2012年徐州市重性精神疾病患者主动发现及建档管理专项工作方案
488
531 952 879 2250 340 16926
四、主动发现范围和病种
以县（市、区）为单位，在各辖区常住人 口中，对以精神分裂症、双相情感障碍、 偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、 癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞为 主要病种的重性精神疾病患者开展主动发 现及建档管理。
一、专项活动背景
截止2012年8月10日数据
地区
丰县 沛县 睢宁 邳州 新沂 鼓楼 云龙 泉山 贾汪 铜山
录入市系统数量
2105 3282 3319 966 1010 167 168 459 974 959
导入省系统 数量
患者报告率%
1173 3139 1964 431 325 121 166 260 552 180
五、活动内容
（三）建立档案，随访管控 经主动发现确诊后的在本地居住的所有精 神疾病患者，乡镇卫生院（社区卫生服务 中心）和村卫生室（社区卫生服务站）应 逐一征得患者本人或者监护人或近亲属同 意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网 络知情同意书》（附表7）
五、活动内容
对同意纳入管理的患者和精神卫生医疗机 构出院并签署知情同意书的患者，乡镇卫 生院（社区服务中心）要按照《国家基本 公共卫生服务规范（2011版）》要求，逐一 采集详细信息，填写《重性精神疾病患者 个人信息补充表》（附表8），建立或补充 患者居民个人纸质和电子健康档案，填写 并录入《重性精神疾病患者随访服务记录 表》（附表9），以后按规定每季度进行一 次随访和信息录入。
五、活动内容
（二）诊断评估 各县（市）、区卫生局要组织专门人员，在征得 监护人同意后，抽调精神科主治以上医师对《重 性精神疾病线索调查登记表》内的人员，依据 《临床诊疗指南一精神病学分册》、《中国精神 障碍分类与诊断标准（第3版）》或《ICD-10精神 与行为障碍分类》及相关诊疗规范，结合患者现 病史、既往史、精神状况检查、体检和辅助检查 等逐一进行诊断或诊断复核。
二、活动目标
按照省卫生厅下达工作任务，以县（市、 区）为单位，主动发现报告不少于辖区所 有重性精神疾病患者总数（理论数）25%的 患者，全部录入《徐州市居民健康档案和 慢性病信息化管理系统——重性精神疾病 管理系统》，规范建立纸质和电子档案， 并纳入随访管理，患者管理率达80%以上。
三、2012年各地任务
9 0 4 9
7 1 0
7 4 8
9 3 5
1 0 4 8
4 3 9 8
3 0 5 9
1 1 2 4 6
2 2 3 1 3
8 4 6 4 2
理 论 数
2 4 4 5
2 6 5 5
4 7 6 0
1 7 0 2
一、专项活动背景
2010年底我市建立重性精神病信息系统。 2011年下半年，省信息系统开始起用，我市 系统内数据开始导入省系统。
五、活动内容
对确诊的重性精神病患者，按照《重性精神疾病 管理治疗工作规范（2012年版）》要求，根据 《重性精神疾病危险性评估标准》（附表3）和 《重性精神疾病病情分类标准》（附表4）即刻进 行危险性和病情评估，确定患者当时的危险性等 级和病情类别，并填入《确诊重性精神病人登记 表》（附表5）中，并将复印件上报至县级精防办。 乡镇（社区）要把各村（站）确诊的患者和排除 的疑似患者名单汇总复印后反馈至村卫生室（社 区卫生服务站）保存。各县（市）、区卫生局定 期填写《重性精神病人排查进度表》（附表6）上 报至市卫生局疾控处和市精防办。
2012年徐州市重性精神疾 病患者主动发现及建档管 理专项活动工作方案
徐州市东方人民医院 徐州市精防办 谢士达
一、专项活动背景
中央综治办、公安部、民政部、财政部、 卫生部、中国残疾人联合会等6部门《关于 印发〈全国肇事肇祸精神病人排查行动方 案〉的通知》（公通字[2010]31）
省综治办、公安厅、民政厅、财政厅、卫 生厅、残联等部门联合印发《全省肇事肇 祸精神病人排查行动实施方案》（苏公传 发〔2010〕652号)
11.6 28.2 17 2.8 3.6 4.9 6.3 5.5 12.6 1.6
开发区
合计
151
13583
146
8457
8.6
10
一、专项活动背景
录入、导入率低原因分析 2010年筛查时多数地区没有进行逐户排查，仅从 医院收集出院患者数量。 对2010年筛查出的患者没有进行详细信息的收集 核实，出现重复、虚假信息。 录入市信息系统内的数据不能满足省系统基本数 据集要求。 部分地区没有专门机构和人员负责信息收集、核 查和录入工作。 患者及家属不支持配合
五、活动内容
（一）线索调查登记 各县市区卫生行政部门组织各乡镇卫生院（社区 卫生服务中心）具体负责本辖区重性精神病人主 动发现工作。要根据情况成立若干调查组，依托 村居委会、企事业单位，采取分片包干等方法， 逐村、逐社区，深入细致开展排查。排查人员要 依据《行为异常人员线索调查问题清单》（附表1） 通过家属自报、入户走访、精神卫生专业防治机 构和公安、民政、残联等部门反馈等渠道，掌握 本地区重性精神疾病的线索，做到逐人见面、逐 人筛查、逐人核实，对摸排出来的确诊或疑似病 人都要逐一填写《重性精神疾病线索调查登记表》 （附表2），及时汇总报送到县（市）、区精防办。
日常患者发现
在本次专项工作结束后，各乡镇卫生院（社区服 务中心）仍要定期掌握本辖区内新出现的重性精 神病人和疑似病人，并按照规定程序对疑似患者 进行诊断、病情及危险性评估和随访管理。各精 神病专科医疗机构在主动发现集中行动中，要及 时向各县（市）区精防办提供出院患者名单，以 后新发现的重性精神病患者出院后要及时填写 《重性精神病患者出院信息单》（附表10），并 录入全市统一的重性精神疾病信息管理系统，以 便各地进行随访管理。 各乡镇（社区）要填写《月度新增、失访(死亡)重 性精神疾病患者统计表》，于次月初报县、区精 防办。
一、专项活动背景
2011年度省厅下达的任务目标
以县（市、区）为单位，主动发现报告不 少于辖区所有重性精神疾病患者总数（理 论数）25%的患者，规范建立纸质和电子档 案，并纳入随访管理，患者管理率达80%以 上。
一、专项活动背景
2012年度卫生部下达的任务目标
卫生部办公厅关于印发《重性精神疾病管理治疗 工作考核评估方案》的通知卫办疾控发〔2012〕 85号 ——患者检出率=所有登记在册的确诊患者数/辖区 内常住人口总数×100% 。2012、2013、2014、 2015年患者检出率分别达2.5‰、3‰、3.5‰、4‰ ， 具体数量分别为17291、20749、24208、27666。
一、专项活动背景
同时，自2010年8月起，各精神卫生专业机构应当 将新接受诊断、治疗、救助的重性精神病人信息， 汇总填写登记表，并附危险性评估报告，于每月 月底前通报所在地县级公安机关和市精防办。 各地卫生行政部门负责组织精神卫生专科医生参 加公安机关牵头的排查小组，挨门逐户对肇事肇 祸精神病人进行排查和走访；对排查发现的疑似 精神疾病患者，由精神卫生专业机构进行诊断和 危险性评估。
地区
2012年各地主动发现建档任务数 （理论数的25%，以导入省系统数计 算）
2534
规范随访管理任务数 （不低于录入系统数的80%每年 随访不少于4次）
丰县
2027
沛县
睢宁 邳州 新沂
2783
2895 3885 2262
2226
2316 3018 1809
鼓楼
云龙 泉山 贾汪 铜山 开发区 合计
611
参与诊断或者复核诊断、风险和病情评估 的必须是经过培训的精神专科医师。
六、质量控制
设立专职数据质控员，负责患者信息审核、 基本数据录入及质量管理 ，在专项活动开 始前对相关参与人员进行培训，掌握排查 和信息收集技巧及各种表格填写要求。 精防机构数据质控员要对上报的纸质资料 和网上信息逐条进行核查，对存在填写不 真实、不规范、漏项、错项、逻辑错误的 资料及时返回修改，直到合格后才能审核 通过。
五、活动内容
（四）信息录入，数据统计
各乡镇卫生院（社区服务中心）要将排查诊断出来 的重性精神病人，以及被评估为高风险等级、可能 危害社会安全的精神病人的详细信息资料，要认真 核实比对，防止错误采集、重复采集，确保信息真 实、准确、完整（满足卫生部信息系统基本数据集 需求）。各乡镇卫生院（社区服务中心）要及时将ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者的健康档案、补充信息、随访记录等资料录入 《徐州市居民健康档案和慢性病信息化管理系统— —重性精神疾病管理系统》，规范建立电子档案。 至2012年11月前，各县（市、区）系统数据导入江 苏省重性精神疾病信息管理系统的患者数量，应不 少于各地重性精神病人总数（理论数）的25%。
七、资料信息管理
纸质资料
纸质档案资料包括《居民健康档案》、 《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同 意书》、《重性精神疾病患者出院信息单》 复印件、《重性精神疾病患者个人信息和 随访信息补充表》、《重性精神疾病患者 基础管理随访记录表》、《重性精神疾病 患者体检表》及检查报告单）由执行随访 管理的村卫生室（社区卫生服务站）保管 ；
对既往排查发现的患者要逐一核对核实信息， 踢除重复、信息不实、迁移、死亡的患者并登 记在册。——《市卫生局关于印发<2012年全 市重性精神疾病管理治疗项目实施方案>的通 知（徐卫疾控〔2012〕12号）》
六、质量控制
本次患者主动发现及建档管理专项活动工作时间紧， 任务重，但不能只偏重于完成任务数量，必须确保 工作质量，没有质量的保证再多的数量也是废纸一 堆，劳民伤财，上传不到省系统就不能算完成任务。
重性精神疾病档案管理制度
重性精神疾病档案资料保健管理制度1.成立本辖区重性精神疾病卫生工作小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。
2.开展重性精神疾病流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确将相关报表上报至中心重性精神疾病领导小组工作办公室。
3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。
4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。
5.建立随访制度。
定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康复治疗指导。
6.指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。
7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或监护人陪同。
8.做好重性精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。
9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助申请享受、发放免费药物治疗。
服务随访制度1.要定期走访村（居）委会病人，至少每3个入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”，及时掌握病人变化情况，见面率达90%以上。
2.对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。
3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。
4.指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加村（社区）组织的康复活动。
5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。
6.入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。
重性精神疾病管理实施方案
重性精神疾病管理实施方案重性精神疾病是指那些病程长、复发率高、病变程度较重且功能损害明显的精神疾病，如精神分裂症、双相情感障碍、严重抑郁症等。
这些疾病对患者和家庭的生活造成了巨大的困扰和负担。
为了提高重性精神疾病患者的生活质量和功能恢复，需要制定科学合理的管理实施方案。
以下是一份____字的重性精神疾病管理实施方案，供参考：一、目标与原则1. 目标：促进重性精神疾病患者的康复和功能恢复，减轻患者及其家庭的负担，促进社会融入。
2. 原则：（1）以患者为中心，关注患者的需求和权益。
（2）提供个体化的治疗和康复方案，根据患者具体情况制定不同的计划和干预手段。
（3）多学科协作，建立团队合作机制。
（4）综合运用医疗、康复、心理和社会干预手段。
二、管理实施方案1. 诊断与评估（1）确立重性精神疾病的诊断，包括详细的病史采集、症状评估和体格检查。
（2）评估疾病严重程度和功能损害程度，采用专业评估工具如PANSS、HAM-D等。
（3）评估患者的康复和功能恢复需求，了解患者期望与目标。
2. 医疗治疗（1）药物治疗：根据病情和症状选择适当的药物，包括抗精神病药物、抗抑郁药物等。
需要根据患者反应和副作用进行调整。
（2）心理治疗：采用认知行为疗法、家庭治疗等心理干预手段，帮助患者改变错误的认知和行为模式。
（3）康复治疗：提供康复训练、职业培训等，促进患者的社会功能恢复和自理能力提高。
（4）其他支持治疗：如电疗、磁刺激等。
3. 社会支持和康复（1）社区康复中心：提供定期的康复活动、讲座、咨询等，增加患者的社交和生活技能。
（2）家庭支持：提供家庭照顾者培训、心理支持等，帮助家人更好地理解和应对疾病。
（3）社会融入：鼓励患者参与社区活动、就业或志愿工作，促进社会融入和自尊心的提高。
（4）就业支持：提供职业评估和培训，帮助患者找到适合的就业机会，并提供必要的工作支持。
4. 家庭教育和知识普及（1）提供重性精神疾病的教育和知识普及，让患者及其家人了解疾病的病因、病理、治疗和康复等方面知识。
重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范 (1)
名称 计算机配置 软件环境
内容
CPU：P4以上 内存：512M以上 分辨率在1024×800或以上 操作系统：Windows 2000、Windows XP或Windows 2003 浏览器：IE 7.0 或 8.0版本 支持软件：Office 2000或以上版
2、个人信息网络录入注意事项
（1）患者编号
2、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等
由直报户在最后一次随访中，将死亡时间/原
因录入系统。不可删除患者信息。纸质信息
保存3年。
3、危险性：根据评估表判定结果填写。
4、目前症状
自知力 社会功能状况
判定病情分类
药物不良反应
5、患病对家庭社会的影响： 从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未 发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次 数。 轻度滋事、肇事、肇祸，必须有公安部门出警 记录 轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录， 但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、 骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损 害的，属于此类。 肇事：是指患者行为触犯了我国《治安管理处 罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行 凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者行为触犯了我国《刑法》，属 于犯罪行为的。以当地公安机关的资料为准。
以上三者之一的复印件。
5、 危 险 性 评 估 表
6、 随 访 服 务 记 录 表
（二）表格的规范填写
疾病诊断名称
一、个人信息表
有数字代码的信息，需将相应的数字填写至右边 “□”中，不能再数字上打“√”。 1、编号：要求与居民健康档案号码一致，可在表 格“□”中写后8位，也可在方框上方写17位数字。 2、身份证号码：采集不到的，暂时用18位0代替。 但二期系统中，无身份证患者占总录入患者资料的 百分比，会作为一项考核指标。 3、联系人姓名和电话：留存与患者长期居住的家 属或监护人的电话，及时更新。 4、常住类型：非户籍：非本地户籍人口，在本地 居住超过6个月。 5、文化程度、职业：如果此表中没有合适的选项， 在补充表中填写。 6、家族史：是否有精神类家族遗传病，或其他疾 病。 7、残疾情况：是否残疾，以残疾证为准。
重性精神病患者管理项目实施方案
附表
附表1-1. 重性精神疾病患者评估表〔 年度〕
附表1-2.重性精神疾病患者随访表
附表2-1. 安徽省2021重性精神病管理工程经费分配 表
附表2-2. 安徽省2021年重性精神病管理工程省、市 本级 经费分配表
表2-2 安徽省2021年重性精神病管理工程省、市本级 经费分配表
地区 培训与督导 宣传与印刷 小计
根本公共卫生效劳按工程为城乡居民免费提 供，经费标准按单位效劳综合本钱单位根本公共卫生效劳费
计算全省应管理人数:2628.9/100=26.289万人； 去除县〔市、区〕的组织管理费用286万元， 实际管理人数2342.9／100=23.429万人；
4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随 访四次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用 药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药， 防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予 相应处置或转诊，并进展危机干预。对病情不稳定 的患者，在现用药根底上按规定剂量范围进展调整， 必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴 有躯体病症恶化或药物不良反响，应将患者转至上 级医院〔具体见效劳流程〕。
〔二〕督导与评估内容
省〔市〕级专家组定期开展督导及评估工作， 覆盖全省。主要督导及评估工作重性精神病 评估状况、进度与质控、随访表完成率及经 费使用情况。具体考核指标为：
完成所有登记在册确诊的重性精神病患者 人数。并督导患者服药的依从性率及患者的 复发率。
〔三〕奖惩措施
对于按要求完成工作量和工作效果的工程单 位予以鼓励和 适当的奖励，未按要求完成工 作量及工作效果的工程单位要追究单位责任， 并限期完成任务。
四、工程资金安排与管理
四、工程资金安排与管理
2021年，全省根本公共卫生效劳经费预算人均15元，按 县〔市、区〕常住人口数全部安排至县级，由县级按工 作任务分配至县、乡、村级相关单位，包括县、乡级业 务指导和管理机构的培训、督导和宣传、印刷等组织管 理费用。省、市级上述经费由同级财政另行安排解决。
重性精神疾病管理工作制度及工作计划和流程
精神病管理工作制度我国政府自50年代，就非常重视重性精神病管理防治工作。
当前，随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压力增加、不同阶层利益格局变化，精神疾病越来越受到关注，也为精神卫生工作提出了更高要求。
一、切实加强重性精神疾病患者管理工作的领导按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-重性精神疾病患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索，采取分片包干、进村入户的方式，逐一排查确认后，建立重性精神疾病患者健康档案。
三、做好重性精神疾病患者的访视评估工作严格按照《重性精神疾病观者管理服务规范》的要求，做好重性精神病患者的随访工作。
精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。
对危险行为级别较高者，应迅速按照服务流程逐级处理，同时加强防范。
四、加强重性精神疾病患者的治疗管理对已确诊为重性疾病疾病的患者，特别是有危险行为的患者，协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳定期的重性精神疾病患者，应制定院外康复计划，由卫生院定期随访。
重性精神疾病排查工作制度：排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。
1、发现线索通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索。
2、确定病例对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档。
同时，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制度。
3、建立重性精神病患者健康档案，排查摸清社区重性精神病患者底数，进行危险性评估，开展分级随访管理，并将病患者信息及时向社区管理部门通报。
对摸排出的重性精神病人，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。
[医学]重性精神疾病管理治疗工作规范-2-患者的发现和登记
![[医学]重性精神疾病管理治疗工作规范-2-患者的发现和登记](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/d8defc72b80d6c85ec3a87c24028915f814d8442.webp)
互动：问题及解答
2.3 登记确诊患者（1）
县级精防机构应将线索调查和患者报告中 明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者， 以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者， 纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。 同时，通知患者居住地的社区卫生服务中 心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供《 出院信息单》复印件，并要求基层医疗卫 生机构上报患者《居民个人健康档案》相 关信息。
– 在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将 发现的疑似患者情况填入《重性精神疾病线索调查登 记表》（表1-2），报县级精防机构。
注：监护人在法律上有三类：
✓ 配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护 人是其义务。
✓ 其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护 人，但不是法律义务。
✓ 国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如
表1-4复印件
登记确 诊患者
辖区
《居民个人健康档案》
常住 同意 表1-2
县级精防机构
全国重性 精神疾病 管理治疗 信息系统
重性精神疾病
出院通知
危及他人
表1-3,1-4
生命安全 或严重影 响社会秩
110
患者报告 公安机关
执业医师 诊断与
精神卫生医疗机构
诊断复
序和形象
核
＋疑似精
神疾病
果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些 部门承担。
互动：问题及解答
2.1.1 线索调查 (3)
– 县级精防机构按照本规范“2.4精神专科诊断与诊 断复核”的原则组织诊断和复核诊断。
– 要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当 地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索 信息。
互动：问题及解答
重性精神病防治工作制度范本
重性精神病防治工作制度范本一、目的与依据为了加强对重性精神病患者的防治工作，提高治疗效果和患者生活质量，根据《精神卫生法》和相关法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我单位所有涉及重性精神病防治工作的部门和人员。
三、工作流程1. 患者识别1.1 对于入院患者，医务人员应当以专业的医疗设备和技术进行评估和诊断。
1.2 对于社区中发现的患者，社区卫生服务中心应当组织专业团队进行评估和诊断，并及时上报。
2. 监测与干预2.1 医疗机构应当建立重性精神病患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、病史、治疗情况等重要信息。
2.2 重性精神病患者的康复计划应当细化治疗目标、康复措施和预防措施，并纳入健康档案。
2.3 对于有自杀倾向的患者，应当加强监测，确保患者的安全。
3. 住院管理3.1 重性精神病住院患者应当按疾病严重程度分级管理，并进行心理评估和康复训练。
3.2 医护人员应当加强对患者的行为管理，确保患者不对他人造成伤害。
3.3 重性精神病患者应当定期接受医疗机构的评估和治疗，确定治疗方案的有效性。
4. 出院管理4.1 出院患者应当根据康复情况给予适当的康复建议，并加强社区康复措施的配合。
4.2 医护人员应当对患者的家属进行必要的宣教，提高其对重性精神病的了解和应对能力。
五、人员培训与考核5.1 医护人员应当定期参加相关培训，提高对重性精神病的专业知识和技能。
5.2 医务人员的绩效考核应当包括对重性精神病防治工作的评价，并将考核结果纳入绩效奖励制度。
六、工作协调与监督6.1 医护人员应当建立科学的工作协调机制，确保防治工作的顺利开展。
6.2 医疗机构和社区卫生服务中心应当加强对重性精神病防治工作的监督，及时发现问题并解决。
七、制度宣传与建设7.1 医疗机构和社区卫生服务中心应当加强对重性精神病防治工作制度的宣传，提高相关人员的知晓率和遵守程度。
7.2 组织开展重性精神病防治工作经验交流会，推广先进的防治工作方法和经验。
重性精神疾病管理实施方案
重性精神疾病管理实施方案重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。
发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。
因此，加强对重性精神疾病患者的管理工作成为我院精神卫生工作的一项重要任务。
一、工作目标㈠建立健全精神疾病防治网络建立和完善农村乡镇卫生院、村卫生室在内的重性精神疾病防治网络。
㈡建立健康档案建立重性精神疾病患者健康档案。
按照重性精神疾病患病率1%计算，2010年建档率达到70%以上，2011年达到80%以上，2012年达到90%以上。
㈢随访建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次。
由乡镇卫生院医生提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。
㈣提高精神分裂症治疗率2010年达到45%，2011年达到65%，2012年达到85%。
㈤开展精神疾病康复服务精神疾病患者接受康复服务的比例，2010年达到40%，2011年达到65%，2012年达到80%以上,2015年以后达到90%以上。
二、职责分工1、乡镇卫生院主要职责：⑴承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级疾病预防控制机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。
⑵在精神疾病防治专家组指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。
有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。
⑶协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
⑷向精神疾病医疗机构转诊疾病复发患者。
⑸参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。
2、村卫生室主要职责：⑴协助社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。
⑵协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。
严重精神障碍患者社区管理
一、如何开展社区管理——随访内容（1）
1、危险性评估：其中3级是分水岭应熟练掌握
2、精神状况
3、躯体疾病
4、社会功能：主观判断存在误差，建议与普通人进行比较
➢ 1良好
➢ 2一般 ➢ 3较差
医嘱证 据？
5、用药情况：医嘱勿需用药应慎重选择
6、实验室检查结果
➢ 实验室各项检查结果有无异常？包括在上级医院或其它医院的检查
一、如何开展社区管理——服务内容（2）
建议： 1、各地在印刷 时，增加疑似 患者基本信息 2、保存在乡镇
一、如何开展社区管理——服务内容（3）
填写（1）～（ 项
一、如何开展社区管理——时限规定（1）
精神卫生医疗机构，应当主动征求患者本人或/和监护人意见， 并签署参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者的病情(包括危险性评估等级、精神症状、社会功能 等等），是动态变化的
病情分类可以与危险性等级评估相“分离”，但二者总体 上应保持一致性
如果单纯依靠危险性等级评估来进行病情分类，据统计 错误率在5%左右
一、如何开展社区管理——分类干预（3）
非面对面随访能否进行危险性评估？
面对面随访中的网络视频能否进行危险性评估？
三种类型
➢ 稳定：0级，且，各项基本好
3个月时随访
➢ 基本稳定：1～2级，或，至少一项较差
若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访 未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访
➢ 不稳定：3～5级，或，各项均较差
在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访
一、如何开展社区管理——分类干预（2）
记录保持完全一致，乡镇精防医生录入时发现了问题，只
国家重性精神疾病患者信息制度建立及工作要求3
精神卫生医疗机构
《重性精神疾病患者 出院信息单》
辖区内在管患者基本信息
将辖区内在管患者应急处置信 息转交相应基层医疗单位填报 基层医疗机构 （社区卫生服务中心/ 乡镇卫生院）
辖区内在管患者随访信息
部门与机构职责1-卫生行政部门
卫生部
国家级系统组织管理与协调任务；制订管理规 范，定期开展督导。 本省系统组织管理与协调，硬件配置； 设计开发本省系统，与国家系统对接。 本地区系统运行维护、组织管理与协调工作。
谢谢！
精防机构
有关医疗机构
下一步工作要求
工作要求
做好筛查病例信息核实与交换工作 组织开展系统逐级培训
按时完成核实后病例信息系统录入
建立病例日常筛查机制及信息共享机制
查出病例信息核实与交换
关于做好全国重性精神疾病患者筛查行动患者 信息交换工作的通知(卫办疾控函〔2011〕427 号) 进度安排：
国家重性精神疾病基本数据 收集分析系统
目的：
满足重性精神疾病患者救治、报务、管理需要 各省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团所 有市(地、州、盟)及县(市、区、旗)，包括686 项目地区和非686项目地区 属地管理、分级负责
覆盖范围：
基本原则
系统运行管理
国家重性精神疾病基本数据收集分析系 统管理规范
报告流程1-在管患者
在管患者个案信息
在管患者： 指辖区内纳入基本公共卫生服务 管理的居家患者。
纸质材料
填写
基层医务人员
国家重性精神疾 病基本数据收集 分析系统