入院记录书写内容及要求1
入院记录要求
入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是医院中非常重要的一种医疗文件，以书面形式记录患者入院前的病情、诊断、治疗方案等信息。
它不仅为医生提供了了解患者病情的依据，也为后续治疗和病例研究提供了重要参考。
因此，合理、准确地书写入院记录至关重要。
本文将介绍入院记录的要求和格式。
一、入院记录要求1.准确详细：入院记录应准确记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应详细描述患者入院前的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
2.清晰简洁：入院记录的内容要清晰明了，语句简洁明了，逻辑顺畅。
不应使用含糊不清或易产生歧义的词语。
使用简洁明了的语言描述患者的主要症状和体征，不使用大量冗长的文字。
3.客观中立：医生在书写入院记录时应做到客观、中立。
不附加任何主观判断和观点，只对患者的症状和检查结果进行客观描述。
4.保护隐私：在书写入院记录时，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私。
不得在记录中透露患者的真实姓名、身份证号等个人敏感信息。
二、入院记录格式1.页眉：在每一页的页眉位置标明医院名称、科室名称和入院记录的标题，左对齐。
2.基本信息：在入院记录的第一部分应当写明患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息以表格的形式呈现，便于查阅。
3.主诉和现病史：在主诉和现病史部分，描述患者入院前的症状、持续时间、发病过程以及治疗情况等。
可以按时间顺序或症状分类来编排。
4.既往史和家族史：这部分内容主要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史以及家族疾病史等信息。
5.体格检查：体格检查部分需要详细记录患者的一般情况、生命体征、各系统的检查结果等。
可以按系统分类，逐一记录。
6.辅助检查：这一部分描写患者入院前所做的各种辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
具体的检查项目和结果应有条理地列举出来。
7.诊断和治疗计划：在诊断和治疗计划部分，医生应结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的主要问题进行分析和诊断，并制定相应的治疗方案。
入院记录的要求及内容
辅助检查
• 是指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果。应分类按检查日期顺 序记录检查结果，如系在其他医疗机构所 作检查，应当写明该机构名称、检查号及 检查日期。
诊断
• 诊断是临床医生的基本实践活动，通 过对调查材料的分析综合、推理判断，得 出符合逻辑的结论。
• ①初步诊断：初步诊断是指经治医师根据 患者入院时情况，综合分析所作出的诊 断。如初步诊断为多项时，应当主次分 明。对待查病例应列出可能性较大的诊 断。入院时的诊断一律写“初步诊断”。 写在入院记录末页中线右侧。
• ⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
• ⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病 后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的 详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称 需加引号（“ ”）以示区别。
• ⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病 后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。如果在现病史中已经对发病以来的 相关情况作了详细的描述，如消化系统疾病 已经对饮食、大小便情况进行了详细描述， 此处就不再重复记录。
• 再次或多次入院记录使用统一标题“再 次入院记录”。
• 新发疾病住院，则按入院记录的要求书 写，不写再入院记录，并将过去的住院诊 断列入既往史。
肾脏内科病历书写的重点要求
• 病史： 现病史：泌尿系统常见的症状有水肿、血尿、腰痛或膀 胱区疼痛、尿痛尿频、排尿异常等，应重点描述。 • 水肿： 出现时间、部位及发展顺序，是否为凹陷 性。 • 腰痛或膀胱区疼痛：疼痛的程度、性质、放射部 位与其它症状的关系。 • 血尿：发生时间（持续性、间歇性），程度（血 丝、血块、初血尿、全血尿、终末血尿），血尿 与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。
住院病历书写要求及规范(范本)
住院病历书写要求及规范
1．住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2．对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3．住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4．须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。
接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
5．实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
6．住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。
修改住院病历应用红墨水，修改后，修改者用红墨水签名。
被修改6处以上者应重新抄写。
住院志书写要求及内容
住院志书写要求及内容一、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为：(一)入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；(二)再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成；(三)24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成；(四)24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。
二、入院记录的书写要求及内容。
(一)患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。
2、主诉不能忽略时间概念。
3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写人病名须用引号。
4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。
5、字数一般不超过20字。
6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。
(三)现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
1、内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2、现病史时间与主诉时间应一致。
3、如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。
4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。
与本病(或本次住院)无关的其他疾病尚需治疗者，应在现病史扼要地叙述。
5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。
入院记录书写要求及格式
发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可 能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
书写现病史时应注意： 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既 往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 （五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人 史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄； 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
住院记录书写内容及基本要求
住院记录书写内容及基本要求住院记录是医疗机构为患者提供有效、规范的医疗服务的重要组成部分。
它是医生对患者住院期间诊断、治疗和护理的详细记录，也是进行临床病例分析和医疗质量评估的重要依据。
为了确保住院记录的准确性和规范性，以下是关于住院记录书写内容及基本要求的详细介绍。
一、基本要求1. 书写规范: 住院记录应使用规范的医学术语和语言表达，避免使用难以理解的缩写和术语，确保患者和其他医务人员能够准确理解。
书写应具备清晰、简洁、易于阅读的特点，避免出现错误和模糊不清的表述。
2. 准确性: 住院记录内容应准确无误，包括患者的个人信息、入院日期、诊断、治疗方案、用药情况、手术记录、护理过程、病情观察和预后等方面的内容。
医护人员需要严格按照实际操作及时记录，避免遗漏重要信息。
3. 完整性: 住院记录应包含患者住院期间的所有重要信息，包括历次就诊记录、检查报告、治疗过程、医嘱、护理措施等。
医护人员需要及时记录患者的病情变化和医疗干预措施，确保住院记录的完整性。
4. 敏感信息保护: 在书写住院记录时，医护人员需要严格遵守患者隐私保护的相关规定，不得泄露患者的个人隐私信息。
敏感信息应进行适当的处理，如用匿名方式或使用代号代替患者真实姓名。
二、书写内容1. 患者基本信息: 记录患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
2. 入院情况: 包括患者的主诉、病史、初步诊断以及入院时的体格检查结果等。
这部分内容应详细、全面地描述患者入院时的症状、体征和相关医学检查结果。
3. 诊断与治疗方案: 记录医生对患者的确诊结果和治疗方案。
诊断应包括主要诊断和可能的并发症。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等方面的内容，其中涉及的药品名称、剂量和给药途径应一一列出。
4. 检查与检验结果: 设备和实验室检查结果应详细记录，包括检查项目、结果、单位和参考范围等信息。
有关的影像学、病理学等诊断检查报告也应附在住院记录中。
5. 住院过程: 描述患者住院期间的主要观察结果、治疗措施和护理过程。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
住院记录书写内容及基本要求
（3）系统应具备数据审核、质控功能，降低人为错误；
（4）实现住院记录的电子化存储、检索、统计与分析。
2.信息技术应用
（1）运用大数据、人工智能等技术，辅助医务人员进行病情分析和决策；
（2）利用移动互联网，实现住院记录的实时查看、远程会诊；
（4）归档材料应使用统一规格的档案袋或档案盒，并在封面标注患者姓名、病历号、入院时间等信息。
2.管理规定
（1）住院记录应由专人负责管理，确保资料的安全、保密；
（2）管理人员应定期对住院记录进行检查，防止丢失、损坏；
（3）住院记录的借阅应严格审批，禁止无关人员查阅；
（4）对于涉及纠纷、诉讼的住院记录，应按照法律程序提供。
住院记录书写内容及基本要求
一、住院记录书写内容
1.患者基本信息
（1）姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业；
（2）病历号、就诊卡号、身份证号；
（3）联系人姓名、关系、联系电话；
（4）就诊日期、入院时间、出院时间；
（5）住址、工作单位。
2.病史及体格检查
（1）主诉、现病史、既往史、家族史；
（2）生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）；
（3）一般情况（意识、营养、步态等）；
（4）皮肤、粘膜、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等检查；
（5）辅助检查（如影像学、实验室检查等）。
3.诊断与治疗
（1）初步诊断、修正诊断、最终诊断；
（2）治疗方案（包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）；
（3）治疗过程中病情变化及处理措施；
（4）并发症及处理；
（5）转归及出院医嘱。
二、住院记录书写基本要求
住院病历的书写要求及内容
住院病历的书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（1）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；（2）24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；（3）24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、新入院病员必须书写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女病人月经史、生育史、家族史、体格检查、专科特殊情况、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签字。
4、病程记录的要求及内容：（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
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注意事项
• 现病史描写的内容与主诉一致 • 层次清晰，疾病的发展和演变情况要交待清楚 • 凡与本次疾病有关的病史，虽年代久远也应包 括在内 • 虽与本次疾病无关，仍需继续治疗的疾病，应 另起一行描述
谢谢！
2013.4
入院记般项目要求 • 入院记录的时间要求： 入院、出院、死亡均要求24小时内完成
二、主诉：
• 主要的症状、体征和时间 • 描述不超过20个字，导出第一诊断
• 用症状名词，不能用诊断和辅助诊断结果代替 主诉 • 主诉症状按顺序，数字不能含糊，必要时描写 到分钟
三、现病史
1、发病情况 时间、地点、急、缓、前驱症状、原因、诱因 2、主要症状特点及发展变化情况 先后顺序，主要症状和部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及发展演变情况 3、伴随症状 记录伴随症状与主要症状之间的关系
4、发病以来诊治经过及结果 院前、院后、治疗用药、治疗效果、诊 断等
5、发病以来的一般情况 精神状态、睡眠、食欲、大小便等 6、与本次疾病无紧密关系的疾病 需继续治疗的疾病