全皮下植入式除颤器SICD的新进展
皮下植入式心律转复除颤器的现状及展望(完整版)
皮下植入式心律转复除颤器的现状及展望（完整版）心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是一种常见而凶险的心血管疾病，患者在病情基本稳定的情况下突然发生严重心律失常导致迅速死亡。
据国家心血管中心统计，我国每年心源性猝死者高达55万，居全球之首。
近30年来，大陆SCD平均年发病率为40.7人/10万人，约50-70%的SCD与快速性室性心律失常有关。
及时有效地除颤是预防SCD 的关键，大量临床研究试验已证实植入式心脏复律除颤器(ICD)应用于猝死高危患者的一级预防及二级预防，效果优于现有的药物治疗，可降低长期死亡率。
但传统经静脉植入心律转复除颤器（TV-ICD）的围手术期和长期并发症发生率较高，且多数是由植入式电极引起的，如静脉血栓、气胸、血胸、感染、心脏穿孔、电极断裂、心包填塞、三尖瓣损伤等。
部分患者由于心脏结构及解剖异常，如先天性心脏病、机械瓣及其他少见原因，以及ICD植入后感染并发静脉闭塞，而面临TV-ICD植入困难的问题。
为满足临床需求，填补TV-ICD的缺陷和不足，皮下植入式心律转复除颤器(S-ICD)应运而生。
其无需植入心内电极，简化了手术过程，避免了TV-ICD 电极相关并发症，活动限制少，为SCD高危患者提供了新的治疗选择。
本文旨在阐述S-ICD的工作原理及临床应用。
一、S-ICD的组成及工作原理S-ICD主要由脉冲发生器和皮下电极导线构成。
其植入以体表解剖标志为参照，不需要X线照射。
脉冲发生器植入患者胸部左外侧第6肋水平腋前线和腋中线之间的皮下组织囊袋中。
皮下电极导线长45cm，两端有两个感知电极，两者中间有一直径3mm、长8cm的除颤线圈电极，电极经皮下隧道置于胸骨左缘1-2cm，近端位于剑突，远端位于胸骨柄。
导线自第6肋水平行至左侧腋前线，与脉冲发生器相连，组成三个感知向量，S-ICD可自动选择最佳的感知向量，用于心脏节律分析及室性心律失常检测。
与TV-ICD的腔内心电图不同，S-ICD获得的皮下心电信号类似于体表心电图，具有更高的分辨率，从而有利于通过形态学匹配来识别心脏节律。
皮下植入式心律转复除颤器的现状及展望(完整版)
皮下植入式心律转复除颤器的现状及展望（完整版）心源性猝死（Sudden cardiac death，SCD）是一种常见而凶险的心血管疾病，患者在病情基本稳定的情况下突然发生严重心律失常导致迅速死亡。
据国家心血管中心统计，我国每年心源性猝死者高达55万，居全球之首。
近30年来，大陆SCD平均年发病率为40.7人/10万人，约50-70%的SCD与快速性室性心律失常有关。
及时有效地除颤是预防SCD 的关键，大量临床研究试验已证实植入式心脏复律除颤器(ICD)应用于猝死高危患者的一级预防及二级预防，效果优于现有的药物治疗，可降低长期死亡率。
但传统经静脉植入心律转复除颤器（TV-ICD）的围手术期和长期并发症发生率较高，且多数是由植入式电极引起的，如静脉血栓、气胸、血胸、感染、心脏穿孔、电极断裂、心包填塞、三尖瓣损伤等。
部分患者由于心脏结构及解剖异常，如先天性心脏病、机械瓣及其他少见原因，以及ICD植入后感染并发静脉闭塞，而面临TV-ICD植入困难的问题。
为满足临床需求，填补TV-ICD的缺陷和不足，皮下植入式心律转复除颤器(S-ICD)应运而生。
其无需植入心内电极，简化了手术过程，避免了TV-ICD 电极相关并发症，活动限制少，为SCD高危患者提供了新的治疗选择。
本文旨在阐述S-ICD的工作原理及临床应用。
一、S-ICD的组成及工作原理S-ICD主要由脉冲发生器和皮下电极导线构成。
其植入以体表解剖标志为参照，不需要X线照射。
脉冲发生器植入患者胸部左外侧第6肋水平腋前线和腋中线之间的皮下组织囊袋中。
皮下电极导线长45cm，两端有两个感知电极，两者中间有一直径3mm、长8cm的除颤线圈电极，电极经皮下隧道置于胸骨左缘1-2cm，近端位于剑突，远端位于胸骨柄。
导线自第6肋水平行至左侧腋前线，与脉冲发生器相连，组成三个感知向量，S-ICD可自动选择最佳的感知向量，用于心脏节律分析及室性心律失常检测。
与TV-ICD的腔内心电图不同，S-ICD获得的皮下心电信号类似于体表心电图，具有更高的分辨率，从而有利于通过形态学匹配来识别心脏节律。
完全皮下植入型心脏复律除颤器
入 Ｓ — Ｉ Ｃ Ｄ研究 的结 果 显示 ， Ｓ — Ｉ Ｃ Ｄ 对 术 中 诱 发 的 室
两个感 知 电极 和 脉 冲 发 生 器 组 成 ３个 检 测 向 量， 记 录 心脏 电活 动 。植 入后 ， Ｓ — Ｉ Ｃ Ｄ 自动 选择 合 适
优 势 和不足 ， 为 临 床 医 生 介 绍 一 种 新 的猝 死 预 防 工 具 。 【 关键 词】 植入 型 心脏 复律 除颤 器 ； 室颤 ； 猝死； 预 防 ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ — ６ ５ ８ ３ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ４ ． ０ ０ ４
５ Ｏ次 ／ 分 。 ２ 临 床 研 究 进 展
Ｓ — Ｉ Ｃ Ｄ 系统包 括一 个 Ｓ Ｑ — ＲＸ脉 冲发 生器 ， 一 根 Ｑ — ＴＲ ＡＫ 聚 碳 酸 酯 聚 氨 酯 ３ 极 导 线 和 一 个 Ｑ Ｔ Ｅ Ｃ Ｈ 程 控 装 置 ］ 。脉 冲发 生 器 大 小 约 ７ ８ ｍｍ × ６ ５ ｍｍ×１ ５ ｍｍ， 重 １ ４ ５ ｇ ， 使 用 寿命 约 ５年 。置 于 胸 部 左外侧 第 ６肋 水 平 腋 前 线 和 腋 中线 之 间 的 皮 下组 织 囊 袋 中。导 线 长 ４ ５ ｃ ｍ， 与胸 骨 中线 左 缘 平
电 。植 入过程 中的检 测 功 率 为 ６ ５ Ｊ ， 植 入 完 成后 放
电功 率 固定为 ８ ０ Ｊ 。系 统 至多 可 连 续 放 电 ５次 ， 一 次 电击 不 成 功 则 自动 改 变 极 性 再 次 放 电 。电击 结
Ｓ — Ｉ Ｃ Ｄ） 无需 植 入 心 内 电 极 ， 简 化 了 手术 过 程 ， 避 免
全皮下埋藏式心脏转复除颤器
全皮下埋藏式心脏转复除颤器：安全有效的心脏除颤器摘要：全皮下埋藏式心脏转复除颤器（Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator,S—ICD)目前已在欧洲、新西兰、美国投入临床使用。
S-ICD主要由脉冲发生器、电极导线组成，与经静脉植入型心律转复除颤器（Transvenous implantable cardioverter defibrillator,TV—ICD）不同的是，S—ICD的脉冲发生器经皮下置于左侧胸壁,电极是由两个感知电极及一个电击线圈组成的,经皮下置于胸骨旁。
作为全皮下心脏除颤系统,S-ICD可在一定程度上避免与静脉导线相关的围手术期及长期并发症，且手术过程不需要在透视下进行.S-ICD的适应人群主要包括伴有静脉畸形或梗阻不适合经静脉行心脏转复除颤器的儿童、感染风险大以及有猝死风险的年轻心律失常患者（如Brugada综合症、长QT综合症及肥厚性心肌病)。
然而,由于缺乏腔内电极，S—ICD无起搏功能（除电击后短期起搏外），因此，I-SCD不适合缓慢性心律失常患者及有心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy,CRT)适应症的患者.引言埋藏式心律转复除颤器（Implantable cardioverter—defibrillator，ICD）目前是心源性猝死的一级预防[1,2]及二级预防［3]的有效手段。
迄今为止,大部分ICD植入系统均通过传统植入方式,即经胸腔内大静脉将除颤电极置于右室，然而，TV—ICD具有较高的围手术期及远期并发症.最近的一项大规模研究表明，TV—ICD主要并发症的发生率大约为1。
5％,这些主要并发症包括：院内死亡、心脏骤停、心脏穿孔、心脏瓣膜损伤、冠状静脉损伤、血胸、气胸、深静脉炎、短暂性脑缺血发作、中风、心肌梗死、心包填塞以及动静脉瘘［4］。
同时，随着时间的推移，电极绝缘故障导致的电极故障的发生率日益增加,有研究显示,电极植入10年后电极故障的发生率约为20％［5].因此，尽管TV—ICD能够有效治疗快速性室性心律失常，它的缺点也是显而易见的。
植入型心律转复除颤器icd目前认识和建议
1
ICD的识别功能
ICD准确有效地终止恶性室性心律失常的基础是其良好的 心动过速的识别功能（Detection function）。 目前ICD常通过以下几个方面识别室性心动过速及心室颤动。 1. 室性心动过速及室颤的频率识别。 2. 心动过速发作时特点的识别。 3. 经QRS波形态的识别。 4. 识别时感知灵敏度的设置与调整。 5. 再识别与再确认。 6. 其他。
其他
16
术后肺炎，心衰，心包炎症等。
与脉冲发生器有关的并发症
囊袋并发症
1997 年 Gold 等 统 计 了 世 界 范 围 93 个 中 心 经 胸 部 安 置 Medtronic Jewel ICD 1000例 患者，囊袋的并发症1.8%[104]。多见为感染[100103]，早期可由于创口裂开、囊袋血肿继发感染引起，晚期可由 于囊袋糜烂（erosion）、囊袋皮肤坏死起搏器外露等引起。致 病菌多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[102]。
3、患者因存在心律失常需要长期同时服用抗心律失常药物时，
一定要注意药物对患者心率及心电图的影响，并及时做出识别
程序的调整。例如：服用胺碘酮后，原来室速的频率可显著减
慢，并可明显低于原来室速的设定值，如果不及时调整，则低
频率室速发生后，ICD则会发生漏诊。对QRS波的宽度也一样，
服用药物后，QRS波宽度可能增加，甚至出现束支阻滞，这些
ICD释放除颤治疗后再程序时，心动过速持续间期设定值有时需 要较长（1-60秒），主要适用于除颤脉冲发放时诱发了频率较 快的心律失常，但又不能持续的情况。例如，诱发了加速性特 发性室速或房颤，这些心率可能很快下降，持续间期设定较8 长 时可以避免ICD不必要的治疗。
全皮下植入式心脏复律除颤器ICD的临床应用与前景(完整版)
全皮下植入式心脏复律除颤器ICD的临床应用与前景（完整版）植入式心脏复律除颤器（ICD）1980年首次成功植入人体开启了心源性猝死治疗的一个新时代，长期以来的临床证据已证明ICD可以改善多种致心源性猝死疾病的死亡率。
自1998年开始，ACC/AHA将ICD作为二级预防的IA类推荐，最新的指南推荐的ICD的适应证包括多种心脏病心源性猝死的一级预防和二级预防，已成为预防心源性猝死的主要治疗手段。
传统的ICD系统是通过外周静脉送入ICD导线至右心室，并与埋藏在左胸部皮下的脉冲发生器相联，除颤电极导线在静脉及心腔内。
近年来一种全皮下ICD（subcutaneous ICD，S-ICD?）系统问世并开始应用于临床，本文就该系统的临床应用于前景进行介绍。
一、经静脉ICD存在的不足虽然ICD对于心源性猝死的防治具有跨时代的医院，但相关并发症始终是临床应用的困扰。
经静脉ICD系统的并发症包括操作相关的急性并发症和源于感染和电极功能不良的晚期并发症。
急性并发症包括气胸、创伤性胸腔积液、电极移位、血肿和感染，这些并发症的发生率较低，一项荟萃分析表明，ICD植入后的最初16个月所有并发症的发生率为9.1%。
长期的并发症主要源于电极功能不良和器械感染。
与普通起搏器电极相比，ICD电极的故障更常见，这与ICD电极组件多、工程学上更为复杂有关。
长期的研究表明，电极无故障率五年后快速下降，8年时降至60%，10年时年故障率达20%。
感染风险是经静脉ICD另一个终身存在的顾虑，更换发生器是一个特别受关注的时间点，因为此时感染风险几乎较初次安装时翻倍[1]。
REPLACE研究是一项多中心前瞻性注册研究，评估接受心脏植入电子装置发生器更换的患者，结果表明，更换IDC或CRT-D时感染的发生率为1.6%[2]。
同时期的队列研究表明，单腔或双腔ICD平均电池寿命为5.9年，CRT-D为4.9年[3]。
这样一来，大多数ICD植入患者一生至少需要更换一次发生器，有些则需要多次更换，尤其是对CRT有着阳性反应的患者。
心衰的器械治疗进展
心衰的器械治疗进展心力衰竭（心衰）是全球性的心血管挑战，是心血管疾病最后的战场。
流行病学研究显示，在西方发达国家，心衰患病率高达1.5%-2%。
中国成人心衰患病率约为0.9%，预计总人数超过400万人。
心衰患者病死率与严重程度相关，5年死亡率可高达50%。
药物是心衰治疗的基础，而近年越来越多的临床试验证据显示，以心脏再同步化治疗（CRT）为代表的器械治疗能在药物治疗的基础上，进一步降低心衰患者的死亡率，提高生活质量。
器械治疗技术的发展日新月异，笔者就心衰器械治疗的现况及相关展望作一梳理。
1、心脏再同步化治疗包括MADIT-CRT在内的一系列研究强有力地证明了CRT治疗心衰的有效性和安全性。
指南推荐用于药物控制不佳、左室射血分数（LVEF）≤35%、宽QRS波的心衰患者。
尽管如此，CRT治疗也存在一些临床棘手的问题，比如术后无反应、膈肌刺激、右室电极心尖部起搏非生理性、左室电极远期阈值升高等等。
此背景下应运而生的相关新技术在提高CRT反应率、减少并发症上取得一定突破。
1.1 左室四极导线和多位点起搏技术左室四级导线的4个电极（D1、M2、M3、P4）和右室电极能形成10个不同起搏向量配置，能有效降低左室起搏阈值、避免膈肌刺激、降低左室导线脱位风险。
此基础上由圣犹达公司推出的左室多位点起搏技术（MPP）能提供左室双位点起搏，进一步改善室内同步收缩性和血流动力学效果（图1）。
Pappone C等入选44例有CRT适应证的患者，随机分为传统CRT治疗组（22例）和MPP组（22例），随访12个月结果显示，尽管在术后反应率上MPP组略高于传统组（76% vs 57%，P=0.33），但MPP组在降低左室收缩末期容积（-25% vs -18%，P=0.03）和改善LVEF上（+15% vs +5%，P<0.001）明显优于传统组。
国内由华伟教授牵头的中国慢性心衰患者中MPP性能的上市后研究正在进行，其初步反映MPP改善CRT术后急性血流动力学效果的研究结果将于近期亚太心律失常年会上公布。
全皮下植入式心律转复除颤器在室性心律失常中的治疗进展
全皮下植入式心律转复除颤器在室性心律失常中的治疗进展鲁仲巧;范洁【摘要】室性心律失常是由各种原因引起的心室节律或频率发生改变而引起的血流动力学异常进而引起相应临床事件的一类疾病.因其发作突然、进展迅速, 已成为心脏性猝死最主要的原因.经静脉植入式心律转复除颤器能准确地识别和终止室性心律失常发作, 但其操作复杂且手术相关并发症发生率较高.皮下植入式心律转复除颤器是一种不侵入血管及心脏的新型心律转复除颤系统, 具有与经静脉植入式心律转复除颤器相当或更佳的治疗效果;且其操作相对简单, 手术相关并发症较少, 越来越受到临床工作者的关注.现就全皮下植入式心律转复除颤器对室性心律失常的预防和治疗作用做一综述.%Ventricular arrhythmia is a kind of disease caused by the changes of ventricular rhythm or frequency caused by various reasons and causes the hemodynamic abnormality or invariance and then causes the corresponding clinical events. It is the primary reason for sudden cardiac death with the characteristics of attack suddenly and rapid progress. The transvenous implantable cardioverter defibrillator could identify and terminate the onset of ventricular arrhythmia accurately, however, the operation is complex and has a highly incidence of surgical complications. Subcutaneous implantable cardioverter defibrillator is a new defibrillation system which does not invade blood vessels and heart, and has the same (or better) treatment effect comparing with transvenous implantable cardioverter defibrillator. In addition, the application is getting more and more attention by clinical workers for the simple operations and few surgical complications. This paper reviews the preventive andtherapeutic effects of implantable cardioverter defibrillator on ventricular arrhythmia.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2019(040)002【总页数】4页(P301-304)【关键词】全皮下植入式心律转复除颤器;植入式心律转复除颤器;室性心律失常;心脏性猝死【作者】鲁仲巧;范洁【作者单位】大理大学,云南大理 671000;云南省第一人民医院心血管内科,云南昆明 650100【正文语种】中文室性心律失常是由各种原因引起的心室节律或速率发生异常改变而引起的血流动力学异常或不变进而引起相应临床事件的一类疾病。
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经静脉ICD的困境
• 静脉导线磨损（导线断裂/绝缘层破裂） • 导线拔除困难（体内存多根导线、感染等原因） • 导线穿孔，血管畸形，锁骨下静脉闭塞等
S-ICD 全皮下ICD系统
• 心脏性猝死高危患者的全新微创治疗方案
全皮下ICD (S-ICD®)
• 皮下植入，无需经静脉即可 实现除颤器置入来预防心脏 性猝死
全皮下植入式除颤器S-ICD的新进展
CONTENT
为何考虑S-ICD™系统？
• 心脏性猝死高危患者的全新微创治疗方案
ICD治疗有效，为何考虑新的方法？
研究显示98%的致命性心律失常能被经静脉ICD有效终止1
然而，在这些研究中，高达15%的患者在植入后的最初 6个月存在较高的并发症风险2
1 Himmrich E, et al. Is ICD programming for double intraoperative defibrillation threshold energy safe and effective during long-time follow-up? Results of a prospective randomized multicenter study (LowEnergy ENDOTAK Trial – LEFT). Z Kardiol. 1999;88:103–12.[German language edition]. 2 Kirkfeldt, R., et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark . European Heart Journal. Dec 2013
2. Kirkfeldt, R., et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark . European Heart Journal. Dec 2013
Danish注册研究2 显示高达15%的ICD患者在植入后的最初6个月存在较高的并发症风险
主要并发症需要微创的方法进行干预，包括： 导线相关问题 感染 心脏穿孔 气胸
• Maisel WH, Kramer DB. Implantable cardioverter defibrillator lead performance. Circulation 2008;117:2721-2723. doi: 10.1161/CIRCULATION AHA. 108.776807.
经静脉ICD并发症风险
S-ICD™系统能够避免大 多数与经静脉ICD相关的 并发症，包括导线脱位、 导线断裂、感染性心内膜
炎、气胸/血胸
The great variation observed in ICD lead survival is due to a variety of factors including variable study definitions of ICD lead malfunction, variable performance of different ICD lead models, and the impact of patient characteristics and physician implantation techniques on ICD lead performance.
• 根据解剖标志植入整个系统， 无需X线透视
• 内置精细算法，实际表现与 传统经静脉ICD相当
ICD家族的新成员
传统经静脉ICD的有效除 颤治疗
• 提供心动过缓起搏 • 对连续单形性室速患者提供ATP治疗 • 具有心房诊断功能 • 习惯的植入操作
• 提供对室性快速性心律失常的有效除 颤治疗
在部分国家和地区正式商用；
• IDE临床研究作为S-ICD最为重要的
研究，至2011年4月，共入选了 330名来自于美国、新西兰和欧洲 的患者；
• 截止2012年第二季度，超过1300
• 保留静脉的通道 • 无血管损伤的风险，感染风险较低 • 皮下植入，无需暴露于X线下 • 新的操作方式
S-ICD使用情况
• 2008年，首6台S-ICD系统植入，作
为ChRONIC II 临床研究的一部分； 紧接着，在CE研究中，55位患者 植入了S-ICD；
• 2009年，S-ICD获得CE证书，开始