尘肺与肺结核鉴别诊断1例分析
尘肺病鉴别诊断1实例探讨
尘肺病鉴别诊断1实例探讨尘肺病诊断工作是一项政策性、原则性很强的技术工作，关乎国家、企业和劳动者的权益和责任。
在诊断过程中，其鉴别诊断尤为重要。
通过对1例有粉尘接触史，两中上肺出现团块样及索条样病灶进行鉴别诊断分析，提醒尘肺诊断医师在工作中一定要认真阅片、结合病史、职业史等进行综合分析。
标签：尘肺；鉴别诊断；探讨尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，主要病理改变为肺组织弥漫性纤维化，在临床上属于间质性肺病的范畴。
其胸部X线表现与其它间质性肺病的X线表现在某种程度上极为相似[1]，因此在诊断过程中鉴别诊断尤为重要。
现对我中心受理的1例有粉尘接触史病例进行简要分析。
1 临床资料男性，65岁，2007年下半年始出现无明显诱因咳嗽，咳少许白色粘液痰，伴有胸闷、气喘，咳嗽及活动后明显。
于2008年～2010年4月进行抗结核治疗，症状缓解不明显（未提供当时就诊资料）。
患者为明确是否患有尘肺病而申请诊断。
患者自2001年4月～2008年4月在某炉业有限公司从事石墨筛粉工作，接触石墨粉尘，每天工作8～10h，工作场所自然通风，劳动防护用品为工作服，纱布口罩。
因患者当年所在工作场所已不存在，无法进行工作场所粉尘检测，同工种亦无尘肺病诊断病例，患者未提供历史职业健康体检报告。
患者自发病以来，先后发生5次自发性气胸并多次住院治疗，住院查肺功能血气分析，显示低氧血症，两次血液抗结核抗体检查阴性，结核痰涂片抗酸杆菌阴性，T-SPOT檢验：结核感染T细胞（A抗原）0个，结核感染T细胞（B抗原）0个。
右上肺CT引导下经皮肺穿刺活检显示：条索状肺组织内见大量黑色炭末沉积，刷片见少量炎细胞。
病理-液基细胞检查：未见恶性细胞。
心脏血管超声检查：左室顺应性降低，轻度主动脉瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，轻-中度肺动脉高压。
NM检查报告：肺阳性断层显像，双肺内散在斑片状异常放射性浓聚影，T/NT最大值为13.9，考虑感染性病变可能；肿瘤断层显像，双肺内散在斑片状异常放射性浓聚影，考虑良性病变可能；纵隔淋巴结显像，两侧肺门及纵隔淋巴结未见明显异常放射性浓聚。
尘肺病与肺结核的X线诊断对比分析
尘肺 与肺结核 的 ｘ线 诊断与鉴别 诊断 ， 是尘肺 病诊断 工作和
临床 医师 经常遇到的 问题 ， 如能及 时准确 的做出诊断 ， 对患者的治
法》 和《 尘肺病诊断标准 》 （ Ｇ Ｂ Ｚ ７ ０ — ２ ０ ０ ９ ） 进行诊 断 嗍 。１ ０ ６ 例尘
肺病 中 ， 贰期尘肺 ８ ４例 ， ２ ２例叁期尘肺 。
血行播散 型肺 结核 相鉴别 ， 职 业病诊 断 医师 需熟练掌握 尘肺及各型肺 结核 的 ｘ线特点 ， 结合 临床 、 职业 史、 结核茵素试验 ， 认真
分析影像 特点及动 态观察胸片表 现 ， 必要 时结合 高分辨 Ｃ Ｔ等其他辅助检 查 ， 尽 量减少误诊 率。
关键 词 ： 尘肺 ； 肺结核 ； ｘ线表现
Ｏ 引言
迄今 为止 ， 肺 结核 仍为一 常见病 、 多发病 ， 某些类 型 的肺 结核 ｘ线胸 片表现的形态 、 大小 、 部位与尘肺 十分相似 ． 因此 ， 尘肺与肺 结核 的鉴别诊 断是临床 ｘ线诊 断工作者经 常遇到 的问题 ［ １ ～。尘 肺与肺 结核都是严 重危 害患者身体 健康 的呼吸系统疾 病 ， 尘 肺是 在生产 活动 中吸人粉尘 而发生 的以肺 组织纤 维化为 主的疾病 ， 而 肺结核 是 由结 核杆菌引起 的 、 累及 肺部 的慢 性传染性 疾病 。肺 结 核是尘肺常见 的合并症之 一 ， 随着尘肺期别 的升高 ， 肺结核 的发病
肺结 核则病灶变化 明显 。叁期 尘肺病变大 阴影一 般在小阴影较 密
１ 资料和方法
本 组选取 的 已诊 断的 １ ０ ６ 例尘肺 病 ， 职业史 、 工龄 工种 、 发病 年 龄等 资料 均较 为完 整 ， 平均 接触 年龄 为 ２ １ 年 。病 例工种 大部 分 为掘进 工 ， 其 它为爆 破 、 开采、 混 合工种 等。工龄最 长 ４ ３ 年， 最 短１ ７年 。男 性 ９ ８例 ， 女性 ４例 。平 均年 龄 ４ ９岁。临床 以 咳嗽 、
观察分析肺结核与尘肺病DR胸片影像特征和临床价值
61值[5-6]。
在妊娠晚期，孕妇均会受到孕周、羊水、胎儿位置及胎盘位置等因素的影响，部分脐带根部胎盘入口处均具有一定的困难，此时会导致帆状胎盘发生漏诊，因此，建议在早期对孕妇展开超声技术检查，在中孕期超声观察孕妇的胎盘全貌，充分显示脐带根部胎盘入口情况，进而观察孕妇是否有帆状胎盘具，同时，在对帆状胎盘孕妇期间需要与帆状胎盘并血管前置孕妇进行鉴别诊断：（1）子宫下段扩张的血管的孕妇：血管前置在临床上容易被误诊成为子宫下段扩张血管，在正常妊娠中可常见子宫下段血管扩张，但已有临床研究显示[7-8]，子宫肌层血管在彩色多普勒中会清楚的显现母体血流频谱并非胎儿血流频谱，进而方便临床医生进行观察。
（2）脐带脱垂的孕妇：血管前置被误诊为脐带脱垂的几率也相对较大，脐带脱垂除在宫颈内口部位有显著的脐带显示外同时在宫颈管中也会显示，血管前置也不会仅仅在宫颈管中显现。
（3）脐带先露的孕妇：血管前置误诊为脐带先露的几率较大，临床医生需要嘱咐孕妇在起床活动之后观察自身位置的变化情况，若母体位置出现异常，胎儿先露会远离孕妇宫颈，游离脐带后可将其飘离在孕妇的宫颈内口，及时排除脐带先露。
有学者研究表明[9]，孕早期予以孕妇经阴道超声检查进一步观察胎儿的脐带根部附着位置具有积极意义。
我院结合临床要求以及反馈结果在孕中期对孕妇的脐带根部胎盘入口展开系统筛查，但是因为部分原因会使得疾病出现较多的漏诊与误诊现象：（1）孕妇没有按时开展系统的筛畸检查以及畸形筛查后导致最佳筛查时期错过,进而使得部分脐带根部胎盘入口现象十分的困难。
（2）孕周较大的胎盘主要附着于孕妇的后壁,显示十分的困难,但是若按照开展会阴或阴道超声诊断技术检查。
（3）孕妇为双胎或多胎妊娠时由于胎盘覆盖面积较大不能够清晰的显示。
（4）临床医师在检查时对孕妇的脐带根部胎盘入口处直接忽略，检查不能够完全扫查孕妇的胎盘。
综上所述，帆状胎盘及血管前置孕妇借助产前彩色多普勒超声进行诊断具有较高的临床价值，且临床漏诊率较低，可作为临床诊断帆状胎盘及血管前置的主要手段。
以发热、腹胀为主要表现的黑热病合并煤尘肺、肺结核1例误诊分析
黑热病典 型临床特征 主要 表现在 长期 不规则 发热 、 进行 性脾脏增大 、 消瘦 、 贫血 、 全血细胞降低及血清球 蛋 白增多 … 。 其病原是致病性 杜氏利什 曼原 虫 ， 其 发病 机制 主要是 受感染 的白蛉 叮咬人 时 ， 前鞭毛体被注入皮下组织 ， 被单 核 一吞噬 细 胞吞噬并在其 中繁殖 、 增生 ， 随血流 至全身 。破坏 巨噬 细胞 ， 又被其他单核 一巨噬细胞吞噬 ， 如此反复 ， 导致机 体单 核 巨噬 细胞大量增生 ， 以肝脾 、 骨髓、 淋 巴结 的损 害为 主。确诊依 据 主要是找到利杜 体。 以骨髓 细胞 学检查 最 常用 ， 其 次 是淋 巴 结穿刺涂片 及外 周 血厚 涂 片。在疾 病 晚期 易继 发细 菌性 感 染 。治疗上 首选 锑剂 Ｊ ， 预 后取 决于早 期诊 断早期 抗原虫 治 疗， 大部分治愈率在 ９ ５ ％ 以上 。 煤尘肺 高发于煤 矿区 ， 是一种严重 的职业病 ， 系长期 吸人 煤尘尘粒沉 积在各级支气 管和肺泡所致 。煤 尘肺后期 抵抗 力 差， 易继发 各种感染 ， 以肺结核 多见 。该 患者罹 患血行播散 型 结核 ， 在影 像学上 也不易甄别 ， 但痰 菌 阳性 ， 抗结核治 疗有效 。 脾结核诊断 困难 ， 临床上较易漏诊 、 误诊 。其 临床 表现缺乏 特 征性 ， 以结 核中毒症状为主 ， 体 征以脾肿大多 见。该例患者 大
１ 病 历 摘 要
见异常强化灶 ， 肝 囊肿 ， 腹膜后 未见肿 大淋 巴结 。患 者消耗 明 显， 放弃手术第 ２次转入 住感染性 疾病科 。仍 间歇性 发热 ， 体 温峰值 达 ４ ｏ ℃， 热前有畏 寒 ， 热退时 多汗 ， 多次 浸湿衣 裤。查 体： 消瘦 ， 双肺 呼吸音粗 ， 脾 大平脐 。实验 室 检查 ： 尿 酸稍高 ， 白蛋白２ ６ ． ２ ｇ ／ Ｌ ， 红细胞沉降率 １ １ ０ ｍ ｍ ／ ｈ 。血 培养结果 阴性 ， 蛋 白电 泳 ： Ｙ 一球 蛋 白 铝． ８ ３ ％， 免 疫六 项： ｃ一反 应 蛋 白 ９ ４ ． ２ ｍ ｇ ／ Ｌ， 免疫球蛋 白 一Ｇ ３ ３ ． ５ ５ ｒ ／ Ｌ 。行 Ｇ ／ Ｇ Ｍ试 验 ： 曲霉 菌 抗原测定 阴性 ， Ｇ试验 （ 真菌 ９ ｌ一３ Ｏ—Ｂ—Ｄ葡 聚糖 定 量测 定） 阴性 。复查超 声 ： 肝囊肿 ， 脾大伴脾 静脉增 宽。结 肠镜检 ： 未见 明显器质性 病变 。外周 血 涂 片 ： 淋 巴细 胞 ： ２ ９ ％， 异 型淋 巴细胞 ３ ％， 嗜酸性粒细胞 ５ ． ２ ％。行第 ３次骨髓细胞学检查 ： 胞 内外均可见 利杜 氏体。诊 断 明确 ： 黑热 病。出 院转西 安第 八人 民医 院正规 抗原 虫治疗 。患 者热退 ， 腹胀 缓解。２ ０ １ ２年 ４月２日第 ３次入住普外科并 予行脾切除术 。切脾 大小 ３ ０ ｃ ｍ ×１ ５ ｃ ｍ ｘ １ ０ ｔ ｉ ｌ ｌ 。术程顺利 。术后恢复好。继续予行抗结核治 疗 １ 年， 病愈。
090617-第二章第二节职业病诊断案例(林)
第二节职业病诊断实践一、尘肺病诊断（一）矽肺病诊断案例1.案例患者，某男，44岁。
1985年7月1日至1987年上半年在家务农，下半年在当地小河边淘沙金，1988年2002年12月17日在黑龙江、新疆等地淘沙金，每年2个月至3个月不等。
2002年12月18日至2008年3月15日在某市某高分子材料有限公司从事人造大理石生产工作。
工作时主要用树脂、氢氧化铝、钙粉、二氧化硅、甲乙酮、钴水、消泡剂、颜料等材料搅拌，在混料、配料过程中产生粉尘。
工作场所无通风防尘设备。
每天工作9～10小时。
戴海绵或棉纱口罩防护。
既往身体健康，无呼吸系统传染病史。
无吸烟。
2008年1月2日体检，经照胸片被诊断为肺结核，根据接尘史，不排除尘肺，建议半年后复查。
2008年3月17日至19日痰检3天未发现抗酸杆菌。
PPD（－）。
结核抗体：阴性。
2008年3月31日高仟伏胸片见双肺纹理增多、增粗，双肺见少量散在分布小结节状影，大小多在2～3mm，密度稍高且均匀，边缘清楚。
双肺门结构清晰。
心膈无异常。
2008年7月10日再次复查高仟伏胸片，肺部病变无变化。
职业卫生资料：2008年6月11日某市某区疾病预防控制中心对该公司工作场所职业病危害因素进行检测结果为：搅拌岗位粉尘时间加权平均浓度（TWA）为4.4mg/ ，游离二氧化硅含2.4％；混料岗位粉尘TWA为3.5mg/ ，游离二氧化硅含2.1％。
患者上岗前和在岗期间均未进行职业健康检查。
与患者同一车间的20名工人经胸片检查，结果胸片2人发现尘肺病变的X射线改变。
2.诊断分析：（1）患者身份已确认；（2）患者有确切的接触树脂、氢氧化铝、钙粉、二氧化硅等混合粉尘时间5年4个月；（3）粉尘中游离二氧化硅含量为2.1～2.4％；（4）实验室检查：痰检未发现抗酸杆菌、PPD（－）、结核抗体（－）；（5）高仟伏胸片见两肺6个肺区有一定量的圆形小阴影q影，从右到左密集度分别为1/1、1/1、1/0、1/2、1/2、0/1，总体密集度1级；（6）流行病学调查，同工种工人2人检出尘肺病；（7）资料对照GBZ70—2002《尘肺病诊断标准》中的3.诊断原则：根据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线后前位胸片表现为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期。
尘肺案例与分析
尘肺病案例：一个尘肺矿工的“还债”之路35岁的巴东农民刘启勇正在为他自己的身体“还债”，3年的申诉路上，他的尘肺病情还在不断加重。
而与远安两家煤矿签订的一纸“买断”协议补偿书，用23万元将他的半辈子牢牢的与这个目前无法根治的疾病绑在了一起。
不是在申诉，就是在去申诉的路上。
刘启勇随身携带的一个黑色的小布包内，装着几年来的工伤认定书，劳动仲裁书和向各个部门写的求助信。
这个巴东农民经常去找的几个单位，连门卫都已经认识了他。
3年来，他从巴东跑到远安，又从远安跑到宜昌。
目的只有一个，希望被认定为工伤，要曾工作过的煤矿给他一个满意的补偿。
有时候，在途中简陋的小旅馆落脚时，实在喘不过气的刘启勇会用手按着胸前，想想在家务农的妻子和两个孩子。
这使他更有一种紧迫感。
“有些人觉得我不厌其烦的找他们，很会闹，其实只有我自己知道，时间真的不多了。
”说这话的时候，这个壮年男人，有种和年龄并不相称的苍凉感。
和众多患上尘肺病的职业矿工一样，他的肺叶正在渐渐纤维化。
2011年3月10日，他在宜昌疾控中心做了检查，尘肺Ⅲ期。
两年前，检查结论还是Ⅱ期。
他读过与尘肺病相关的医疗书籍，“这种恶化状况不可逆转。
”他曾紧迫的去找曾工作过的这家煤矿，甚至会躺在矿上办公室的门口，给所有能够想到的人打求助电话。
“从2009年到现在，我没有回家过年。
”刘启勇说，现在虽然养不了家，也不能去拖累还带着两个孩子艰难谋生的老婆。
有过去的工友会给他支援一点钱，让刘启勇先找地方吃饭。
但再困难的时候，宁可露宿街头，刘启勇也会努力保证自己的手机畅通。
因为，刘启勇总觉得，也许某天会意外接到一个电话，让他的申诉出现转机。
9年井下的代价1998年，22岁的刘启勇从巴东官渡村来到远安白云煤矿。
“那时还没有什么职业病检测这些，经过别人介绍后，就直接到矿上上班了。
”在煤矿，井下掘进工一般都能拿到较高的工资，但当时并没有很多人能够意识到，弥漫在矿井通道内的粉尘对人身体会带来什么样的危害。
尘肺病鉴别诊断
肺结核的临床表现及体征：
呼吸道症状：以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼 吸困难最为多见。
全身症状：结核中毒症状：乏力、长期午后低 热、盗汗、食欲不振、月经失调等。
体征：早期不明显，当病变以渗出为主或表现 为干酪性肺炎时可在相应部位叩浊音、听诊可 闻及湿罗音。合并胸膜炎积液时在肺底出现浊 音、呼吸音消失等。
肺结核的X线表现：
渗出性病变：表现为云雾状或片絮状阴影，中央较浓密， 周围淡薄，病变阴影与周围肺野的界限模糊。
增殖性病变：常呈边缘清晰，密度较高的结节状、纤维条 索状或斑点状阴影。
干酪性病变：为密度较高、大小不等、边缘较清晰的阴影， 可呈颗粒状、结节状、团块状和大片实变状。
密度较高的纤维条索状阴影和密度高的钙化灶。 各种空洞。 胸腔积液：胸水＞1000ml时前后肋膈角消失，形成外上斜
性罗音。
实验室检查有贫血，血红蛋白减低；痰和胃液中可查出含 铁血黄素细胞。
X线表现：两肺中、下野内带有散在的边缘不太清 楚的融合性斑点状阴影，也可呈片状或云絮状阴影， 肺出血停止的缓解期，肺内阴影可数周内有所消退。 肺淋巴结多不肿大。慢性病例，在肺门周围可出现 少量纤维索条状阴影。继发于二尖瓣狭窄，肺淤血 者胸部X射线呈典型的二尖瓣狭窄的心影，肺内可 有直径1—3mm大小的粟粒状阴影、密度一般较高， 多密集于肺门附近，肺纹理粗大，走行呈肺门向外 带分布。
组织学： 鳞癌、腺癌、大细胞癌、小细胞
癌、混合型肺癌五种。
分类
形态学：管内型、管壁型、球型、巨块
型、弥漫型五种。
发生部位：中央型、周围型、弥漫型。
临床表现：与肿瘤的部位、大小、病理类型、病程长短、
有无转移、有无合并症 有关。常见有咳嗽、咯
血、胸痛、胸闷等。
尘肺病诊断与鉴定案例分析
尘肺病诊断与鉴定案例分析
特发性肺结核（PTS）是一种弥漫性肺结核的另一种系统性疾病，经常发生于免疫力较低，但受到长期或短期职业性暴露于粉尘或其它致敏物质的环境中的人群。
新中国成立以来，随着经济发展，特发性肺结核的病例有所增加。
甲是一名年龄为30岁的男性，他有慢性咳嗽，呼吸困难和疲劳症，多年曾在粉尘污染的环境中工作，曾多次在临床检查中被诊断出有肺结核。
因此，为了确定甲是否患有特发性肺结核（PTS），首先进行影像学检查，通常表现为肺外放射检查，包括胸片及胸部CT。
影像学检查可以发现风湿性病变，肺外炎症结节，以及气管和支气管增殖。
其次，进行实验室检查，血常规检查可以为支持性治疗提供重要的佐证证据，并可以直接检测结核菌的存在，如肺炎肽突变检测（PFU）。
此外，培养血清试验（BST）可以用于持续监测PTS患者的感染状态，以判断临床治疗的有效性。
此外，进行客观评估检查，肺功能测定以及肺活量检查可以用以评估病情，确定疾病的临床严重程度。
最后，进行诊断性植入物检查可以作为最终诊断特发性肺结核（PTS）的检查方法。
以肺组织活检为代表，对血液、病理及免疫学标志物、药敏试验结果作出综合诊断，考虑到患者的暴露史。
因此，根据甲的病史、影像学检查、实验室检查和客观评估检查结果，以及诊断性植入物的研究结果，可以诊断出甲患有特发性肺结核（PTS）。
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尘肺与肺结核鉴别诊断1例分析
发表时间：2016-10-27T14:21:52.780Z 来源：《医药前沿》2016年10月第29期作者：杨力张钊沈国安
[导读] 尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]。
（四川省疾病预防控制中心四川成都 610041）
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0077-02 尘肺与肺结核为两种独立的肺部疾病。
尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]。
肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。
两种疾病可单独存在也可合并存在[2]。
尘肺病人本是结核病的易感人群，尘肺合并结核后能促进尘肺进展，尘肺也能加重结核恶化[3]。
两者临床表现无特殊性，在早期都无症状或症状轻微，其X线表现
经常易混淆，尘肺与粟粒型肺结核更是难以辨别。
做出正确的诊断，对于患者的诊疗、预后的判断以及正当权益的保护都至关重要。
在我们日常的职业病诊断与鉴定工作中，也经常遇到此类病例，需要加以认真鉴别。
本文介绍了1例尘肺与肺结核需要鉴别诊断的患者，并对如何作出鉴别诊断作了探讨分析。
1.病例资料
患者，男，55岁，2013年8月9号因咳嗽、咯血、气紧来我中心申请职业病诊断。
患者从1988年3月至1992年5月在某煤矿从事井下运输工作；2009年3月至2013年8月从事采煤工作，累计接尘工龄7年余。
行高千伏X线胸片摄影显示：双肺纹理增粗紊乱，散在分布粟粒样（相当于尘肺q影大小）阴影，边界清楚，密度均匀，以中、下肺外带为甚；左下肋膈角变钝；心影稍大（图1）。
肺功能检查示：肺通气功能轻度损伤。
血、尿常规，肝功能和心电图检查均未见异常。
痰涂片未查见抗酸杆菌。
根据患者职业史，临床表现和X线表现，究竟是尘肺抑或结核，一时难以确诊。
故嘱患者先行抗痨治疗，一个半月后复查。
同年9月23日，患者复查，自述咳嗽症状改善，X线胸片显示，双肺粟粒样阴影消失，左下肋膈角清晰锐利（图2）。
2.讨论和分析
尘肺病早期表现不明显，与肺结核的临床症状极为相似甚至相同，两者的鉴别是重点也是难点。
二者的关系也较为复杂，对于典型病例,可根据职业接触史、临床表现和典型的X线胸片表现加以鉴别。
但由于各种原因, 尘肺以及肺结核的不典型病例逐渐增多，经常出现误诊。
近年来肺结核具有典型中毒症状的病例较为少见，结核病的临床表现和X线表现也多种多样，痰查结核菌是确诊的主要依据[4]，但有时由于病灶周围纤维增生、组织收缩、变形和闭塞，也不容易从痰中找到阳性结果[5]。
尘肺病是一慢性进行性疾病，具有不可逆的特点。
此外，还具有显著的剂量-效应关系，当工人肺内粉尘累积到一定剂量才有可能发病，其中接尘时间和粉尘浓度都是十分重要的因素。
我国尘肺流行病学资料显示，煤工尘肺平均发病工龄为15年左右[6]。
煤工尘肺的X线表现，圆形小阴影中以p影最为多见，约占80%，同时出现或多或少的不规则形阴影，甚至全为不规则形阴影[7]。
煤工尘肺和肺结核在X线胸片上，前者短期内不会有显著变化，而后者可能会迅速出现变化，特别是经抗痨治疗后，病变可明显吸收甚至消失。
该患者在初次诊断时，X线胸片显示双肺中、下肺野外带有边界清晰、密度均匀并呈散在分布的小阴影，以及左侧肋膈角变钝的征象。
结合患者明确的粉尘接触史，又曾有咯血的症状，罹患尘肺或肺结核甚至是二者合并都有可能。
为防误诊，提出了先行临床诊断性治疗，一个半月后复查。
经治疗，患者咳嗽症状改善，X线胸片上粟粒样阴影消失，左侧肋膈角锐利清晰，表明抗痨治疗起了显著效果。
再则，从患者职业史以及X线胸片上小阴影的形态、大小来看，也并不支持对该病例尘肺的诊断，患者虽曾有明确接尘史，但累计接尘工龄仅为7年，与我国煤工尘肺平均发病工龄差之甚远。
该患者初诊时X线胸片主要是粟粒样阴影，与典型的煤工尘肺表现也不甚吻合。
尽管该病例查痰未检查出抗酸杆菌，但一次痰检阴性不足以排除患者感染结核的可能。
患者又曾有咯血的历史，在单纯尘肺患者中，咯血是极为少见的症状。
该患者经一个半月的治疗观察，复查后排除了尘肺的可能，确诊为粟粒型肺结核。
X线胸片的动态观察为诊断提供了可靠的依据。
综上所述，从病因、临床表现、胸片动态观察以及试验性治疗等多方面对尘肺或肺结核进行鉴别并不十分困难。
如有需要，还可进一步作CT或病理检查[8]，对肺结核疑似病例反复查痰找抗酸杆菌也是十分必要的。
【参考文献】
[1] GBZ70-2009尘肺病诊断标准.
[2]Shen GA,Zeng XS,Liu YL.The relationship between pneumo-conioses and tuberculosis.Epidemiology,1997,8(suppl):S40.
[3]杨祖六.矽肺结核.见：沈国安,主编.职业性肺病[M].北京：中国医药科技出版社，1999，240.
[4]肖力勇，等，主编.现代肺结核防治[M].北京：中国科学技术出版社，2001:49.
[5]雷仲新.老年人矽肺并发肺结核50例分析[J].临床肺科杂志，2006,11(2):233.
[6]中华人民共和国卫生部编.全国尘肺流行病学调查研究资料集（1949-1986）[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1992,35.
[7]潘纪戌.煤工尘肺.见:李德鸿,主编.尘肺病[M].2010,142-146.
[8]赵德发,李永辉,张涛等.煤工尘肺小阴影在高分辨率CT上的表现[J].中华劳动卫生职业病杂志,2013,31:702-704.
图1 初诊时，双肺中下肺野外带见粟粒样阴影，左侧肋膈角变钝。
图2 复诊时，粟粒样阴影消失，左侧肋膈角清晰锐利。