龄身高体重住址电话
诊断：
临时起搏器植入术适应症
□心脏停跳。
□病态窦房结综合症
□房室传导阻滞
□急性心肌梗死心功能Killp分级级。
□各种急性病理状态引起的暂时性缓慢性心律失常的过渡性治疗，如：急性心肌炎、药物中毒及其他中毒、电解质紊乱等。
□植入永久性起搏器的过渡性保驾措施，尤其是需更换起搏器的起搏器依赖者。
□临床诊断治疗过程中可能发生严重心律失常或心脏骤停者，作为预防性或保护性措施□快速性心律失常，药物复律无效或不宜进行药物复律电复律，需超速起搏予以终止者。
□其他：
起搏方法:床旁无透视经静脉插管紧急起搏：
导管植入途径：
□锁骨下静脉左/右□颈内静脉左/右□股静脉左/右
可能发生的情况和准备采取的对策：
□局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正。
□插管失败，局部出血组织损伤，血肿，血栓形成，气栓，气胸，血胸，皮下气肿等。
□插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞影响治疗效果，以致不能继续治疗等。
□麻醉意外。
□手术出血，神经损伤，远端肢体组织缺血综合征，肢体坏死，截肢。
□感染，败血症等。
□由于患者自身血管条件原因可导致动－静脉瘘手术失败。
□动－静脉瘘成形术后加重心脏负荷，可能导致心力衰竭、心律失常，严重者导致死亡。
□临时心脏起搏并发症：心律失常、导管脱位、感染、心肌穿孔、心脏压塞、导管断裂或不完全断裂、导管打结等。
□其他料想不到的情况
上述情况有的后果严重，甚至威胁生命，当发生合并症后，医院保证给患者以积极的治疗抢救，治疗或抢救所有费用均由患者负担。
如同意，请签字。
患者意见:我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意并自愿配合医护人员进行必要的相关医疗行为。
患者签字：日期
家属(或法定代理人)意见:我己认其阅读、聆听所并完全理解上述条款，我同意患者目前治疗.因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律。
家属(或法定代理人)签字：日期
医生签字：日期。