特殊情况下腹股沟疝的处理

Shouldice法：
将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开 的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝至内上叶的深面，再 将内上叶的边缘缝至髂耻束上，以再造合适的内环，发挥 其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合建 缝至腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹股 沟管薄弱的后壁，其术后复发率低于其他方法。适用于较 大的成人腹股沟斜疝和直疝。
1.疝囊成形和高位结扎
（3）Ponka法 适用于较大的滑动疝。
操作步骤：先将疝囊连同滑出的肠管与精索 分离到内环深面，注意勿损伤肠管系膜及 精索血管，切开疝囊前壁并沿肠管两侧剪 到内环的深面，再把两侧切缘在肠管游离 面后方对缝构成一完整的内环，回纳肠管， 行疝囊高位结扎，这一手术无须将肠管后 方的游离面腹膜化。
嵌顿疝
概述： 患腹股沟斜疝的病人，当腹内压突然升高 时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而突入疝 囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将疝内容物 卡住而不能回纳腹腔，此情况称为腹股沟 斜疝嵌闭，简称嵌顿疝。 此疝与绞窄性疝是同一疾病的不同阶段。 两者的区别在于嵌顿疝尚未发生肠壁的缺 血坏死。
嵌顿疝
症状：

Bevan术图示
（1）沿盲肠边缘1-2cm处弧形切开腹膜 （2） 游离盲肠后壁达内环水平
Bevan术图示
（3）将腹膜弧形切缘作纵行缝合 （4）回纳盲肠后高位结扎疝囊
1.疝囊成形和高位结扎
（2）La Roque法 适用较大的滑动性疝，如 乙状结肠滑出。
操作步骤：切开疝囊前壁，游离肠管的后 侧直达内环处，游离时须注意不可误伤其 系膜血管。再在内环上方3cm处按肌纤维方 向分开腹内斜肌和腹横肌，注意不可损伤 髂腹下神经，切开腹膜，经内环回纳游离 的滑出肠管。
Littre 疝﹠Richter疝

肠管嵌顿或绞窄时，可导致急性机械性肠 梗阻。但有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁， 系膜侧肠壁及其系膜并未进人疝囊，肠腔 并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或 Richter疝；如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常 是Meckel憩室)，则称为Littre疝。
逆行性嵌顿疝

逆行性嵌顿疝嵌顿的肠管包括两个以上的 肠袢，或呈w形，疝囊内被嵌顿的肠袢之间 的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况被称为 逆行性嵌顿疝。当肠管发生绞窄时，不仅 疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢 也可坏死;有时疝囊内的肠袢尚存活，而腹 腔内的肠袢却已坏死。此种疝极少见。
滑动性疝 治疗：
均应手术治疗。手术的关键是先游离、 回纳滑出的脏器，重新构成一个完整 的疝囊后再作高位结扎和疝修补术。
1.疝囊成形和高位结扎
（1）Bevan法 常用的手术法，适用于较小的滑动 疝，如盲肠滑出。
操作步骤：切开疝囊后沿盲肠边缘2cm处弧形 切开腹膜，切缘两端必须到达疝囊颈处， 以保证在构成一个完整的疝囊后可行高位 结扎。仔细游离盲肠到内环水平，避免误 伤系膜血管和精索血管。至此，可回纳滑 出的盲肠，把腹膜弧形切缘的两端对合靠 拢作纵行缝合，构成一个完整的疝囊以作 高位结扎。

滑动性疝(疝内容物是疝囊壁的一部分）
嵌顿性疝 (incarerated hernia)：
(Richter hernia) 小肠憩室疝 (Littre hernia) 逆行性嵌顿疝 (Waydl hernia)
肠管壁疝

绞窄性疝 (strangulated hernia)：
难复性疝 （irreducible hernia ）
•
为了正确实施该项手术， 充分理解腹股沟区的解剖 结构是非常必要的。根据 腹股沟管的解剖层次，可 将腹股沟区分为浅层和深 层两个层面。
Anatomy 解剖 ------ Superficial tissues 浅层组织
•
1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘
2. External oblique muscle 腹外斜肌 3. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（AEOM） 4. Femoral vessels 5. Spermatic cord 6. External ring 股血管 精索 外环

Bassini法：
提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹 股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。
Halsted法：
把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁 皮下层与腹外斜肌腱膜之间。
Mcvay法：
是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 适用于后壁薄弱严重病人，还可用于股疝修补。
绞窄性疝



绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性 阶段。疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状： ①疝块突然疝出肿大，伴有明显疼痛，与往常不同，不能 回纳入腹腔； ②疝块坚实、变硬、有明显压痛，令患者咳嗽时疝块无冲 击感也不像往常那样呈膨胀性肿块； ③出现急性机械性肠梗阻症状：剧烈的阵发性腹痛，伴有 呕吐，排气排便停止，肠鸣音亢进，稍晚时还出现腹胀。 有报道称：约有70%左右的嵌顿因诊断不及时而推迟1～8 天，平均延误手术92小时，特别是平时无典型可复性疝的 病史者，据报道股疝以往无病史者，占病例一半。为了做 到及时确诊，对急腹症病例的最根本一条，必须详尽地仔 细检查所有疝门处，首先是腹股沟区，特别对肥胖妇女， 必须考虑股疝嵌顿的可能。如发现有坚硬肿块，压痛，局 部温度较对侧为高，X线直立透视发现肿块附近有多个液 平面聚集，均有助于诊断。
难复性疝
症状： 疝内容物为中空脏器会出现疝块疼痛、 坠胀、压痛、可以听到亢进的肠鸣音和气 过水声；疝内容物为实质性内脏器官将会 表现出功能的损害；如果是大网膜，则没 有明显生理紊乱出现。
难复性疝
为什么难复性疝的内容物多是大网膜？ 肠管是中空器官可有容积的变化，且肠 管受植物神经支配下，对疼痛、挤压等刺 激有躲避反应，活动度大。大网膜是由脂 肪、血管、淋巴结及结缔组织膜等组成活 动度极小，如疝出，易致难复性疝。
特殊情况下腹股沟疝 的处理
新矿集团中心医院 普外科
什么是“疝” Definition of the hernia

人体组织或器官从其正常解剖部位进入 邻近部位；
通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱 区域。

腹 外 疝 (Abdominal Hernia)
腹外疝：
腹腔内的脏器连 同腹膜壁层，经 腹壁薄弱区或孔 隙，向体表突出 所形成。
3. 牵拉睾丸现象
老年人的滑动疝、牵拉睾丸时出现。
滑动性疝
检查：
临床有上述病状或体征，为防手术探查时损伤脏器，术前 可行结肠造影，膀胱镜或膀胱造影检查。 1.消化道造影或钡灌肠 ： 可发现腹股沟区肠襻影。
2.静脉肾造影或膀胱造影 ： 观察疝是否累及泌尿生殖系统，判断滑疝和膀胱的关系。
滑动性疝
诊断：
（内脏脱出？）
腹外疝的解剖类型 (Type of Abdominal Hernia )


股疝(femoral hernia)：
脐疝(umbilial hernia)： 白线疝 (linea alba hernia)：
腹股沟疝 (inguinal hernia)：



股疝 (femoral hernia)：
滑动性疝
概念： 腹股沟滑动疝系指腹腔的后位脏器连同 部分腹膜自腹股沟管脱出，构成部分疝囊 壁的疝。腹股沟滑动疝中最常见滑出的脏 器依次为乙状结肠、盲肠、膀胱、子宫及 附件等。此型疝临床常无特征性表现，术 前难以确诊，常在术中确诊。
滑动性疝
病因： 在正常情况下升结肠、降结肠、膀胱及 输卵管等某一部分被腹膜所覆盖，而另一 部分则无腹膜包被。该脏器由于先天性发 育异常或后天因素，使该脏器的移动度加 大，再加年老韧带松弛，消瘦、内脏下垂 等各项疝形成的因素而致病。
1. Inguinal ligament 6. Deep epigastric vessels
腹壁深动
静脉
Anatomy 解剖 ------ Inguinal canal 腹股沟管
凹间韧带
•
1. Transversalis fascia
腹横筋膜
•
2. Internal ring (IR)
内环（IR）
LaRoque术图示
（1）虚线为腹横筋膜切口，切开疝囊前壁 1.腹外斜肌腱膜 2.腹内斜肌 3.腹横筋膜 （2）在内环上方约3cm处切开腹膜
LaRoque术图示
（3）将已游离滑出肠管经内环从腹部切口处提出 （4）肠管的游离面已翻转到前面，并予浆膜化
LaRoque术图示
（5）回纳肠管 （6）缝合
滑动性疝
临床表现： 腹股沟滑动疝几乎都是斜疝，偶有直疝 从Hesselbach三角脱出，其症状与一般斜 疝相似。某些特殊临床表现，有助于滑疝 的诊断。
滑动性疝
临床表现：
1.疝复位后无排便，复位后方能排便。
2.“二截尿”现象
即排尿时感疝部疼痛，在第1次排尿后疝缩小，而不久又有尿意，形成1次尿 分2次排出的现象。此现象多见膀胱疝出且较大者。
•
3. Ducts deferens
Inguinal triangle 股沟三角 腹
•
输精管
4. Spermatic vessels
精索血管
腹外疝的临床类型 (Type of Abdominal Hernia )

易复性疝 (reducible hernia)： 难复性疝 (irreducible hernia)：
嵌顿性腹股沟疝主要表现为疝块突然增大、 变硬、不能回纳、有触痛，是疝最为严重 的一种病况。嵌顿内容物为肠管时，会出 现腹痛、恶心、呕吐、发烧、厌食或哭闹、 烦躁不安。上述症状逐渐加重，如不及时 处理，可进一步发展为绞窄疝。