围手术期护理质量持续改进
加强围手术期护理质量管理
（ ） 术 区 皮肤 准备 ， ３手 皮肤 准 备 是 预 防 切 口感 染 的重 要 环 节 ， 括清洁皮肤 ， 除毛发、 浴 、 头 、 剪指 甲， 包 剃 沐 洗 修 更换 清 洁
是 在 术 前 全 面评 估 病 人 的 身 心 状 况 ， 取 措 施 使 病 人 具 宽 松 衣 服 。 采 备耐 受 手 术 的 良好 身 心 条 件 ； 中确 保 病 人 安 全 和 手 术 的 顺 术 ３ １４ 急 诊 手 术 准 备 ： 诊 手 术 必 须 争 取 时 间 ， 据 病 ．． 急 根 利 实 施 ； 后 帮 助 病人 尽 快 地 恢 复 生 理 功 能 ， 术 防止 各种 并 发 症 情 在 做好 必 要 的急 救 和 处理 同时 ， 快完 善术 前 准 备 ， 赢 得 尽 以
病 本 身影 响 ， 受 到麻 醉 和 手 术 打 击 。不 论 何 种 手 术 ， 具 有 禁 食 禁 饮 ， 还 均 指导 术 前 体 位 训 练 。讲 解 术 后 早 期 活 动 的 目的 ， 术 定 的危 险性 。另 外 ， 术 也 可 能 改 变 个 人 或 家 庭 的生 活 方 后 可 能 留置 的 各 种 引 流 管 、 尿 管 ， 导 术 后 必 须 进 行 的 锻 手 导 指 式 ， 至 给 家 庭 带 来 危 机 ， 病 人 产 生 不 同 程 度 的 心 理 压 炼 ， 深 呼 吸 ， 效 咳 嗽 ， 身 和 肢 体 活 动 ， 便 练 习 ， 诉 病 甚 对 如 有 翻 排 告
理工 作质 量 的一 个 客 观标 准 则 是 否 让 病 人 处 于 最 佳 身 心 状 态 心 ， 礼 貌 地 介 绍 病 室 和手 术 室 的环 境 与 规 章 制 度 。实 现 “ 有 一 接受 手术 ， 和谐 配 合 手 术 。 面对 千 差 万 别 的受 术 对 象 ， 对 每 切 以病 人 为 中 心” 旨 ， 过 心 理 护 理 使 病 人 感 到 温 暖 １ Ｒ ３ ．
《三级综合医院评审标准》护理质量持续改进
评审标准
评审要点
5．3．12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5.3.12.1 【Ｃ】
定期进行 1．有定期护理查房、病例讨论制度。
护理查房、 2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
护理病例 讨论。对 疑难护理 问题组织
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2．明确护理会诊人员的资质要求。（质控科）
4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施
护理。(排班体现，现场考核） 2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
（片区与管理科）
【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。（与5.3.1.1结合）
评审标准
评审要点
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。（采用修订形式体现，注意内容的更新） 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 指导效果良好。（查病人，查以前的落实情况）
评审标准
评审要点
5．3．10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程， 有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）
实施 “以
病人为 中心” 的整体 护理， 为患者 提供适 宜的
护理服 务。
（★）
【Ｃ】 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制订实施方案，体现护理人员工作中
的责任制。 2．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
（建立电子病历可减少书写时间，短期不能实现可考虑在现有书写基础上尽量 靠近要求，目前个别科室正在试用）
围手术期患者安全管理规范及制度
围手术期患者安全管理规范及制度一、引言围手术期是指从患者入院接受手术治疗到出院恢复的整个过程。
为了确保患者在围手术期的安全，提高手术治疗效果和患者满意度，制定一套科学、规范的围手术期安全管理规范及制度至关重要。
本文将详细阐述围手术期患者安全管理规范及制度的内容，以期为医疗机构提供参考。
二、围手术期患者安全管理规范1. 术前安全管理（1）手术医生必须严格执行手术分级管理制度，严格掌握手术指征，及时完善术前相关辅助检查。
（2）病房护士按医嘱作好术前准备，如备皮、导尿、灌肠、术前用药等，并根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。
（3）术前访视：除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录。
2. 术中安全管理（1）手术室护士须按照手术通知单和手术医生要求，提前做好手术间及设备的准备工作，确保设备运行正常。
（2）手术医生、麻醉师、护士等手术团队成员应严格执行手术安全操作规程，确保手术过程的顺利进行。
（3）术中严格监测患者生命体征，及时发现并处理异常情况，确保患者生命安全。
3. 术后安全管理（1）术后患者应送至恢复室进行观察，确保生命体征平稳后再送回病房。
（2）病房护士应根据患者术后情况，制定相应的护理措施，如疼痛管理、饮食指导、活动指导等，并做好记录。
（3）术后定期进行床旁查房，了解患者恢复情况，及时处理术后并发症。
三、围手术期患者安全管理制度1. 人员管理制度（1）手术科室、麻醉科、护理部等相关部门应加强人员培训，提高医务人员的安全意识和服务水平。
（2）严格执行医务人员执业资格制度，确保手术团队成员具备相应的专业技术水平。
2. 设备管理制度（1）定期对手术设备进行维护和保养，确保设备处于良好状态。
（2）制定设备使用和操作规程，确保设备安全、规范使用。
围手术期护理质量问题整改措施
围手术期护理质量问题整改措施引言围手术期护理是医疗工作中至关重要的一个环节，对患者的身体恢复以及手术效果有着重要影响。
然而，在实践中，我们也经常发现围手术期护理质量存在一些问题，如护理措施不规范、沟通交流不畅等。
本文将针对围手术期护理质量问题进行分析，提出相应的整改措施，旨在提高围手术期护理的质量，确保患者得到更好的护理。
问题分析护理措施不规范在围手术期护理过程中，护理措施的规范与否直接关系到患者的安全性和手术效果。
然而，由于各种原因，我们常常会发现护理措施不规范的情况发生。
例如，患者术前准备不够充分，术中操作不标准等。
沟通交流不畅在围手术期护理过程中，医护人员之间的沟通交流是至关重要的。
然而，由于信息传递不清晰、沟通方式不当等原因，我们常常会遇到沟通交流不畅的情况。
这不仅容易导致团队合作效率低下，还会影响护理的质量。
整改措施加强培训与教育为了解决护理措施不规范的问题，我们应当加强对医护人员的培训与教育。
通过培训，提升医护人员的专业知识与技能，使其能够熟悉并掌握围手术期护理相关的规范操作。
此外，还可以通过定期举办专题学术讲座、开展案例研究等形式，增强医护人员的学习动力和学习氛围。
建立严格的护理流程和标准操作规范为了确保围手术期护理的规范和质量，我们需要建立严格的护理流程和标准操作规范。
这些流程和规范应当包括术前准备、术中操作、术后护理等各个环节，确保每个步骤都能够被正确地执行。
此外，还应当建立相应的监督机制，对护理过程进行监测和评估，及时发现问题并进行整改。
提高沟通交流效果为了解决沟通交流不畅的问题，我们可以采取一些措施。
首先，建立有效的沟通渠道，确保信息能够准确传递。
其次，推广使用标准化的沟通工具，如会议记录、沟通记录本等，方便医护人员之间的信息共享和沟通。
此外，还可以定期开展沟通技巧培训，提升医护人员的沟通技能。
强化团队合作意识围手术期护理需要医护人员之间紧密合作，形成高效的团队。
因此，我们应当加强团队建设，增强医护人员之间的合作意识。
围手术期护理质量持续改进
宣教后未及时评价宣教效果
1
14 健康教育工具单
口头宣教
3
15
一
宣教手册内容单一
5
16
健康教育评价标 准不完善
健康教育评价标准
5
3
5
3
5
3
3
1
1
1
1
5 32
3
5
3
5
1
3
3
3
1
3
3 36
5
5
3
5
5
5
5
3
1
3
3 48 1
3
1
3
5
5
1
5
5
3
3
5 44 2
各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分不重要1分，40分以上选定为要因
围手术期 健康教育
落实 不到位
医师 因素
患者 因素
其他 因素
查房时与患者交流少
工作繁忙、重治疗而少沟通
患者接受能力差 宣教健康教育依从性差
宣教效果监管不到位 健康教育工具单一 健康教育评价标准不完善
患者年龄较大 患者文化层次较低、理解力差 外在因素影响无法安心接受治疗
注重病情的预后或自我感觉
宣教后未及时评价宣教效果 口头宣教或宣教手册内容单一
2013年11月份围手术期护理质量现况
二、手术患者交接方面 21例
1、身份识别方法不正确只询问姓名 4例 2、手术患者“六查中”开刀时查未认真执行。5例 3、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责 不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。6例 4、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检 查资料、签名不全等。6例
手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准(手术科室)
商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1。
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中：手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
4。
麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济.6。
落实三级医师负责制，加强护理管理。
7。
规范治疗，合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南.8。
有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。
9.采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施“危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理.(二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。
2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
4。
CT检查阳性率≥70％.5。
MRI检查阳性率≥70％。
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
7。
急危重症抢救成功率≥80％.8。
治愈好转率≥90％。
9。
清洁手术切口甲级愈合率≥97%.10.清洁手术切口感染率≤1。
护理管理与质量持续改进评价标准
3.高危患者入院时跌倒、坠床的风险率A90% -95%。
4.相关人员知晓发生坠床或跌倒的处路及报告程序，有质量监 控指标数据收集分析。
5.提供患者跌倒、坠床意外事件报告制度，处路预案，工作流 程。
6.工作人员对患者跌倒、 坠床意外事件报告，处谿流程率A90%
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等 资料，方便护士使用。
2.护士知晓主要内容。
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。
4.对指导内容及时更新。
5.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
6.对指导效果进行分析评价，有记录。
7.对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中的存在问 题与缺陷有改进措施追踪和成效评价，体节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术 期管理、安全管理等）有应急预案。
3.相关岗位护士均知晓。
4.应急预案有培训或演练。
5.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时 防护措施到位。
5.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案 及演练成效明显，并持续改进。
3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
4.密切观察危重患者的病情变化，安全防范措施到位。
5.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
6.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题，及时反馈评价， 体现持续改进。
有围手术期 的护理常规 和处路流程， 并有效执行
1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处路流程。
13.患者与医务人员满意度明显提高。
评审标准
评价要点
分值
扣分原因
实施以“病 人为中心" 的整体护理， 为患者提供 适宜的护理 服务
围手术期护理质量持续改进
围手术期护理质量 持续改进的效果
提高护理质量
降低手术并发症发生率 提高患者满意度 降低医疗成本 提高护理人员的专业素质和技能水平 提高医院的整体服务质量和声誉
降低医疗事故发生率
01
02
提高护理质量： 通过持续改进， 提高护理人员 的技能和素质， 降低医疗事故
发生率
减少并发症： 通过持续改进， 减少围手术期 并发症的发生， 降低医疗事故
02
术期并发症发生率，提高患者术后恢复效果
缩短住院时间：通过持续改进，缩短患者住
03
院时间，降低患者医疗费用
提高患者满意度：通过持续改进，提高患者
04
满意度，使患者对护理服务更加满意谢谢ຫໍສະໝຸດ 员掌握最新的护理知识和技能
04
培训效果评估：通过考核、评估等方
式，确保培训效果达到预期
定期评估护理质量
制定评估标准： 明确评估指标 和评分标准
01
数据分析：对 检查结果进行 数据分析，找 出问题所在
03
02
定期检查：按 照评估标准定 期检查护理质 量
04
改进措施：根据 数据分析结果制 定改进措施，提 高护理质量
围手术期护理质量 持续改进
演讲人
目录
01. 围手术期护理的重要性 02. 围手术期护理质量持续改进的方法 03. 围手术期护理质量持续改进的效果
围手术期护理的重 要性
手术成功的关键因素
围手术期护理：包括术前、术中和术后护理，对 患者恢复至关重要
手术技术：手术医生的技术水平和经验对手术成 功有很大影响
02
建立标准化的护理流程，提 高护理效率
03
加强护理人员的培训和考核， 提高护理水平
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2013年11月份围手术期护理质量检查问题
解析：根据检查数据汇总和80/20原则，2013年11月份围手术期护理质量存在问题主要表现在手术 前后评估不全、手术患者交接、围手术期健康教育三个方面，因此将重点分析改善这三个方面。
手术前后评估不全原因分析
人员
管理
科室质控小组
对评估单掌握程度
机械执行医嘱
未及时进行手术标识
医师工作
护士长
护理人员素 质不均衡
安排 评估标准
监管不到位
手
对患者病情掌握程度
医嘱不规范
不统一
护理质量管理委员会
术
患者不配合
部分科室床护比
前
不合理
后
评
估
不
术前医护沟通不及时或未 进行
医嘱单
病员服不能满
全
术前护 理流程
医师手术日晨进行术前谈
术后交接不全、交接 单无复苏室部分
术后护
理流程
3
1
3
3
3
3
5
3
3
3
3
3
各科室根据重要性为每个要因打分，重要 5分、一般 3分、不重要 1分， 40 分以上选定为要因
3
3
1
34
3
5
3
36
5
5
3
46 1
手术患者交接安全核查不全原因分析
人员
管理
科室质控小组
床旁交接的病房护士 不了解患者病情
未及时进行手术标识
护士长
手
护理人员因素
医师因素
监管不到位
术
巡回护士核对患者只核对 姓名、病房护士了解患者 未提出异议
围手术期护理质量持续改进
围手术期定义
围手术期是围绕手术的一个全过程， 从病人决定接受手术治疗开始，到手术治 疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及 手术后的一段时间。这个时期是手术患者 在医院诊疗过程中的最重要时刻，护理安 全隐患多，潜藏的风险大。
围手术期护理质量管理
为加强围手术期护理质量的管理，保证 围手术期医疗、护理的正常运行，实现重 点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手 术期管理制度、围手术期患者评估制度， 保障手术患者安全，护理部、科室护理质 控小组每月对手术安全方面进行质量控制。
医嘱单未及时打印
病员服太少 评估单中无生命体征 交接单中无生命体征
评估评分标准不统一
手术前后评估不全要因选定
科室 评分
骨脊柱 骨关节 骨创伤 神经 肝胆
两腺 胃肠
5
3
3
3
1
1
3
1
3
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1
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1
1
1
3
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3
3
3
3
1
1
品有效期。 1例
2013年11月份围手术期护理质量现况
五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手 术时间 2例
六、 麻醉医师术前物品准备不规范、无菌观念 不强。 1例
七、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服 口袋内 4例
2013年11月份围手术期护理质量现况
? 手术评估符合率 ?手术安全核查方法正确率
2013年11月份围手术期护理质量现况
2013年11月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检 查、健康教育、手术前后评估等情况对于 55名患者进行检查，检查情况汇总如下：
一、手术前后评估不全 27例 1. 手术患者手术前未进行手术部位标识 6例 2. 术前检查不完善：心电图未作 1例 3. 无化验单结果 2例 4. 手术后评估护理记录单填写不全 6例 5. 患者备皮时间过长 4例 6. 患者指甲过长、上有指甲油未清除 2例 7. 患者未穿病号服 6例
2013年11月份围手术期护理质量现况
二、手术患者交接方面 21例
1、身份识别方法不正确只询问姓名 4例 2、手术患者“六查中”开刀时查未认真执行。 5例 3、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责 不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。 6例 4、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检 查资料、签名不全等。 6例
2013年11月份围手术期护理质量现况
三、围手术期健康教育 12例
1、患者不知晓手术卧位及禁饮食原因 8例 2、患者不知晓术后活动量及时间 4例
四、手术物品、药品、器械方面 5例
1、术前针未执行先签名、未注明日期时间 2例 2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息
被完全覆盖。2例 3、个别护理人员在进行物品准备时未认真核对一次性物
51% 72.7%
?围手术期健康教育知晓率 78.2%
围手术期护理质量预期目标
目标值=现况值-改善值 =现况值+（1-现况值)×改善重点×圈能力
? 手术评估符合率 ? 手术安全核查方法正确率 ? 围手术期健康教育知晓率
87% 90% 90%
改善重点为累计比例或80%，圈能力为大家商议决定（根据是否需要多科室 合作及其重要性、可行性等指标）
1
3
5
1
5
3
3
5
3
1
1
1
5
3
5
3
1
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1
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1
1
3
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3
1
3
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5
3
1
3
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5
3
3
1
1
1
泌尿 3 3 1 3 1 5 1 1
1
3 5
1
1 1 3
3
手术室 3 5 5 5 3 3 3 3
3
3 3
5
1 1 5
3
耳鼻喉 1 1 3 3 1 3 1 1
1
1 5
1
1 3 3
3
妇科 3 5 3 3 5 3 3 3
5
3 3
3
1 1 5
3
产科 3 3 3 3 1 1 1 3
总分 备注
34 42 3 26 36 24 26 22 30
5
24
5
32
5
44 2
1
22
1
12
1
30
1
42 4
1
32
17
护理质量管理委员会监管力度不够
1
3
监管不到位 18
护士长检查力度不够
3
3
19
质控小组检查督导力度不够
5
5
3
5
3
1
5
3
3
1
5
医师不能及时 进手术室
制度、标准 不完善
护理、医疗质量与安 全管理委员会
患 者 交
接
安
全
患者身份识别流
核
程落实不到位
查
患者围手术期交 接单交接项目由
手术患者安全核 查流程不完善
不 全
交班者填写导致
未及时 打印
足临床需要
患者生命体征 在评估单、交
的 原 因
话，影响护理人员病历使 用
术后医护沟通不及时或未
接单中未体现
进行
流程
物品
手术前后评估不全要因选定
编号
1 2 3 4 5 6 7 8
9
10 11
12
13 14 15
16
为何评估不全
鱼骨图中要因
鱼骨图小要因
责任心不强
护理人员素质不 均衡
对评估单未完全掌握 机械执行医嘱
未掌握患者病情
医师工作安排不 合理
未及时的进行手术标识 下达的医嘱不规范
患者不配合
患者不配合
术前护理流程不 完善
术前医护沟通不及时或未进行
医师手术日当天进行术前谈话，护理 人员无法使用病历
术后医护沟通不及时或未进行 术后护理流程
术后交接不全面
医嘱单未及时打 印
病员服太少
患者的生命体征 未体现
评估评分标准不 统一