国卫办医函〔2016〕1424号冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
中医院冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范
冠状动脉粥样硬化性心脏病（胸痹心痛）诊疗方案杭州市中医院心血管科•冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化或（和）冠状动脉痉挛导致的心肌缺血缺氧或坏死而引起以胸痛或胸部不适为主要表现的心脏病，分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死5型，临床以心绞痛和心肌梗死为主，本病属于中医学“胸痹心痛”范畴。
一、诊断标准参照《2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》诊断标准、《2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》诊断标准、《2001年中国急性心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准。
中医疾病诊断标准和疗效判定标准参照国家药品监督管理局2002年《中药新药临床研究指导原则》二、中医治疗（一）不稳定期相当于急性冠脉综合症，包括了不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死。
该阶段病理复杂，变化多端，发展迅速。
心之气血不利，不通则痛为该阶段主要病机，血瘀为最突出病理基础，因此益气活血是该阶段的主要治法。
1、应急措施（1）速效救心丸5〜10粒，舌下含服；或麝香保心丸2粒，舌下含服；或冠心苏合丸1粒，舌下含服；或复方丹参滴丸5〜10粒,舌下含服。
以迅速缓解疼痛。
（2）真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，并静脉滴注参附注射液。
2、辨证论治(1)气虚血瘀证症状：胸闷心痛，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脉沉细、结代。
治法：益气活血。
方药：冠心I号协定方：黄芭20克、蒲黄15克、五灵脂15克。
若伴胸闷如窒，纳呆泛恶，苔腻等痰浊闭塞证，酌加全瓜萎15克、雍白12克、法半夏10克、陈皮6克。
若伴身寒肢冷、夜尿频数等心肾阳虚证，酌加炮附片6克、肉桂6克、补骨脂15克等。
中成药：通心络胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七总钝昔注射液(血塞通或血栓通)、丹参注射液、灯盏花注射液等。
(2)阴虚血瘀证症状：胸闷心痛，固定不移，心悸烦热，夜间盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。
国家心血管病区域医疗中心设置标准
国家心血管病区域医疗中心设置标准一、基本要求国家心血管病区域医疗中心应当为三级甲等医院，具有丰富的心血管疾病诊治经验，在区域心血管疾病诊治体系中处于引领地位。
诊疗科目齐全，配套医技科室完善，具有能够满足医疗、教学、科研和预防所需的医疗设施、设备，且有合理的人才梯队，较高的医院管理水平，较强的专业技术能力、多学科交叉及多地区协作能力、应用基础和临床研究能力、医疗服务辐射能力及影响力。
坚持公益性，认真落实医改相关工作要求，承担对本区域内医疗机构心血管病临床、教学、科研、预防等方面的技术指导，积极参加心血管病医学国内外学术交流与合作，推动本区域心血管病学科发展。
积极配合国家心血管病中心组织开展的工作。
国家心血管病区域医疗中心应当满足以下基本条件：（一）近三年，心脏大血管外科年手术例数≥1000例，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜性心脏病、大血管疾病和先天性心脏病均≥100例；年介入治疗总例数≥3000例，其中心血管内科年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）例数≥1000例；年电生理器械植入量加经导管消融手术量≥1000例；年结构性心脏病介入治疗例数≥300例。
（二）心血管内科或心脏大血管外科获得国家临床重点专科建设项目，或者国家心血管疑难病症诊治能力提升工程建设项目至少1项。
二、医疗服务能力国家心血管病区域医疗中心应当具备开展心血管主要常见病、多发病和疑难病种的诊疗能力，掌握心血管疾病所涉及的各项关键技术。
具备开展临床研究、将临床科研成果向临床应用转化，并辐射和引领区域内心血管病医学发展的能力。
具备配合国家心血管病中心构建心血管疾病防治初级网络及心血管疾病防治结合服务模式的能力。
（一）临床/医技科室设置。
具有下列心血管内科亚专业组≥5个：冠心病（包含药物和介入治疗）、心律失常、结构性心脏病、高血压、肺血管疾病、心力衰竭和心脏急重症；具有下列心血管外科亚专业组≥3个：成人心脏外科、小儿心脏外科、血管外科、心脏移植外科。
卫生部办公厅关于印发心脏大血管外科5个病种临床路径的通知
1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。
2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
卫生部办公厅关于印发心脏大血管外科5个病种临床路径的通知
【法规பைடு நூலகம்别】卫生综合规定
【发文字号】卫办医政发[2009]148号
【发布部门】卫生部(已撤销)
【发布日期】2009.09.18
【实施日期】2009.09.18
【时效性】现行有效
【效力级别】部门规范性文件
卫生部办公厅关于印发心脏大血管外科5个病种临床路径的通知
时间
住院第1-2天
住院第2-3天
住院第3-4天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
房间隔缺损（继发孔型）直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）。
（四）标准住院日为11-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。
2.有适应证，无禁忌证。
3.年龄大于3岁或体重大于15千克，不合并中度以上肺动脉高压的患者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.所必须的检查项目：
（1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化（肝肾功能＋血电解质），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图附件1 冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一.建立患者分级诊疗健康档案根据冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）和脑血管疾病患病率.发病率.就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含疾病专病信息）。
二.明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责为诊断明确.病情稳定的疾病稳定期患者.康复期患者提供康复.护理服务。
按照疾病诊疗指南.规范，结合上级医院诊疗情况，制定个体化.规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访.基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南.规范制定个体化.规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导.实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院.基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三.建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）.基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构.专科与全科.健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防.诊疗.健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师.心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师.全科医生为核心的团队签约服务。
国家卫生健康委员会对十三届全国人大四次会议第8720号建议的答复-
国家卫生健康委员会对十三届全国人大四次会议第8720号建议的答复正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------对十三届全国人大四次会议第8720号建议的答复代表你们好：你们提出的《关于深化胸痛救治体系建设推动胸痛救治单元建设的建议》收悉，经商财政部，现答复如下：一、工作现状和进展情况我委高度重视心血管疾病医疗救治工作，积极推动相关救治体系建设。
一是2015年3月，印发《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》，推动建立科学的急性心脑血管疾病区域协同医疗救治体系，最大限度地缩短早期救治时间，提高急性心脑血管疾病救治成功率，降低病死率、致残率。
二是2017年10月，印发《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）》，要求各地卫生健康行政部门鼓励指导本辖区医疗机构做好胸痛中心建设和管理工作。
要求具备条件的医疗机构，积极开展胸痛中心建设，建立以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式，提升医疗服务能力。
三是2018年1月，我委在《关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）的通知》中提出以危急重症为重点，在地级市和县域内，依托符合条件的医疗机构建立胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心，创新急诊急救服务模式，强化与院前医疗机构的紧密衔接，共同构建一体化急诊急救网络，不断提高医疗急救能力。
截至2020年底，全国参与胸痛中心建设的二级及以上医院达3200余家，逐步构建起区域协同的急诊急救服务网络。
二、关于所提建议的答复（一）关于支持创建胸痛救治单元。
我委充分发挥行业协会和专科联盟的作用，支持社会组织制定《中国胸痛中心认证标准（第六版）》《中国基层胸痛中心认证标准（第三版）》等行业标准，在技术上指导医疗机构建立胸痛救治单元，并将急性胸痛的规范救治流程延伸到乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构。
急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案
附件2急性冠状动脉综合征分级诊疗服务技术方案急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome , ACS )主要是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，所引起的急性心肌缺血综合征，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction STEM)、非ST 段抬高型心肌梗死non-ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina，UA)，主要表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死等。
ACS住院率、死亡率高，严重影响患者的生活质量，是心血管疾病患者住院和死亡的常见原因，给家庭和社会带来沉重负担。
对ACS患者早期发现、早期诊断、全程规范管理，可改善患者的生存质量，降低住院率和死亡率。
一、我国ACS的现状我国2002-2016年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发病率不断增高，死亡率呈上升趋势，2016 年AMI死亡率城市为58.69/10万，农村为74.72/10万，AMI患者的平均年龄为62.99岁其中男性和女性平均年龄分别为60.83 岁和68.76岁。
全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究显示ACS患者1年后死亡率约为15%，5年累积死亡率高达20%。
二、ACS患者的初步识别与诊断（一）ACS的初步识别。
主诉胸痛、胸闷、剑突下不适、呼吸困难等症状的患者应引起重视，急性胸痛患者应在首次医疗接触后尽可能短的时间内采集病史，进行体格检查及实验室检查（心电图和肌钙蛋白），做出诊断和鉴别诊断。
要根据ACS 类型和危险分层决定治疗策略和方案。
（二）ACS诊断。
ACS患者的诊断主要依赖于病史、体格检查、心电图、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
中国心血管疾病防治指南(2024修订版第三版)
中国心血管疾病防治指南(2024修订版第三版)中国心血管疾病防治指南（2024修订版第三版）前言心血管疾病（vascular Disease，CVD）是我国居民的首位死因。
为了降低心血管疾病的发病率和死亡率，提高我国心血管疾病的防治水平，我们编写了《中国心血管疾病防治指南》。
本指南在第二版的基础上，结合近年来心血管病领域的新研究成果和临床实践，进行了全面的修订。
本指南适用于从事心血管病预防、诊断、治疗和康复工作的广大医护人员。
第一章心血管病危险因素1.1 高血压1.1.1 诊断- 成人：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg- 儿童：年龄×2+80mmHg（收缩压）1.1.2 治疗- 生活方式干预：低盐饮食、适量运动、戒烟限酒、减轻精神压力- 药物治疗：ACEI/ARB、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂1.2 糖尿病1.2.1 诊断- 空腹血糖：≥7.0mmol/L- 餐后2小时血糖：≥11.1mmol/L1.2.2 治疗- 生活方式干预：合理饮食、适量运动、戒烟限酒- 药物治疗：胰岛素、磺脲类、双胍类、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂1.3 血脂异常1.3.1 诊断- 总胆固醇：≥5.2mmol/L- 低密度脂蛋白胆固醇：≥3.1mmol/L- 高密度脂蛋白胆固醇：≤1.0mmol/L- 三酰甘油：≥1.7mmol/L1.3.2 治疗- 生活方式干预：低脂饮食、适量运动、戒烟限酒- 药物治疗：他汀类、胆酸螯合剂、纤维酸衍生物、胆固醇吸收抑制剂第二章心血管病类型及诊断2.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病2.1.1 诊断- 临床症状：心绞痛、心肌梗死- 辅助检查：心电图、超声心动图、冠状动脉造影2.1.2 治疗- 药物治疗：抗血小板、抗凝、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀类- 介入治疗：PCI、CABG2.2 高血压性心脏病2.2.1 诊断- 临床症状：心悸、呼吸困难、乏力- 辅助检查：超声心动图、心电图2.2.2 治疗- 药物治疗：ACEI/ARB、CCB、β受体阻滞剂、利尿剂- 介入治疗：心脏起搏器、射频消融2.3 心力衰竭2.3.1 诊断- 临床症状：呼吸困难、乏力、水肿- 辅助检查：超声心动图、心电图、血浆脑钠肽水平2.3.2 治疗- 药物治疗：利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素受体拮抗剂- 器械治疗：心脏起搏器、心脏再同步化治疗第三章心血管疾病预防与康复3.1 预防- 健康生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、减轻精神压力- 疫苗接种：流感疫苗、肺炎球菌疫苗3.2 康复- 康复评估：心肺功能、运动耐量、生活质量- 康复治疗：有氧运动、力量训练、平衡训练、心理干预本指南旨在为我国心血管疾病防治工作提供科学、实用的指导，但由于知识更新和地域差异等原因，部分内容可能存在局限性。
教学查房教案模板
教学查房教案模板教案：冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）时间：2019年3月1日13时30分地点：全科教学基地参会人员：医师、住院医师、护师、药师、全科医师等教学病员：杨国栋，诊断包括冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性下壁心肌梗死心律失常心功能不全III级(NYHA)、慢性胆囊炎、右肾结核术后、下肢动脉硬化伴斑块形成主持人：陆萍副主任医师教学内容：案例教学+PPT讲授，重点内容包括冠心病的病史采集、体格检查、分型、诊治、危险因素、转征指征、院前急救及注意事项等。
同时，还将涉及冠心病的鉴别诊断、特殊检查项目以及心脏康复五大处方的不同应用价值等难点内容。
教学意义：本次教学将培养全科医生发现、分析和解决问题的能力，提升理论水平和临床工作能力，规范医疗活动，提高医疗质量，达到教学相长的目的。
教学目的：通过本次教学，全科医生将掌握采集患者信息、主诉、现病史、个人史、家族史等问诊技巧，掌握与冠心病相关的心脏、肺的体格检查规范手法，了解冠心病的定义、危险因素、分型、诊断金标准、鉴别诊断、治疗原则、健康教育、一二级预防等内容，熟悉冠心病患者社区转诊上级医院的指征，特别是急性心肌梗死社区急救及转诊注意事项。
同时，还将了解心脏康复五大处方，及冠心病特殊检查项目的不同应用价值。
教学重点与难点：重点包括冠心病的病史采集、体格检查，以及冠心病分型、诊治、危险因素、转征指征、院前急救及注意事项等；难点包括冠心病的鉴别诊断，冠心病常用的特殊检查项目、心脏康复五大处方的不同应用价值。
冠心病是一种由于冠状动脉病变引起的心脏疾病，其临床特点因病变的部位、范围和程度而异。
1979年，世界卫生组织将冠心病分为五型，包括隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。
近年来，根据冠心病的发病特点和治疗原则的不同，趋向于将其分为慢性冠脉病和急性冠脉综合征（ACS）两大类。
前者包括稳定型心绞痛、隐匿型冠心病和缺血性心肌病，后者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死（和猝死）。
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附件1
冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程图
一、建立患者分级诊疗健康档案
根据冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）和脑血管疾病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含疾病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。
按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院诊疗情况，制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教
育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式
签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人
员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程。
为病情稳定的患者提供服务。
签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→在诊疗能力范围内的，为患者制定治疗方案→判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→根据患者病情确定上转医院层级→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转
医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
（二）二级及以上医院服务流程。
为病情危重的冠心病、脑血管疾病患者提供服务。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→给予患者积极治疗→患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。