小儿外科围手术期护理交接记录单的设计与应用
手术患者交接记录表在护理风险管理中的应用
行手术渗疗的１００锲患者设宠对照缝，勇６８铜，女３２例，１７— ７６岁，平均４３岁。其中骨折３４例，颅脑外伤４５例，前列腺切 除２ｌ铡。将２００７年遴行手零治疗酶１００饲患者设秀实验组， 男５９例，女４１例，２ｌ一８５岁，平均５６岁。其中臂折４８例，颅 脑乡卜伤３５佣，前列腺切除ｌ，，倒。辩组在悭剐、年龄、手术方 式、病情等方面比较均无显著性差搏（Ｐ≥＇０．０５）。实验组患 者在手术室、ＩＣＵ和科窒相互转送时均要求使用交接记渌表。 １。２方法 １．２．１乎术患者交接记录单内容包括：①手术基本资料： 辩别、床号、姓名、年龄、性别、住院学、手术霉期及时阕、术前 诊断、手术名称、手术部位、乎术间、药物过敏史、体重、血压。 ⑦术前评估患者：意谈、静脉输液状态、是否禁食、霄管、导漾 管、引流管及引流方式、皮肤宠整拨，尜翦用药、腕带标示、携 带物品。③术中情况：麻醉方式、筝术体位、输ｍ型号及输血 量、输滚方式。＠拳嚣评售：手术绩索对阙、盘援、呼吸、纛豪搏、 意识、皮肤完整性、引流管、引流方式、静脉通道方式、切口情 琵、标本送检、镶瘸泵、携带耪瑟、零后转入辩室。＠签名：转 接过程巾的交接时间、交接双方护士签名、患者及家属签名。 １．２．２壤写要求及方法对照缰患者迸幸子常规治疗和护理。 实验组在对照组基础上由转出科室主班护士根据医嘱釉患者 的基本情况填写一般资料及术前评估内容，术中、术后患者评 估情提由转出辩室护士受责填写。所有项目要求壤写游楚，交 接双方通过打钩的方斌逐项查对，确认无误后由交接双方签 字，并诖患者或家羼签字，就袭隧患者病掇一嗣翻转入辩室， 由患者最后出院科室保留存档。记录表为１９ｃｍ ｘ２７ｃｍ，与住 院瘸历规格楣阏。实验缰交接流稷：①转出秘察护士穰据医 嘱手术时间、患者具体情况填写一般资料，进行术前评估。② 手术室专职工作人员持手术通知单到患者所在科室，根据交 接表内容与辩室主班护±逐顼核对，检查术翦准备情况，核对 标泳带，清醒者自报姓名，清点所带物品，确认尤误后交接双 方护±及患者箴家覆在交接单上签名，放入癍绣孛。③手术 室专职工作人员在送患者进乎术室前根据交接袭的内容与巡 西护士孬次核对。③麻醉翦囊麻醉筛对患者进行核对。⑤手 术翦，由巡回护士、手术医生、麻醉师再次确认手术患者和手 术部位。⑥患者手术结束詹由手术室护士填写患者评估情 况，送入瘸房瑶与接收科室护士逐顷核黠，严格进行床边交
小儿外科小手术护理常规
定时测量体温，注意有无发热或低体温现象。
03
记录出入量，包括尿量、引流量、呕吐物等，以评 估体液平衡情况。
疼痛评估与缓解措施
使用疼痛评估工具，如面部表 情评分法、数字评分法等，定 期评估患儿疼痛程度。
采取非药物缓解疼痛措施，如 分散注意力、心理支持等。
必要时按医嘱给予镇痛药物， 并观察药物疗效和不良反应。
术后护理到位
术后密切观察患者生命体征，及 时处理疼痛、出血等并发症，确 保患者安全。
存在问题分析及原因剖析
护理人员技能不足
部分护理人员在手术配合和器械使用方面存在技能不 足，影响手术效率。
沟通不畅
护理人员与患者及家属沟通不足，导致患者及家属对 手术和护理过程存在疑虑。
手术室环境管理不善
手术室环境未得到有效管理，存在交叉感染的风险。
运用有效沟通技巧
01
与患儿建立信任关系，采用温柔、亲切的语言与他们交流。
02
对于无法用言语表达的患儿，可通过观察他们的表情、动作等
非语言行为来理解他们的需求。
在沟通过程中保持耐心和细心，尽可能解答患儿及其家长的疑
03
问。
提供安全感和信任感
为患儿创造一个温馨、舒适的手术环境，减少他 们的恐惧和焦虑。
药品使用安全。
02
手术中护理配合
麻醉配合与监测
麻醉前准备
核对患儿信息，评估麻醉风险，准备麻醉药物和 器械。
麻醉过程监测
密切观察患儿生命体征，包括呼吸、心率、血压 等，确保麻醉安全。
麻醉后护理
协助患儿恢复意识，观察术后疼痛、恶心、呕吐 等麻醉反应，及时采取措施。
体位摆放与固定
术前体位准备
根据手术需求，协助患儿采取合 适体位，确保手术部位充分暴露
术室护理记录单书写规范及临床应用
四
手术护理记录单的使用
书写规范 由巡回护士用蓝黑笔填写，字迹工整、 清晰，无漏项 ,运用医学术语和中医术 语认真填写,不允许采用缩写和简写。 （出现错字时用双斜线划在错字上,不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者除去 原来的字迹）
一般资料项目
姓名 科别 性别 房床号 年龄 岁 住院病历号
手术日期 术前诊断
二、手术护理记录单的设计原则
内容齐全、 1 内容齐全、细化
按照《条例》病历书写基本规范的第3章第23条第14 23条第14点 按照《条例》病历书写基本规范的第3章第23条第14点, 详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、 详细列出手术护理记录单的内容包括患者姓名、住院病 历号(或病案号) 手术日期、手术名称、 历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况 所用各种器械和敷料数量的清点核对、 所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术 器械护士签名等。 器械护士签名等。 病人基本情况、术前访视病人状况、术前、术中、 病人基本情况、术前访视病人状况、术前、术中、术后 患者情况、手术物品清点单等内容。 患者情况、手术物品清点单等内容。
3 结 合 实 际
术前访视内容。（单列、护理记录） 除《条例》要求的内容外,可以根据 实际情况增加内容,如在清点数的内 容中列入专科器械；眼科、显微外科 的精细器械;骨科器械各个轴节的镙 钉、镙帽是否齐全、完整等。
4 、避 免 重 复
手术护理记录单是患者住院病历的组成部分, 手术护理记录单是患者住院病历的组成部分, 与病历的其它部分共同构成一个整体。 与病历的其它部分共同构成一个整体。按照分工 负责的原则,手术护理记录单能够记录和反映手术 负责的原则, 中护理的全过程。因此, 中护理的全过程。因此, 避免重复病历其它部分 记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、 记载的内容,以反映医疗与护理的分工明确、程序 科学、管理有序,没有不必要的重复和浪费的特点。 科学、管理有序,没有不必要的重复和浪费的特点。
手术病人交接单的设计及应用
手 术 病 人 交 接 单 的 设 计 及 应 用
Ｄｅｓ ｉ ｇ ｎ ａｎ ｄ ａｐ ｐｌ ｉ ｃ ａｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｓ ｕ ｒ ｇｉ ｃ ａ ｌ ｐ ａｔ ｉ ｅｎ ｔ ｓ ＥＩ Ｒ 周达 梅 ， 陈盼 盼 ， 陈 爽， 朱 四海
完 好 破 溃
清 洁 血 迹
红 肿 压 红
破 溃 完 好
血迹 清 洁
压 红 红肿
完 好 破 溃
清 洁 血 迹
红 肿 压 红
口 有 口 无 口有 ， 量 —— 口 无 口 无 口 通 畅 口 不 通 畅 口 无 口 通 畅 口 有 口 不 通 畅 口 无
苏 室 与 病 房 交 接 内容 。详 见 表 １ 。
表 １ 手 术
床号 ：
姓名 ：
手 术 日期 ： 年 术前（ 交／ 接）
性别 ：
月 日
年龄 ：
住 院号 ：
Ｉ Ｄ号 ：
手术方式 ： 口 急 诊 口 择 期 交接项 目 病 历
Ｘ／ Ｃ Ｔ片（ 总张数）
麻醉术后恢复室（ 交／ 接）
术后 （ 交／ 接）
病 员 服 病 人 人 科 通 知 单
手 术 同意 书
口 有
口 有
口 无
口 无
口 有
口 有
口无
口无
口有
口 有
口 无
口 无
皮 肤 情 况 术 中所 有 药 品 术 中用 药 临 时 医 嘱 单 血浆 、 红 细 胞 悬 液 静 脉 输 液 引 流 管 麻 醉 知 情 同 意 书 麻 醉 记 录 单 手 术 护 理 记 录 单 术 中 器 械 清 点单 手 术 收 费 单 ＰＡＣ Ｕ 苏 醒 观 察 单 ＰＡＣ Ｕ 收 费 单 危 重 护 理 记 录单 止 痛 泵使 用 备 注 签 名 （ 交／ 接） ２ 应 用
手术室护理交班报告记录本的设计与应用
手术室护理交班报告记录本的设计与应用【摘要】：目的进一步落实手术室护理交接班制度、规范交班报告内容，提高护理人员安全管理意识，保证患者安全。
方法针对以往手术室交班报告本过于简单，特殊手术患者、病人特殊情况交班不具体的缺陷，根据手术室的专科特点，对手术室交班报告本的格式及内容进行不断的创新。
结果保证了医疗护理工作的连续性，注重特殊手术、特殊情况的交班，避免不必要的差错发生。
结论通过手术室交班报告记录本的设计和合理应用，提高了手术室护士配合手术的预见性，凸显晨间交班的重要性，进一步提高手术室护士整体工作效率及护理质量。
【关键词】：交班报告记录本设计应用手术室是外科手术诊断、实施治疗、检查和抢救生命的重要场所[1]。
手术室交班报告质量对医疗水平和护理质量有着非常重要的影响，提高护士交班报告的质量并做出科学的评价，成为当前手术室晨间交班及护理质量提升的重点[2]，护士交班记录本是各班次间工作及特殊情况的提示本，是值班护士重要的书面记录资料之一，也是向下一班护士及全科护士报告的工作重点，对提高手术室交班报告质量起到重要作用，如何更好地设计和创新交班记录本是手术室一项长远的任务，随着各项技术的更新进步，护士交班记录本也必须随之更新，我科通过这几年的不断探索与创新，设计了符合临床需求的交班报告本，具体报告如下。
1、交班记录本的创新设计:针对手术患者的个体差异性及特殊交班不具体的缺陷，及加班、出夜班的护士高度疲惫，往往会在交接班时忽略特殊手术病人的一些注重细节，为保证病人各项生命体征情况、检查阳性体征及手术注意事项一目了然，这就需要交班记录本所涵盖的内容要全面，同时也要简洁明了，最好能用表格展示，内容包括选框设置、填空和书写相结合的形式，要尽可能地减少繁冗的文字叙述。
表格式交班报告设计简明、直观、易操作，减少了护士思维过程，省时省力[3]，我们根据交班报告的整体要求及本院手术室的具体情况，设计了手术室交班报告本。
小儿外科患儿的围手术期护理 何语萍
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1手术护理记录单的设计1
1手术护理记录单的设计1.1首栏详细列出姓名、科别、床号、住院号、手术间、手术名称。
1.2核对情况栏这一栏详细列出手术器械敷料的清单和术前、术中、术后的数量1.3术前访视栏设有患者术前的心理状况、特殊要求、有无特殊器械及体位要求,药物过敏情况。
1.4术中护理情况栏设有静脉穿刺情况、导尿与否、体位、标本(道检、冰冻、培养),引流术皮肤状况等项目。
最后登记器械物的核对是否正确,灭菌监测是否合格,器械护士、巡回护士在单上签名。
2手术护理记录单的设计说明2.1尽可能的利用表头空间,列出病人基本情况,如科室、姓名、性别、住院号及病人血型等,便于随时核查,另外特别列出手术病人的序列编号,便于手术后统计和管理。
2.2留出较大空间记录手术实际名称,不允许缩写或简写,以作为严肃的医疗护理记录单。
2.3为方便清点,按器械包内器械的排列顺序列出手术所要的器械和物品。
为做到万无一失,我们强化了“两人四次清点物品”及严格签名制度1手术记录单中包括的内容1.1患者一般情况记录包括患者的姓名、科别、床号、住院号、体重、术前诊断、手术名称。
1.2患者入室情况包括乙肝表面抗原、HIV测定以及其他输血前检查,有无特殊感染及其处理、身体状况、意识状况、血管情况、体型、心理状况、手术区皮肤有无痂肿、破溃、褥疮及其发生部位、肢体有无功能障碍、牙齿情况(有无松动、有无义齿)。
1.3术中所用物品器械、敷料、针线等情况记录。
1.4术中情况记录包括带管情况、无菌包检测、穿刺针种类、穿刺部位、止血带使用情况(开始时间、结束时间)、内固定物2术中所用无菌包的内、外指示带是否消毒合格,并将外指示带粘贴在记录单上;记录病人术中输液、输血的情况及手术病人离开手术室后的去向。
1.2重点记录内容①物品清点设计为表格式,巡回护士负责记录;②术中用药;③各类标本留送去向记录;④引流管的名称及数量记录在手术护理记录单上。
1.3手术护理记录方法的改进改进后护理人员选择复写纸记录手术护理记录单,同时取消手术间传统的手术用物清点记录本。
手术病人交接护理记录单的设计与应用
□压疮 （□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ 度）__________ 处；部位、面积：___________________________________________
各种管道情况： □无 □有（□输液管 □胃管 □尿管）
引流管：
□无 □有（□通畅 □阻塞）
引 流 部 位 ：_______________________________________________
手 术 医 生 （术 者 ）签 名 ：_________________________
麻 醉 医 生 签 名 ：___________________________________
巡 回 护 士 签 名 ：_______________________________
病 人 本 人 / 家 属 签 名 ：_______________________________
3 优点 ３．１ 交接记录单起到了提示作用 交 接 记 录 单 记 录了手术病人的一般资料， 保证手术室与病房准确 无误地接送每一位病人， 巡回护士对病人所携带的 物品进行清点核对后， 明确了术中所用药品的种类 和数量，避免了各种差错及物品丢失现象。 ３．２ 交接记录单内容全面，使查对更加规范 记录 单内容详细，便于护士全面掌握病人情况，另设有手 术医生及麻醉医生、病人及家属的签名栏，有利于增 强医、护、患三方的沟通和了解，使病房和手术室护 理连接为一个整体，保证了护理工作的连续性[2]。 工 作的每个环节按照交接记录单的内容做到认真查对、 签字、确认，使工作更加严谨，护理行为更加规范。 ３．３ 使用交接记录单缩短了交接工作时间 护 士 书写记录单时只需打勾和填写少量的数据即可，操 作 简 单 ，不 会 给 交 接 班 者 造 成 工 作 负 担 [ 3 ]，大 大 缩 短 了护士的文书书写时间。 由于手术室护理工作的特 点 是 紧 张 、繁 忙 、时 间 性 强 、变 数 多[ 4 ]，应 用 交 接 记 录 单，方便、快捷，在最短的时间完成合格的护理记录， 有 更 多 的 时 间 用 于 直 接 护 理[ 5 ]。 ３．４ 交接记录单责任明确，避免了护理纠纷的发生
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小儿外科围手术期护理交接记录单的设计与应用
发表时间：2011-10-20T14:45:15.497Z 来源：《求医问药》2011年第8期供稿作者：朱淑萍石彩晓
[导读] 应遵循客观、真实、完整的原则，统一使用蓝黑墨水书写。
朱淑萍石彩晓
（郑州市儿童医院护理部河南郑州 450053）
【关键词】小儿外科；围手术期护理；交接记录单
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】
护理风险的存在不仅对患者构成危险，而且也会给医院带来不利影响 [1] 。
随着优质护理示范工程的开展，我院简化了护理文书书写的程序，取消了一般的护理记录单。
根据2009年《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》中加强手术患者安全管理的要求（完善手术室与病房、重症医学科患者交接程序与记录），我院改变了传统护理记录形式，将病房、手术室、重症医学科交接过程中需要规范交接、记录的项目条理性罗列，合并了一般护理记录单和手术病人交接记录单，设计了小儿外科围手术期护理交接记录单（以下简称交接记录单）。
2010年9月，我院开始应用此交接记录单，经过6个月的试用，得到了临床医护人员的广泛认可，这期间，526例手术患儿无1例因交接原因引发矛盾或护理不良事件，同时也减少了护理人员的书写时间，效果良好，现介绍如下。
1 交接记录单的设计
交接记录单和病历纸张大小相同，便于归入病历。
此单分为病人一般信息、术前护理、术后护理三个部分，主要内容见表1 表1 小儿外科围手术期护理交接记录单
使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。
使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。
科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院
号：
体重： Kg 入院时间： 年 月 日 时 分手术日期： 年 月 日
手术名称： 术前诊断：
麻醉方式： □全麻 □其它
术前护理
术前指导：
病区：□已做 □未做 手术室： □已做 □未做
禁食水： □已做 □未做 肠道准备： □已做 □未做 胃肠减压：□已做 □未做 留置尿管： □已做 □未做
静脉通路：□已建 □未建 □右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 □头皮
术前用药： □已执行 □未执行 药物过敏： □无 □有
术区备皮： □已做 □未做 皮肤完整性：□是 □否 其它腕带核对： □已做 □未做 备用物品： □影像资
料
其它术前睡眠：□正常 □烦躁 □哭闹 □药物辅
助
其它意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏
昏迷生命体征： T℃P次/分 R 次/
分 Bp mmHg
测量时间： 时 分
备 注： □ 遵医嘱手术暂停 □ 其它
与手术室交接时间： 月 日 时 分
手术室护士签名： 病房护士签名：
术后护理 术后诊断：
意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏
迷生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/
分 Bp mmHg
转入病房时
间： 月 日 时 分 监护室护士签名： 病房护士签名：进水后呕吐： □ 有 □ 无 进食后呕吐：□ 有 □ 无术区敷料：□ 清洁 □ 渗出 □ 其它 通畅：□ 是 □ 否管路名称： 护士签名：
2 使用方法
如有医嘱需要进行手术的患儿，手术当日责任护士需根据医嘱做好术前准备工作，认真填写护理交接记录单内患儿的一般信息及术前护理内容，手术室护士接病人时，与病房护士按护理交接记录单逐项交接，完毕后由手术室护士认真评估患儿的各项情况是否属实，情况相符双方签字后，此记录单夹在病历内。
患儿术后病情稳定，由重症监护室转入病房时，由监护室护士填写术后护理的各项内容，由病房护士认真查看患儿，情况相符后双方各自签名。
3 护理交接记录单书写要求
应遵循客观、真实、完整的原则，统一使用蓝黑墨水书写。
4 结果
4.1 提高了工作效率每份记录单的书写时间由原来的10分钟减少为5分钟。
4.2 提高了护理记录单书写的合格率由使用前的90%上升至98%。
5 体会
5.1 使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。
5.2 提高了工作质量及效率以往护士在书写护理记录时，常因过多的描述性记录而花费大量的时间，且往往会出现描述不清或记录不全的现象。
合并后的护理交接记录单设计完整、全面，手术病人需要记录及交接的内容齐全，填写简单，只需打钩及简要填写，省略了以往大量的文字描述，缩短了护士的书写时间，减轻了护士的工作量，使护士有更多的时间为病人做宣教，符合优质护理示范工程的要求。
5.3 记录单各项内容是由2个科室护士交接班时据实填写，因而客观、真实、重点突出[2]，进一步规范手术病人的交接过程，避免了因交接不清而造成的护理隐患。
参考文献
[1] 廖容,王石,刘志霞. 护理风险管理的探讨[J].中国护理管理.2006,6(9):39-40.
[2] 杨媛媛,黄宇霞. 新生儿转科护理记录单的设计与应用[J].护理学报.2009,16(11A):75-76。