慢性肾衰竭病人血液透析的护理进展

慢性肾衰竭病人血液透析的护理进展胡带翠摘要：血液透析在肾衰竭与尿毒症病人治疗中广泛应用，随着透析技术的发展，透析治疗的具体方案也在不断进步。

在慢性肾衰竭病人血液透析治疗过程中，加强科学护理，防止并发症的发生，提高病人存活率等具有良好的效果。

关键词：慢性肾衰竭；血液透析；护理中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０９．０６２ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）３Ｃ－０８５２－０３ 慢性肾衰竭是临床上常见的慢性疾病，是发生于各种肾脏疾病末期的临床综合征，且逐年增长，呈上升趋势。

据２００６年国际肾脏病学会发布数据显示，全球约有１５０万人需要进行血液透析治疗。

血液透析是慢性肾衰竭病人延缓生命的主要替代疗法之一。

漫长的治疗过程与透析的危险性等问题时刻困扰着透析病人，护理人员如何在透析护理中更好地为病人服务、获得更好的疗效，是护理工作中重要的课题［１］。

现对透析前、中、后３个阶段的护理进展进行综述。

１　血液透析前的护理１．１　心理护理　透析前应了解病人对疾病和透析的认识、家庭经济情况、病人在社会和家庭中的角色、日常生活习惯等。

特别是首次进行血液透析的病人，对透析没有心理准备，接受透析疗法较困难。

另外，一旦开始透析，一生都不能中断，给病人带来了沉重的经济负担和心理压力，易产生绝望和不安心理。

而多数透析病人都存在着不同程度的心理压力，出现情绪低落、焦虑、恐惧、紧张、沮丧等。

因此，应做好病人的心理护理，向病人及家属介绍血液透析的相关知识和预后，使病人对透析治疗充满信心；另外，让病人尽快适应血液透析这一角色，让病人及家属明白进行血液透析治疗是多数慢性肾衰竭病人维持生命的最终选择，让病人清楚地认识到配合血液透析治疗的必要性和长期性，同时不断与病人交流，耐心听取病人的倾诉，善于发现病人的心理变化并开导病人，打消病人的各种思想顾虑，帮助病人树立战胜疾病的信心，使他们改变对生活的态度，让病人保持良好的心态配合血液透析治疗［２］。

１．２　用物准备　透析开始前应做好透析器的消毒和杀菌工作，防止细菌感染。

准备好透析用药、急救用药、透析液等。

熟练掌握透析机的操作，注意在开机后各项指标达到稳定才能开始透析。

另外，还应准备透析供水系统、透析管道和穿刺针等。

２　血液透析过程中的护理 在进行血液透析过程中，要严密观察病人的生命体征及透析的各项监测指标是否在正常范围，仪器运行是否正常，及时发现病人的不适症状和透析并发症，及时进行处理。

２．１　并发症的预防和护理２．１．１　常见并发症的预防和护理　①症状性低血压是血液透析中最常见的并发症，发生的原因是超滤水分过多过快而引起的血容量不足、自主神经病变及降压药的使用等。

表现为面色苍白、出汗、恶心呕吐、胸闷甚至一过性意识丧失等［３］。

预防及护理措施：使用生物相容性好的透析膜，主张使用碳酸氢盐透析，注意透析前停止服用降压药，改在透析后服用；透析开始时，血流量从低开始逐渐增加，由５０ｍＬ／ｍｉｎ开始，待病人适应后，逐渐增加至２００ｍＬ／ｍｉｎ；在透析过程中严密观察生命体征，密切监测血压和脉搏的变化；一旦发生低血压，立即减慢血流量的速度，吸氧，协助病人平卧，取头低脚高位，在血管通路快速输注生理盐水１００ｍＬ～２００ｍＬ或葡萄糖４０ｍＬ～６０ｍＬ，经以上处理后血压均可回升，如果血压回升不理想，可加用升压药，如血压仍不能回升，应停止血液透析。

②失衡综合征是血液透析中的急性并发症，发生率为３．４％～２０．０％［４］，多发生在首次透析或透析间隔时间太长、脱水太快以及使用高效透析器快速透析的病人，一般多在透析过程中或透析结束后不久出现以神经系统症状为主要表现的综合征。

表现为头痛、恶心、呕吐、血压升高，重者精神异常、抽搐、昏迷甚至死亡［５］。

预防及护理措施：首次进行血液透析时应采用诱导透析法，透析时间不超过３ｈ，尽可能使用高钠或碳酸氢盐透析液，防止发生脑水肿［６］，增加透析次数，以隔日透析较好，血流量控制在２００ｍＬ／ｍｉｎ以下，不宜使用高效透析器，脱水速率不宜过快；在透析后１ｈ及透析结束时分别常规给予５０％葡萄糖６０ｍＬ～１００ｍＬ，有糖尿病者给予３％氯化钠４０ｍＬ～６０ｍＬ，可有效地防止失衡综合征的发生；出现失衡综合征时，立即减少血流量，降低ＴＭＰ，静脉注射５０％葡萄糖或３％氯化钠，并使用镇静剂，必要时停止透析；安慰病人，保持平静，一般在停止透析后２４ｈ内症状可逐渐消失。

③致热原反应由内毒素进入体内所致，与透析器及管道冲洗不彻底或消毒时间不够、透析用水水质等有关，表现为寒战、发热，多在透析开始１ｈ左右出现。

预防及护理措施：进入透析室要换鞋或套上鞋套；严格无菌操作，做好透析器和管道的冲洗和消毒，消毒好的透析物品限１周内使用，定期对透析用水，动脉、静脉进出口液做细菌培养；一旦发生致热原反应，按医嘱给予异丙嗪２５ｍｇ肌肉注射或地塞米松５ｍｇ静脉注射，并加盖被子保暖，反应严重者应终止透析。

④透析中出血，可分为体内出血和血管通路穿刺处渗血，多与体内肝素用量过多、高血压、血小板功能不良等有关。

可表现为牙龈出血、鼻出血、月经过多、消化道出血甚至颅内出血。

因此，在透析过程中多巡视病人，细心观察病人的情况，注意倾听病人主诉，出血时应立即协助医生进行处理，透析时可减少肝素用量，如经济许可，可使用小分子肝素，必要时行无肝素透析。

发生穿刺口渗血时可用无菌纱布加压止血或调整穿刺针位置，或在渗血处撒云南白药等［７］。

２．１．２　长期透析并发症的预防和护理　长期透析病人易出现并发症，应注意观察和预防。

①心力衰竭、心律不齐：长期血液透析病人易出现水潴留、钠潴留，体液量增加，导致心脏负荷加重，引起心力衰竭。

肾性贫血、高血压及动脉硬化亦可加重心脏负荷。

应根据体重的增减及肾功能指标限制水、钠盐的摄入，保持脱水纠正后的体重；②脆性骨折：是维持性血液透析病人骨质疏松最严重的后果，不仅影响病人的生活质量，而且可使维持性血液透析病人的致残率、病死率增高［８］。

因此，慢性肾衰竭时，维生素Ｄ活化低下，尿中磷排泄减少导致低钙血症，骨钙释放入血而产生骨质疏松。

应遵医嘱服用钙片及维生素Ｄ，注意预防跌倒损伤。

２．２　保护血管通路的护理　血管通路是进行血液透析治疗的重要环节，可分为临时性和永久性，临时性用于紧急透析和内瘘未形成的维持性透析病人，永久性主要是指动静脉内瘘，而动静脉内瘘是目前透析病人最理想的选择［９］。

沈丽等［１０］认为，建立和维持一个良好的血管通路是进行血液透析的先决条件和基本保证，动静脉内瘘也被称为血液透析病人的生命线，透析时直接穿刺可获得足够的血流量，使用方便，对血管影响小，使病人获得满意的透析效果，提高了病人的生存质量。

因此，做好动静脉内瘘的护理，对有效地预防感染、血栓、出血等并发症，维持血管通路的通畅具有重要的意义。

护理人员应指导病人及家属熟悉动静脉内瘘的用途、自我护理和观察的方法，在日常生活中应特别注意避免造瘘侧肢体受压，睡眠时不要压迫术侧肢体，不穿紧袖衣服，不用术侧上肢负重［１１］，不在术侧戴手表、测血压，不在内瘘血管抽血、注射、输液。

指导病人预防血栓的形成，透析次日可用湿毛巾热敷，并适当进行按摩，活血化瘀，可延长动静脉内瘘的使用期。

教会病人判断内瘘是否通畅，可用手触摸吻合口的静脉端，若扪及有震颤感，则提示通畅。

术后早期锻炼术侧肢体，如做握拳伸掌运动等。

保持局部皮肤清洁干燥，透析后１ｄ用肥皂清洁瘘管表面的皮肤，忌瘙抓内瘘处皮肤，以防穿刺口感染。

多次应用内瘘穿刺透析，穿刺针较粗，采取在穿刺点粘贴一张消毒创可贴，可起到防止穿刺点的感染、促进穿刺点愈合的作用［１２］。

如有感染症状，应立即就医。

２．３　血液透析中危急情况处理　①溶血：透析中发生急性溶血是罕见而严重的并发症，常由透析液配制失误或透析液温度过高等所致。

如发现静脉管中的血液变为淡红色或红葡萄酒色，应立即阻断血流，停止透析，报告医生进行处理。

②心脏骤停：透析中出现心力衰竭、严重心律失常、休克等情况时，易发生心脏骤停。

一旦出现心脏骤停，应立即进行心脏复苏，并停止透析。

２．４　透析期间控制血压和体重　慢性肾衰竭病人常有不同程度的血压升高，可引起脑出血和脑栓塞。

高血压常是血液透析病人死亡原因之一，而体重增加过多又可引起心力衰竭。

因此，进行透析的病人血压的自我监测和体重的控制尤为重要。

应教会透析病人学会对血压和体重的自我管理。

每天监测血压和体重并记录，如果血压波动较大，及时就诊；２次透析之间病人的体重增加以不超过５％为宜，如果体重增加过多，应寻找原因并采取相应的措施。

①食物超过规定的量：每天食物的量限制在１　３００ｇ～１　５００ｇ，食物中的水分也相对减少。

②饮水量增加：每天尿量在１　０００ｍＬ以上，且无明显体重增加时，不需限制饮水，但不可过多饮水。

若每天尿量在５００ｍＬ以下或有严重水肿时，应严格限制水的摄入，每天饮水量一般为前１ｄ尿量加５００ｍＬ，严重口渴时可含冰片等。

③便秘：每日大便中含水量可达到１００ｍＬ～２００ｍＬ。

应养成每天定时排便的习惯，正确饮食［１３］。

３　血液透析后护理３．１　饮食指导　合理饮食是血液透析病人提高存活质量的关键。

血液透析病人的营养问题极为重要，营养状况直接影响着病人生活质量的改善、生存年限、并发症的发生［１４］。

营养不良在长期维持性血液透析病人中十分常见。

血液透析病人蛋白质－能量营养不良发生率为２３％～７６％［１５］。

由于营养不良，最终影响透析病人的存活质量，导致各种并发症的发生。

在透析过程中可导致各种营养物质的丢失，另外，因病人限制水钠摄入，味觉减退，易致营养代谢紊乱。

因此，可根据医嘱遵循优质高蛋白、高热量、低钾、高钙低磷、低盐、低脂和含维生素丰富的饮食原则。

饮食平衡的食谱为：热量１　２　６ｋＪ～１　６　８ｋＪ；蛋白质１．２ｇ／（ｋｇ·ｄ）～１．４ｇ／（ｋｇ·ｄ），其中５０％以上为优质蛋白；维·３５８·全科护理２０１２年３月第１０卷第３期下旬版（总第２４６期）持性血液透析病人盐的摄入量一般为３ｇ／ｄ～５ｇ／ｄ，无尿时严格限制水钠的摄入，盐１ｇ／ｄ～２ｇ／ｄ，饮水量为５００ｍＬ＋前１ｄ尿量；避免食用含钾高的食物，钾２ｇ／ｄ～３ｇ／ｄ；磷的摄入量６００ｍｇ／ｄ～１　２００ｍｇ／ｄ，避免含磷高的食物；钙的摄入量１　０００ｍｇ／ｄ～１　２００ｍｇ／ｄ，饮用牛奶可起到补钙的作用，一般还要补充钙制剂；透析时水溶性维生素严重丢失，需补充维生素Ｃ、叶酸等［１６，１７］。

此外，还要注意食物多样化，提供色、香、味俱全的食物，以增进食欲，增强病人的体能，提高病人的生活质量，有效延长病人的生命。

３．２　日常生活指导　指导病人在日常生活中注意保暖，保证充足的休息和睡眠，避免劳累及受凉；因病人免疫力下降，应少去公共场所，特别是避免在流感季节外出；养成良好的生活习惯，戒烟禁酒，避免暴饮暴食。