单独值班常用处理,急诊思维,十大合剂

单独值班一、胸痛（一）明原因的当然好：（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛（颅痛定60mg im，回去继续吹水）、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定60mg im）。

（2）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。

个人觉得，以上二种挺多见。

（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）继发性气胸（如COPD并发）（3）肺栓塞个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。

COPD并张力性气胸挺多见的，应警惕，不过可能多是入院时就有，但没诊断到，因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气胸啦；而且好像多是在白天发生（可能因为活动多），还没见过晚上的。

只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！因此：（1）查生命体征；（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不犹豫地查心电图，除外急性心梗，若有所发现（异常Q波、ST-T改变）应加做后壁及右室，急查肌红肌钙蛋白、心肌酶谱。

若心电图与入院时不同，为新发T波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不报告上级医师。

（4）若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，应考虑到肺栓塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三联征”，其无特异性，而且肺梗毕竟少见；但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应当说：要高度怀疑肺栓塞，予查D-二聚体百益无一害！若其低于500（或阴性），基本可以除外肺栓塞。

上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话——（三）放心睡觉的指征综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：（1）生命体征平稳（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部无一侧呼吸音明显减弱（排除气胸）。

（3）无可疑肺栓塞及高危因素（即符合①D-二聚体阴性②无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，无一侧肢体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。

其中一条）（4）心电图无异常Q波且无ST-T改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图。

二、呼吸困难患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。

（一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。

若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇不绀，测SPO2 90%多，心率无明显快。

给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾化（NS5ml+普米克令舒2ml+万托林1ml 雾吸）；给个氨茶碱0.1 PO 也是一种办法。

这种人应该占有一半吧。

张力性气胸（多发于有COPD等基础病的）、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。

但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD急性发作。

于是——是很常见、极需谨慎的，即：（1）明显呼吸困难、（2）心率加快（特别是>120次的）、（3）口唇绀、（4）测SPO2下降、（5）满肺粗湿啰音的。

我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命。

我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。

此时要（1）血气分析st!（2）考虑COPD并张力性气胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常规；但若SPO2明显低，就算PCO2高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非CO2潴留，抑制呼吸”（4）NS250+氨茶碱0.25+地塞米松10mg ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250 ivdrip。

（5）看起来很重的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请ICU急会诊（7）待血气分析结果出来可调整用药，如使用可拉明（尼可刹米）（PCO2>9Kpa 即可用），如改变氧流量。

出现了第（一）种情况，可放心睡觉；出现了（二），无明显睡觉指征，最好多看着他。

三、腹痛、腹胀、腹泻这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎），因为在呼吸科病房住院的少见这些（？），病人多是仅有较轻的胀痛。

但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。

腹痛/腹胀应考虑的是：急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的）、明显低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。

呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为——（1）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低钠最多见）。

若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹？可以考虑急查个电解质。

（2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻——这种应该在平时治疗就注意，可“思连康（四联活菌片）1.0-1.5 Tid”。

而做为值班医生，我想可临时予以思密达1-2包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的；若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗阻（肠鸣音存在，仍有排便排气），可吗丁啉10mg PO对症。

（3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。

（4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。

主要说心梗——对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗、心绞痛。

经验表明：急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛。

（5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以654-2针10mg im。

四、大咯血在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。

每日咯<100ml为少量，100-500ml为中量，>500ml或一次咯血>100ml为大量。

咯血的危险在于：容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。

因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。

（1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：予安络血 10mg im，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。

但须注意再观察有无活动性出血！（2）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是①安络血 10mg im+②立止血1KU im+③立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。

甚至可+④氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血压、冠心病、孕妇禁用（须牢记）。

推后可20-20U+5%GS250ivdrip。

或用生长抑素3mg+NS40ml持续泵入，4ml/h。

治疗后患侧卧位，吸氧。

窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高45度俯卧。

五、发热成年的>39度才须降温，老年人38度多就可酌情降温。

值班医生无非仅是给予对症治疗。

每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为：萘普生0.125 PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），据我观察，效果尚可，但一般一二个小时后才起效；安痛定2ml im起效就较快，但不见得效果就比前者好多少。

还不行就冰敷。

仍不退且较高可考虑地塞米松5或10mg iv （效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁20mg PO，而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。

注意补液，若无DM，可5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有DM就用NS啰。

嘱多饮水，可温水擦浴。

六、血压升高偏高：心痛定10mg 舌下含服//消心痛5mg PO//克甫定25mg舌下含服都是办法。

高血压危象：>200/120NS 50ml+硝酸甘油10mg或硝普钠50mg 微泵入5ml/h 视BP调速七、低血糖大家都知道，明显低血糖比明显高血糖严重多了，因为可以出人命。

50%GS60-100ml iv10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip注意复测，必要时请内分泌科急会诊值班处理常规一发热：瑞普乐（尼美舒利）0.025(1/4) po萘普生 0.125(1片) p.o安痛定 2ml im (成人) ; 1.5ml im (儿童)复方氨林巴比妥针 2ml im超过38.5度时需抽血作血培养及药敏，同时注意物理降温（冰袋、酒精擦浴等）。

二腹泻：易蒙停 2片；黄连素 4片；氟哌酸 2粒 p.o;思密达6g q6h（思密达6g q6h, 易蒙停 2片 q2h×2, 黄连素 5片 q4h×2）整肠生 2片 tid；肠泰口服液 10ml tid;三腹痛：颠茄合剂 10ml p.o ；颅痛定 60mg im (p.o) ;654-2 10mg im诺仕帕 40mg 1-2# tid或40—80mg h 或im三便秘:石蜡油 20ml～30ml p.o ；开塞露 20ml～40ml 纳肛（20ml/支）四肠胀气：清洁灌肠；五呕吐：吗丁啉 10mg p.o;瑞琪(莫沙比利) 5mg p.o ；胃复安 10mg im ;氯丙嗪 12.5mg～25mg im ；六降血压：开搏通（卡托普利）12.5mg/片舌下含服心痛定（硝苯地平）10mg 舌下含服（2－3min 起效，20分钟达到最高值，服用间隔大于4小时）硝酸甘油 20mg﹢NS 40ml 微泵入 5ml/h～11ml/h （避光）硝普钠 50mg﹢NS 50ml 微泵入 5ml/h～11ml/h （避光），注意硝普钠有增加心功能，提高心率的特点，所以在心外病人，尤其主动脉夹层不易心率过快者，应逐步用ACEI或者钙离子拮抗剂（如利喜定）代替。

立其丁(酚妥拉明) 30mg﹢NS 40ml 微泵入 3ml/h开始七升血压：①参附 20ml﹢NS 20ml iv参附 60ml﹢NS 100ml ivdrip② 5% GNS 50ml﹢多巴胺 40mg﹢阿拉明 20mg 微泵入 ,据血压调速（8ml/h）测血压q1h×4 次，改q2h。

③多巴胺 6支/120mg﹢NS 38ml 微泵入3ml/h , 据血压调速（8ml/h）测血压q15min×4 次—血压平稳。

八止血（消化道出血）：洛赛克 40mg iv；雷尼替丁 0.3﹢10%G.S 100ml ivdrip;立芷雪1ku im；立芷雪1ku﹢NS10ml iv; 立芷雪1ku﹢ NS 100ml ivdrip;止血芳酸 0.4﹢10%G.S 250ml ivdrip；止血芳酸 0.1﹢ NS 20 ml iv q2h ×2;止血敏 0.25～1.0﹢NS 500ml ivdrip . bid～tid;止血芳酸 0.6﹢Vk1 20mg﹢10%G.S 250ml ivdrip;止血芳酸 0.4﹢止血敏 1.0﹢5%G.S 250ml ivdrip;安络血 10mg im;凝血酶 1000u～2000u﹢NS30ml p.o;氢氧化铝凝胶 30ml p.o;施他宁、思他宁（生长抑素）3mg﹢NS 50ml 微泵入 5ml/h (小儿4.2ml/h);九止抽搐：安定10mg iv;安定20mg﹢5%G.S 250ml ivdrip 10～15gtt;安定100mg﹢10%G.S 500ml ivdrip;维持12h;鲁米那 0.1 im(成人)；0.06 im （小儿）q12h;德巴金 0.4﹢NS 50ml 微泵入；德巴金缓释片 20-30mg.kg-1.d-1 po十镇静（治烦燥不安）：氯丙嗪 12.5mg～25mg～50mg im冬眠合剂 25mg（氯丙嗪25mg ﹢异丙嗪25mg） im杜非合剂（异丙嗪25mg+杜冷丁10mg，im）十一治神经衰弱：刺五加注射液 250ml ivdrip qd;十二肾绞痛：（临时）654-2 10mg im; 度冷丁 50mg～100mg im;（长期）阿托品 0.5 im q8h; 黄体酮 40mg～80mg im bid;十三止打嗝：氯丙嗪 12.5mg im654-2 10mg,im针灸，含服温水，按摩足三里十四快速性心律失常：可达龙 150mg﹢10%G.S 20ml iv;（大于10分钟）可达龙 300mg﹢5%G.S 250ml ivdrip（1mg/min,如果心率转为正常，可在6小时之后改为0.5mg/min）;西地兰 0.2-0.4mg+5%GS 20ml iv（大于10分钟，注意监测电解质K+，与葡萄糖钙不能合用）倍他乐克 12.5-25mg po; 合贝爽3mg+NS 5ml iv（约5分钟）后可1~5mg/min持续泵入，注意血压。