脑外伤 护理查房
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脑外伤护理查房【范本模板】
脑外伤护理查房【病例介绍】患者××，男,×岁，因头部外伤后神志不清约1小时于×年×月×日7：１8入院。
查体:昏迷状态,鼾式呼吸,疼痛刺激无睁眼及发音,左侧肢体屈曲,右侧肢体活动差，被动体位，查体不合作,门诊以“头部外伤后神志不清约1小时”于×—×—× 07:1８:0９收入院,于脑外科治疗，患者处于昏迷状态,鼾式呼吸,疼痛刺激无睁眼及发音,左侧肢体稍屈曲，右侧肢体活动差,右侧瞳孔直径约5m m，左侧瞳孔直径约4.5m m，形状不规则,光反射消失，双侧B a b iｎｓｋｉ征(+)入院后在全麻下行右侧大骨瓣开颅硬膜下血肿及脑挫裂伤清除去骨瓣减压手术,术后病人带气管插管转入IＣU病房,术后左侧瞳孔恢复,右侧瞳孔仍散大固定,２01１—11—1９复查头颅ＣT示右侧枕部出现迟发硬膜外血肿,于9：２0在全麻下行硬膜外血肿清除术。
手术顺利,术后患者右侧瞳孔直径约5mm,左侧瞳孔直径约2mm，对光反射消失，病人带气管插管,返回ＩCU病房。
【护理评估】１。
健康史了解受伤经过，包括暴力大小、方向、性质、速度；伤后有无意识障碍及其程度和持续时间；有无口鼻、外耳道出血或溢血;有无头疼、恶心、呕吐等情况。
还要了解伤后的现场急救情况及病人既往健康状况等。
2.身体状况观察病人有无意识障碍及其程度；有无瞳孔大小及对光反射变化;有无肢体抽搐、偏瘫、失语等局灶症状和体征；有无头疼、呕吐及其程度;有无颅内压增高的症状和体征;有无严重生命体征紊乱、去大脑强直、高热、消化道出血等脑干损伤的体征。
3.辅助检查查看ＣＴ、MRＩ等检查结果,以判断脑损伤程度和类型。
4。
心理、社会状况了解病人及家属心理状态,因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等,可出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应;还应了解家庭支持能力及可利用的社会资源等。
【护理诊断】1.急性意识障碍:与脑损伤、颅内压增高有关。
脑外伤护理查房【20页】
17
相关知识提升
u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高， 脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。 通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散 大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实， 这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、 可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻 微变化。
带覆盖部位； ② 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢
体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
13
护理计划
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围） 护理措施： ① 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电 解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方； ② 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营 养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的 颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、 误吸。
家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健 ，具体不详， 家族中无遗传病史 。
五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评估
六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力
、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
7
护理查体
T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管 吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压812厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡 黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术 伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流 管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少 量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动 。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出， 口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色 痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱， 可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未 见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠 鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲， 肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。
相关知识提升
u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高， 脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。 通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 u以往诊断外伤性颅内血肿常依赖于进行性意识障碍加重，一侧瞳孔散 大，对光反应消失，一侧肢体的瘫痪和生命体征的显著改变，其实， 这已是颅内血肿的晚期表现。 现在大多认为颅内血肿的早期诊断标准应是：1、颅脑损伤后处于中间 意识好转期或伤后障碍不深者；2、两则瞳孔等大对光反应灵敏；3、 可出现某些病灶体征，但并非脑疝引起；4、生命体征无变化或仅有轻 微变化。
带覆盖部位； ② 废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢
体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
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护理计划
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围） 护理措施： ① 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电 解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方； ② 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营 养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的 颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、 误吸。
家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健 ，具体不详， 家族中无遗传病史 。
五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
因患者暂无语言能力，无法评估
六心理社会状态（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力
、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
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护理查体
T:36.8-39.0℃，P:85-120次/分，BP:120-150/75105mmHg，R:18-25次/分，自主呼吸恢复，经气管插管 吸氧3升/分，经皮血氧饱和度在95%以上，中心静脉压812厘米水柱。禁食，无肛门排气排粪，留置导尿，尿色淡 黄，尿量约50-150毫升/小时。头部外观明显肿胀，手术 伤口敷料包扎固定，少量渗血，右侧颞顶部可见两根引流 管，左侧可见一根引流管，引流管均引流通畅，引流出少 量血性液体，双眼球结膜无明显水肿、充血，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0mm，双侧瞳孔反射消失,眼球无游动 。鼻腔可见血痂附着，左侧鼻腔仍有少量血性液体流出， 口唇无发绀，经口气管插管，经气管插管可吸出少量灰色 痰液，颈项强直。胸廓无明显畸形，双肺野呼吸音稍弱， 可闻及少量干湿性罗音。心界不大，心律齐。腹平软，未 见胃肠型及蠕动波，全腹无明显腹肌紧张及明显包块，肠 鸣音0次/分。四肢无自主反应，强痛刺激肢体异常屈曲， 肌张力偏高，左侧巴彬斯基征可疑阳性。
脑外伤患者护理查房
激发患者康复信心，鼓励其积极参与训练过程。
训练效果评估及反馈
定期评估训练效果
通过量表评分、功能测 试等方式，定期评估患 者康复效果。
及时向医生反馈
将评估结果及时反馈给 医生，为调整治疗方案 提供依据。
与患者及家属沟通
向患者及家属详细解释 评估结果和后续康复计 划，增强康复信心。
THANKS
感谢观看
PART 04
皮肤完整性保护及压疮预 防措施
REPORTING
皮肤完整性检查方法
视诊
观察皮肤颜色、温度、湿度及有无破损、水肿、皮疹等异常表现 。
触诊
检查皮肤弹性、温度、湿度及有无压痛、硬结等异常感觉。
评估患者营养状况
营养不良可影响皮肤完整性，需关注患者饮食摄入及营养指标。
压疮风险评估工具应用
Braden Scale
日常生活能力评估
评估患者的日常生活自理能力，如 穿衣、进食、洗漱等，以了解其生 活质量和康复需求。
PART 03
呼吸道管理与呼吸机使用 指导
REPORTING
保持呼吸道通畅措施
清除呼吸道分泌物
定期为患者吸痰，保持呼吸道通畅。
雾化吸入
使用雾化吸入装置，帮助患者稀释痰 液，便于排出。
头部抬高
将患者头部抬高，有利于呼吸道分泌 物排出。
检查瞳孔对光反射
用光线照射一侧瞳孔，观 察两侧瞳孔的缩小反应， 判断瞳孔对光反射是否灵 敏。
评估瞳孔调节功能
让患者注视近处和远处物 体，观察瞳孔的调节变化 ，以评估瞳孔调节功能是 否正常。
颅内压增高监测技术
颅内压监测仪
使用颅内压监测仪持续监 测患者的颅内压变化，及 时发现颅内压增高。
观察临床症状
训练效果评估及反馈
定期评估训练效果
通过量表评分、功能测 试等方式，定期评估患 者康复效果。
及时向医生反馈
将评估结果及时反馈给 医生，为调整治疗方案 提供依据。
与患者及家属沟通
向患者及家属详细解释 评估结果和后续康复计 划，增强康复信心。
THANKS
感谢观看
PART 04
皮肤完整性保护及压疮预 防措施
REPORTING
皮肤完整性检查方法
视诊
观察皮肤颜色、温度、湿度及有无破损、水肿、皮疹等异常表现 。
触诊
检查皮肤弹性、温度、湿度及有无压痛、硬结等异常感觉。
评估患者营养状况
营养不良可影响皮肤完整性，需关注患者饮食摄入及营养指标。
压疮风险评估工具应用
Braden Scale
日常生活能力评估
评估患者的日常生活自理能力，如 穿衣、进食、洗漱等，以了解其生 活质量和康复需求。
PART 03
呼吸道管理与呼吸机使用 指导
REPORTING
保持呼吸道通畅措施
清除呼吸道分泌物
定期为患者吸痰，保持呼吸道通畅。
雾化吸入
使用雾化吸入装置，帮助患者稀释痰 液，便于排出。
头部抬高
将患者头部抬高，有利于呼吸道分泌 物排出。
检查瞳孔对光反射
用光线照射一侧瞳孔，观 察两侧瞳孔的缩小反应， 判断瞳孔对光反射是否灵 敏。
评估瞳孔调节功能
让患者注视近处和远处物 体，观察瞳孔的调节变化 ，以评估瞳孔调节功能是 否正常。
颅内压增高监测技术
颅内压监测仪
使用颅内压监测仪持续监 测患者的颅内压变化，及 时发现颅内压增高。
观察临床症状
脑外伤护理查房(2024版)
临床诊断
• 急性闭合性颅脑损伤 • 左额颞叶脑挫裂伤 • 左侧额叶血肿 • 左侧额颞部硬膜下出血 • 蛛网膜下腔出血 • 右侧颞骨骨折 • 右枕骨骨折伴右枕部皮下软组织肿胀 • 全身多处软组织损伤 • 脑疝
护理体检
• 生命体征 T:37.2℃ P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg
• 姓名： • 性别：女性 • 年龄：22岁 • 住院时间：2016-06-07 • 住院号： • 床号：405-16
病情简介
病史
• 主诉：头部及全身多处外伤后意识不清8小时 • 家族史：无 • 现病史：患者因车祸致头部及全身多处外伤意识不清由
120送入我院急诊科。诊断：急性闭合性颅脑损伤 左额颞 叶脑挫裂伤 右颞骨骨折 右枕骨骨折 右枕部头皮血肿 全身 多处软组织损伤 脑疝 在急诊科给予气管插管，右侧锁骨 下静脉置管术。为进一步治疗，收入我科。 • 既往史 否认肝炎、结核病史、高血压、糖尿病史，否认 外伤、手术史，无过敏史。 • 同时给与维持水电解质平衡、营养神经、改善微循环、保 护胃治疗。
• 6.营养支持：颅脑外伤后采用静脉输液补 充热量，根据病情合理安排输液顺序及速 度（30~40d/min）给予抑制脑水肿的药物， 并认真观察用药后的不良反应及副作用， 每日维持体液电解质平衡，记录24h出入量 ，并检测电解质情况，密切观察患者用药 前后反应，防止管道堵塞、脱落及扭曲， 保持静脉输液通畅在位。换药前后严格执 行无菌操作以减少患者感染的可能性
4. 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床局部受压过久有 关
5. 营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于 高代谢状态，需要量增加有关
6. 活动无耐力：与长期卧床有关
7. 潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、压疮、电解质紊乱、 应激性消化道溃疡
脑外伤术后护理查房
脑外伤术后护理查房脑外伤是一种严重的创伤性疾病，术后的护理至关重要。
通过护理查房，我们能够及时了解患者的病情变化，评估护理措施的效果，为患者提供更优质的护理服务。
以下是一次脑外伤术后护理查房的详细记录。
一、病例介绍患者_____，男，35 岁，因车祸导致头部受伤，被紧急送往我院。
入院时患者昏迷，头颅 CT 显示颅内出血、颅骨骨折。
经过紧急手术，清除了颅内血肿，修复了颅骨骨折。
目前患者术后第 3 天，神志仍未完全清醒。
二、护理评估1、生命体征体温：385℃，考虑与术后吸收热有关。
脉搏：90 次/分，律齐。
呼吸：20 次/分，平稳。
血压：130/80 mmHg，在正常范围内。
2、神经系统格拉斯哥昏迷评分（GCS）：8 分，表明患者仍处于昏迷状态。
双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射迟钝。
3、伤口情况头部伤口敷料干燥，无渗血、渗液。
4、引流情况脑室引流管通畅，引流出淡红色血性液体，量约 100ml。
5、肢体活动右侧肢体肌力 3 级，左侧肢体肌力 2 级。
6、皮肤情况全身皮肤完整，无压疮发生。
7、心理社会患者家属焦虑，对患者的病情及预后十分担忧。
三、护理问题1、意识障碍与脑部损伤有关。
2、体温过高与术后吸收热、感染等有关。
3、潜在并发症：颅内出血、脑疝与手术创伤、病情变化有关。
4、肢体活动障碍与脑部损伤导致的神经功能障碍有关。
5、皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关。
6、焦虑与患者病情严重、预后不确定有关。
四、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化，每 1-2 小时记录一次。
观察伤口敷料及引流管情况，如有异常及时报告医生处理。
2、体温护理给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。
保持病室温度适宜，通风良好。
遵医嘱使用退热药物，并观察药物效果及不良反应。
3、预防并发症密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁等颅内压增高的表现，一旦出现，及时通知医生处理。
严格控制输液速度，避免加重脑水肿。
脑外伤护理查房
典型案例分享与讨论
案例选择
01
选择具有代表性的脑外伤患者案例，涉及不同病情、年龄、性
别等。
案例分享
02
详细介绍患者病情、护理措施、治疗效果等，提供相关图片、
视频等资料。
讨论环节
03
鼓励医护人员发表意见，针对案例中的难点、疑点进行深入探
讨。
护理查房效果评价与改进
评价标准
制定科学的评价标准，包括护理效果、患者满意度、团队协作等 方面。
密切监测患者的体温、脉搏、呼 吸、血压等指标，发现异常及时 处理。
80%
保持良好体位
根据患者的具体情况，采取适当 的体位，以减轻脑水肿和预防褥 疮。
病情观察与记录
观察意识状态
注意观察患者的意识状态，包 括是否清醒、嗜睡、昏迷等， 并记录。
观察瞳孔变化
观察患者瞳孔的大小、形状、 对光反射等，以及时发现颅内 压增高和脑疝等并发症。
调整方案
根据效果分析结果，调整康复方案，优化康复计 划，提高康复效果。
06
脑外伤护理查房实践与案例分析
查房实践流程与注意事项
查房前准备
确保查房工具齐全，了解患者病情和护理需求，通知相关医护人 员参加。
查房过程
按照规定的流程进行，包括观察患者情况、询问护理人员、检查护 理记录等。
注意事项
保持专业态度，尊重患者隐私，注意保护患者安全，避免交叉感染。
更多的关心和支持。
家属情绪管理
指导家属如何管理自己的情绪，避 免将焦虑、抑郁等情绪传递给患者。
家属参与护理
鼓励家属参与患者的护理工作，了 解患者的心理需求，共同促进患者 的康复。
05
脑外伤患者的康复护理
康复评估与计划
脑外伤护理查房
4颅脑损伤的严重程度分类
• 轻度：GCS评分在12-14分，伤的昏迷时间在半 小时以内。
• 中度：GCS评分在9-11分，伤的昏迷时间在半 小时以上或6小时以内。
• 重度：GCS评分在8分以下，伤的昏迷时间在6 小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。
• 该患者属于轻度
5意识状态的判断
• （1）嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合 检查，是意识障碍的早期表现。
示。 D分：平素有言语障碍史，以D（dysphasic）表示。
肢体运动 遵命动作：按指令完成2次不同的动作。 定痛动作：施以刺激时，可定位出疼痛位置，疼痛刺激 以压眶上神经为金标准。 肢体回缩：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩 异常屈曲：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，呈去皮质 强直状态 异常伸直：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直，呈去大脑 强直状态
运动反应
• 自动睁眼4 回答正确5
遵命动作6
• 呼唤睁眼3 回答错误4
定痛动作5
• 刺激睁眼2 吐词不清3
肢体回缩4
• 无反应1
有音无语2
•
•
不能反应1
•
•
• 该患者会诊评分15分
•
异常屈曲3 异常伸直2 无动作1
睁眼反应 自动睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说 话、不应接触患者。 呼唤睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接 触患者。 刺激睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如
演讲结束，谢谢大家支持
附PPT常用图标，方便大家提高工作效 率
生活
图标元素
医疗
图标元素
同建立有效的支持系统 • 知识缺乏：向病人做好疾病知识的介绍，做好健康宣
教 • 躯体移动障碍：协助病人翻身及大小便的护理 • 保持皮肤完整性：保持床单位清洁，整齐，保证足够
脑脑外伤查房护理课件
保持病房安静、清洁、 舒适，为患者提供一个 良好的休养环境。
02
03
协助患者完成日常生活 护理，如进食、洗漱、 排便等。
定期为患者更换床单、 衣物，保持皮肤清洁干 燥，预防压疮。
04
根据病情，给予患者适 当的饮食指导，保证营 养摄入。
病情观察
01
02
03
04
密切观察患者的生命体征，如 体温、呼吸、脉搏、血压等。
指导家属与患者的沟通
指导家属如何与患者进行有效沟通， 了解患者的需求和感受，给予患者情 感上的支持和安慰。
04
脑外伤康复护理
康复评估
评估患者病情状况
了解患者脑外伤的严重程度、并发症、 意识状态等情况，为制定康复计划提 供依据。
评估患者认知功能
通过认知功能测试，了解患者是否存 在认知障碍，为制定认知康复计划提 供依据。
心理疏导
针对患者的具体情况，进 行个性化的心理疏导，帮 助患者释放内心压力，调 整心态，积极面对疾病。
家属心理护理指导
提供家属心理支持
鼓励家属参与护理计划
向家属提供必要的心理支持，帮助家 属应对患者的病情和情绪变化，提高 家属的照顾能力。
鼓励家属积极参与患者的护理计划， 与医护人员共同协作，提高患者的康 复效果。
注意观察患者的意识状态，评 估其意识障碍的程度。
观察患者有无头痛、呕吐等颅 内压增高的症状，以及肢体活
动情况。
及时发现并处理异常情况，如 出血、感染等。
并发症预防
预防肺部感染
保持呼吸道通畅，定期为患者翻身、拍背， 鼓励患者咳嗽排痰。
预防下肢深静脉血栓形成
定期为患者按摩下肢，促进血液循环。
预防颅内感染
病理
02
03
协助患者完成日常生活 护理，如进食、洗漱、 排便等。
定期为患者更换床单、 衣物，保持皮肤清洁干 燥，预防压疮。
04
根据病情，给予患者适 当的饮食指导，保证营 养摄入。
病情观察
01
02
03
04
密切观察患者的生命体征，如 体温、呼吸、脉搏、血压等。
指导家属与患者的沟通
指导家属如何与患者进行有效沟通， 了解患者的需求和感受，给予患者情 感上的支持和安慰。
04
脑外伤康复护理
康复评估
评估患者病情状况
了解患者脑外伤的严重程度、并发症、 意识状态等情况，为制定康复计划提 供依据。
评估患者认知功能
通过认知功能测试，了解患者是否存 在认知障碍，为制定认知康复计划提 供依据。
心理疏导
针对患者的具体情况，进 行个性化的心理疏导，帮 助患者释放内心压力，调 整心态，积极面对疾病。
家属心理护理指导
提供家属心理支持
鼓励家属参与护理计划
向家属提供必要的心理支持，帮助家 属应对患者的病情和情绪变化，提高 家属的照顾能力。
鼓励家属积极参与患者的护理计划， 与医护人员共同协作，提高患者的康 复效果。
注意观察患者的意识状态，评 估其意识障碍的程度。
观察患者有无头痛、呕吐等颅 内压增高的症状，以及肢体活
动情况。
及时发现并处理异常情况，如 出血、感染等。
并发症预防
预防肺部感染
保持呼吸道通畅，定期为患者翻身、拍背， 鼓励患者咳嗽排痰。
预防下肢深静脉血栓形成
定期为患者按摩下肢，促进血液循环。
预防颅内感染
病理
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护理措施
嘉定区中心医院重症监护室
二、清理呼吸道无效 与呼吸道炎症，长期卧床有关
1、认真观察咳嗽咳痰的情况，准确记录痰液的色 质量，及时正确采取痰标本送检，以提供可靠的诊 断指标；
2、定时翻身拍背，并遵医嘱使用化痰药物等协助 患者排痰，使痰液及时排出，必要时准备负压吸引 器吸痰；
3、给予充分的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏 膜病变的恢复，有利于痰液的排出。
护理措施
一.意识障碍 与脑损伤因素有关 1.严密观察病人意识状态，瞳孔变化，监测生命体征。 2.经常巡视病人，注意观察患者有无恶心呕吐，癫痫发作
现象。 3.遵医嘱及时准确的应用脱水剂。应用甘露醇应快速注入，
250毫升需在30分钟内输完。并且要注意输注部位有无肿 胀，不得外渗。 4.保持呼吸道通畅。 5.给予适当的体位。 6.效果评价：患者意识有所恢复但模糊，继续观察治疗
者白细胞的变化，根据医嘱合理使用抗生素。
护理措施
四、躯体活动障碍 与脑出血导致肢体障碍有关
1.保持患者肢体功能位，及早开始患肢的被动运动， 保持适当体位，预防畸形，保持肢体功能位，防止 关节屈曲、过伸或过展，使用足脱预防足下垂。 2 . 全范围关节活动，定时进行全身所有关节的全 范围被动运动和按摩，以促进循环，预防关节肌肉 僵硬挛缩。
激造成返流 效果评价：患者鼻饲肠内营养期间未出现误吸情况
护理措施
十二、排便异常：与长期卧床、肠蠕动减少有关 1.观察患者大便情况，增加粗纤维的摄入 2.定时给予床上翻身，如有便秘，可遵医嘱应用通便药物。 效果评价：患者有大便解出，未出现便秘或腹泻情况
十三、有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床活动减少有关 1.密切观察肢体皮肤情况，注意有无紫、红、肿 2.注意肢体皮肤温度有无变化 3.遵医嘱使用活血化瘀药物 效果评价：患者目前未发生深静脉血栓
护理诊断
一.意识障碍 与脑损伤因素有关 二.清理呼吸道无效 与肺部感染及长期卧床，无力
咳痰有关 三.肺部感染：与长期卧床、痰多且粘稠，无力咳出
有关 四.躯体活动障碍 与脑外伤导致肢体障碍有关 五.进食模式的改变 与插胃管鼻饲有关 六.营养失调：低于机体需要量 与昏迷无法进食
1、做好会阴护理，每周更换精密集尿袋，注意无菌操作；
2、防止尿液逆流，密切观察尿液的色质量。 效果评价：无泌尿系统感染
护理措施
十一、有误吸的危险 1.保护呼吸道通畅，头偏向一侧，防止误吸 2.鼻饲肠内营养过程中应尽量床头摇高30 - 4 5度 3.鼻饲营养液速度不宜过快,防止胃潴留发生 4.鼻饲期间翻身拍背吸痰动作应轻柔，以防强烈刺
病史介绍
患者10点被人发现与电动自行车一同倒于路边，意识丧失。120送至我院，双瞳 散大，对光消失，头颅CT检查示：“左额颞脑挫伤，硬膜下血肿，脑疝”。急 诊予以止血，降颅压，气管插管等治疗。同时完善术前准备（备血·Ｐ Ｔ·APTT·血常规·输血前九项·留置导尿·剃头等），拟“特重型颅脑外伤”收入， 急诊全麻下行“左额颞硬膜下血肿、脑挫裂伤清除术+去骨瓣减压术”。手术顺 利入ICU，告病危，气管插管，呼吸机辅助通气。患者神志昏迷，双侧瞳孔散大， 直径0.5CM，对光反应消失。予脱水降颅压、抗感染、化痰、制酸护胃、营养神 经 ，脑保护等治疗。今为患者入院第12天,目前患者神志不清，双侧瞳孔散大， 直径左0.5CM，右0.6cm对光反应无，四肢无活动。患者气管插管中，留置导尿。 目前治疗予抗炎、化痰、醒脑、抗癫痫、活血化瘀，制酸护胃，今晨T:37.2 ℃ ， HR: 115 次/分,R: 12 次/分,BP: 69/31 mmHg,SPO2: 100 %.尿量360 ml, 24小时总入量：1250ml(液体2300ml,鼻饲150ml) 未解大便。
护理措施
九、皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 1.鼓励及协助患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。 2.保持床单位的清洁干燥，保持平整。 3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染无刺激皮
肤。 加强营养。 效果评价：患者目前皮肤完整
十、有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关
了解营养情况。
护理措施
七、自理能力缺陷 ：与活动减少、卧床及各种管路 留置有关 1、及时满足患者的生活需求； 2、认真做好各种生活护理、基础护理； 3、认真做好各管路护理，保持各管路引流通畅。
八、口腔粘膜改变的可能 与肺部感染有关 1.观察口腔粘膜形态，有无溃疡、白斑、霉菌等。 2.做好口腔护理，动作轻柔，防止损伤粘膜。 效果评价：患者目前口腔粘膜完整
效果评价：目前左侧肢体有活动，右侧肢体无活动
护理措施
五、进食模式的改变 与患者吞咽功能障碍，机体所需能量不 能得到满足，需插胃管鼻饲有关。
1. 鼻饲前应先回抽胃液确定后方可注入，灌注量以每次 150~200毫升为宜，速度以30~50毫升每分钟为宜，以防止 胃反射性引起脑水肿、颅高压。鼻饲后不应立即翻身吸痰。 每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。
有关
护理诊断
七.自理能力缺陷 与脑外伤致肢体无活动有关 八.口腔粘膜改变的可能 与不能经口进食有关 九.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 十.泌尿系统感染可能 与留置导尿有关 十一.有误吸的危险 与鼻饲肠内营养 十二.排便异常 与长期卧床 肠蠕动减少有关 十三.有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床活动减少有关 十四.废用综合症 与四肢无自主活动有关 十五.意外受伤的危险 与颅骨缺损有关 十六.潜在并发症 （窒息 与痰液粘稠无力排痰有关
护理措施
三、肺部感染：与长期卧床、痰多且粘稠，无力咳出有关 1、加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮
食； 2、帮助病人定时翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物； 3、每日早晚做好口腔护理，观察口腔黏膜的变化，动作轻
柔； 4、进行吸痰等侵入性操作前应严格做好手卫生； 5、注意观察患者生命体征的变化，床头抬高30度，观察患
手适当约束，避免引起意外伤害 效果评价：无意外伤害发生
健康教育
1.告知家属进入ICU时要带好口罩、穿好隔离衣， 有呼吸道感染的家属避免进入ICU
2.教会患者家属对患者进行功能锻炼，避免长期卧 床致关节僵硬萎缩。
3.保持大便通畅，饮食宜清淡，多食营养丰富的食 物，经常给患者按摩腹部，如有便秘可遵医嘱使用 缓泻剂。
护理查房
脑外伤
目录
1
基本资料
2
病史介绍
3 异常化验4护理诊断源自5 护理措施 6 健康教育
基本资料
床 位： 7床 姓 名：梁## 性别：女 年龄：35岁 住院号：1301342 入院时间2013.3.10 床位医生： 丁## 入院诊断：特重型颅脑外伤：左额颞脑挫
伤，硬膜下血肿，脑疝。
护理措施
十四、潜在危险 窒息 与痰液粘稠无力排痰有关 1.密切观察痰液的性质，并详细记录，及时发现窒息的先兆。
2.保持气道的湿化，随时吸痰，保持呼吸道通畅。
十五.意外受伤的危险 与颅骨缺损有关 1.操作时，不要触碰颅骨缺损处。翻身时。。。。。换药
时。。。。 2.若患者烦躁，床栏处垫软枕，以免触碰颅骨缺损处，双
4.指导患者及家属注意季节气候的变化，适当添加 衣物，注意保暖
5.遵医嘱按时服用降血压药物。
谢谢!
2. 如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物恶化有胃部疼痛表现， 提示有胃肠道出血，应予禁食和使用止血药物，必要时行 胃肠减压。
3. 加强做好口腔护理。 效果评价：患者目前未出现鼻饲肠内并发症营养
护理措施
六、营养失调：低于机体需要量 与昏迷无法进食有 关
1、给予鼻饲饮食增加营养，及时评估各种营养状况。 2、给予高蛋白、高营养丰富的食物，定时监测血常规，
异常化验
3.14 血二氧化碳分压3.9KPA，酸碱度 7.48，氧分压30.0KPA，碳酸氢跟 20.3MMOL/L
3.12 血红蛋白123g/L，红细胞计数 2.80*10*12/L,白细胞计数23.8*10*9L，血小 板计数84g/L.
3.12 血钠156mmol/l，血氯115mmol 3.10 彩超示盆腔少量积液，腹腔积液。 3.12 心电图示窦性心动过速，ST-T波改变