小儿吸入麻醉[24P][9.67KB]

唇裂修补术中婴幼儿占多数，婴儿呼吸系特 征是呼吸节律不规则，呼吸肌力量弱，容易 出现呼吸抑制。婴儿的有效肺泡面积／kg是 成人的1／3，而耗氧量／kg却是成人的2倍， 说明换气效率欠佳；唇裂修补术常在基础加 局麻下进行，麻醉医生又远离患儿的呼吸道， 观察不细，处理不及时，就可能导致严重的 后果。婴儿唇裂修补术中的麻醉并发症以呼 吸系统为常规，只要加强围术期管理，及时 发现并正确地救治，便可将并发症的发生率 降到最低，从而提高麻醉的安全性。
若有上呼吸道炎症者，择期手术应延期进行， 若必须行急诊手术，最好在全麻插管下进行， 尽量缩短麻醉与手术时间，争取早期苏醒， 恢复咳嗽、排痰功能。有哮喘病史及慢性呼 吸道炎症史的患儿，因其迷走神经张力较高， 支气管平滑肌处于应激状态，术中应避免使 用兴奋迷走神经的药物(如硫贲妥钠，γ一羟基 丁酸钠)及肌松剂。秦秦等报道3例喉痉挛及4 例喉水肿的发生，均与麻醉者的操作有关。 掌握好拔管时机，拔管吸痰动作轻柔，避免 过度刺激或损伤咽喉部，拔管前后静注地塞 米松是预防喉水肿的良好办法。因此，充分 细致的术前准备是减少麻醉并发症的重要环 节。
1岁以下小儿，术前用药可仅用阿托品。1岁以 上小儿，可加用镇痛药，哌替啶1mg/kg或吗啡 0.08~0.1mg/kg肌肉注射，其镇静镇痛作用常很 满意。哌替啶和吗啡可产生呼吸抑制，近年已较 少应用。目前常以咪达唑仑0.05mg/kg、阿托品 0.02mg/kg及氯|胺酮3~4mg/kg混合后肌肉注射 作为小儿术前用药，可获得满意镇静效果。咪达 唑仑0.05~0.1mg/kg单独肌肉注射1min即起效， 10~15min达作用高峰，产生良好的镇静及抗焦 虑作用。

腭裂修复术的手术区域位于上呼吸道，手术 损伤和器械压迫舌根，造成舌、腭咽水肿及 呼吸通路的改变，加之小儿呼吸系统解剖生 理上的特点，极易发生呼吸道梗阻，严重时 威胁患儿的生命安全，这是腭裂术后发生率 最高的麻醉并发症。以上情况经吸氧、托下 颌、牵拉舌体、使用口或鼻咽通气道以及重 新置管，及时抽吸分泌物等处理，均可顺利 恢复。小儿腭裂术后麻醉并发症的发生率最 高的是气道梗阻，早期发现和解除梗阻是避 免严重后果的关键。近年来有研究报道，采 用异氟醚吸人复合间断静注小剂量芬太尼麻 醉使小儿腭裂术后麻醉并发症大大减少。而 腭裂患儿年龄越小，麻醉并发症的发生率越 高，麻醉的风险越大。
肌肉注射的缺点是注射时疼痛，对小儿是不良刺激， 现改用口服法给药，常用咪达唑仑0.25~0.5mg/kg加适 量糖浆或含糖饮料口服，用药后10~15min即产生镇静 作用，20~30min作用达峰值，口服咪达唑仑后不影响 术后苏醒时间，故小手术也可应用。曾比较小儿口服 咪达唑仑不同剂量（0.25，0.5，1.0mg/kg）术前用药 效果，发现三组镇静及抗焦虑效果相同，但0.5mg/kg 及1.0mg/kg组起效较快。口服氯|胺酮4~6mg/kg及阿 托品0.02~0.04mg/kg，用药后10~15min可使小儿保持 安静。氯|胺酮大剂量（8~10mg/kg）口服，镇静效果 好，但不良反应如呕吐发生率也增高，不宜应用。而 氯|胺酮（4~6mg/kg）与咪达唑仑0.25~0.5mg/kg伍用， 镇静深度可增加。应用氯|胺酮时必须合用阿托品 （0.02mg/kg），以减少由于分泌物增多引起喉痉挛 的潜在危险性。 对某些较大儿童或急诊手术，术前用药可以采用静脉 注射途径，常用咪达唑仑0.05mg/kg或氯|胺酮 0.5~1mg/kg静脉注射，可达到镇静效果。
本品的呼吸抑制作用较氟烷者小；对心血管系统的影 响比异氟烷者小；对脑血流量、颅内压的影响与异氟 烷者相似。本品不引起过敏反应，对眼粘膜刺激轻微。 以2％～4％浓度进行诱导麻醉、以3％维持时，吸入 后10～15分钟血药浓度达稳态，约360μmol／L；停药 5分钟后则约为90μmol／L；停药60分钟后为约 15μmol／L。血浆消除t1/2呈三相；2.7分钟、9.04分 钟、30.7分钟。血／气分配系数为0.63（恩氟烷者为 1.9，氟烷者为3.2）。本品主要经呼气排泄，停止吸 入1小时后约40％以原形经呼气排出。它在体内可被 代谢为无机氟由尿排出，按尿中氟量计，其代谢率为 2.89％，比恩氟烷者（0.96％）高，比氟烷（15.7％） 低。
1 呼吸系统并发症及其处理
1．1 术前是否有上呼吸道感染与呼吸并发症的 关系 李蕾等报道 34例小儿术前1个月内有过 上呼吸道感染(上感)，在发生呼吸并发症29 例患儿中有22例是上感初愈者。据报道，上 感的患儿喉痉挛发生率为95．8％。另有研 究报道上感患儿又需气管插管者，发生呼吸 并发症增加11倍。发生过上感的小儿呼吸道 黏膜充血水肿并未完全消退，对刺激敏感， 且分泌物多，可能是促成呼吸道并发症的原 因。特别是对唇腭裂畸形小儿因鼻腔、口腔 发育异常易发生吸人性肺炎，因此术前检查 患儿是否有上呼吸道感染很重要。
乙 醚
氟 烷
甲 氧 氟 烷
0.16
恩 氟 烷
1.68
异 氟 烷
1.15
七 氟 烷
1.71
地 氟 烷
7.25
氧 化 亚 氮
105.0
1.92
0.77
全麻并发症
小儿全身麻醉并发症的发生，多与麻醉 方法、用药、手术种类及患儿年龄、体质、 生理和病理改变有密切关系 。小儿对麻 醉的代偿能力有限，术中并发症的发生率 比较高，如不及时发现和有效处理，可造 成严重后果 。
5
10 15
昏迷
20
2.注意事相 应注意化验资料，有无低血糖、低血钙以及钾钠情 况，有无凝血障碍。凡肛温38℃以上，血红蛋白 80g/L以下，上呼吸道炎，严重心肺功能不全，严 重水电解质紊乱等，除急诊外，择期手术均应延期， 待病情改善后再行手术。此外，还应了解拟施手术 的范围和体位，手术创伤程度以及可能的出血量。 小儿不易合作，即使应用部位麻醉（包括局部麻醉） 也应按全身麻醉准备。应向父母强调空腹的重要性， 说明麻醉诱导前保持胃空虚，可减少呕吐误吸危险， 保证麻醉安全。小儿禁食时间超过12h可发生低血 糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以不超 过8h为宜。近年研究小儿胃内液体排空快，进液体 后1/2在11min内自胃排出，2h内其余液体可自胃排 出，故主张适当缩短麻醉前禁食禁饮时间，如下表 所示。
1．2 小儿年龄与呼吸并发症的关系 小儿与成人比较。 舌较大，呼吸道狭小，软骨柔软缺乏弹力组织，黏膜 柔嫩、血管丰富，易受损伤而发生水肿和出血。麻醉 期间小儿比成人更易发生呼吸道梗阻 。<1岁小儿呼吸 并发症明显高于其他年龄组，尤其在<6个月的小儿， 随着年龄的增长，呼吸并发症的发生率有所下降。小 儿气管黏膜丰富，内径小、轻微的病理变化都可导致 严重呼吸困难。再加上小儿呼吸系统的解剖特点如喉 及气管又较细小，而扁桃体及增殖体均较肥大，舌粗 厚，又常紧贴上腭，在麻醉过程中若按常规托下颌， 鼻咽部则易为舌所阻；小儿呼吸中枢发育尚未成熟， 对麻醉技术中缺氧及二氧化碳蓄积代偿力差，小儿肋 间肌及副呼吸肌发育不全。有些麻药及其辅助用药可 使呼吸受到不同程度的抑制，更易出现呼吸困难 。
2 循环系统并发症及其处理
麻醉和手术不仅可以影响小儿的呼吸系统功能，同时 也可影响循环系统的功能；又因小儿对麻醉和手术的 代偿能力差，故麻醉期间必须严密观察。麻醉诱导、 维持和恢复过程中，随时都可出现危及患儿生命的紧 急情况。临床多见严重的并发症是休克。如麻醉药物 的抑制，全麻药加深麻醉可抑制心血管系统的功能； 失血或失液过多，术中突然大出血，长时间组织广泛 渗血或蒸发失水过多，使血容量减少，血管充盈不足， 静脉回流血量减少，心排出血量降低，继而血压下降。 麻醉期间低血压是否进行处理，要结合全身情况进行 分析。如末梢循环良好，脉压不低，脉搏有力，尿量 正常，不需要特殊处理。若有影响组织灌流时，应积 极处理，充分供氧，暂停麻醉药和手术，做好观察， 然后根据情况再进一步处理。休克时应积极抗休克治 疗。
表
小儿术前禁食时间（h） 固体食物、牛奶 糖水、果汁 6月以下 4 2 6~36月 6 3 >36月 8 3
3.术前用药 麻醉前用药目的是产生术前镇静和安定，抑制呼吸道 粘膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量。 小儿新陈代谢旺盛，术前用药按公斤体重计算，用量 较大。鉴于硫喷妥钠、Υ羟丁酸钠、氯|胺酮、琥珀胆 碱等药均需应用阿托品以对抗其副反应（迷走神经兴 奋或唾液分泌增加），因此，阿托品在小儿麻醉前用 药中占重要地位，剂量为0.02mg/kg，肌肉注射，其 作用维持约1h，对手术时间冗长的麻醉，应每小时追 加阿托品（追加量0.01mg/kg静脉注射）才能达到预 期目的。阿托品的副反应是引起热潴留，对已有高热 或脱水的病儿，可应用术前静脉注射给药（剂量较肌 注量减半）。
1．3 麻醉的深浅与呼吸并发症的关系 吸入性全麻 药可以抑制患儿的呼吸功能，与药物的剂量、麻醉 深度成正比，严重者可使呼吸停止。静脉全麻药硫 喷妥钠可直接抑制延髓及脑桥的呼吸中枢，使呼吸 中枢对二氧化碳的反应性降低，而发生呼吸抑制。 麻醉性镇痛药具有强大的呼吸中枢抑制作用，特别 对甲状腺功能低下、呼吸功能不全、呼吸道梗阻和 颅内压增高的患儿更明显。吸人全麻药过量应实行 有效的人工呼吸，促进麻醉药的排泄。麻醉过深则 应减浅麻醉。硫喷妥钠引起的呼吸抑制，可通过切 割皮肤或气管内吸引等强烈刺激，使呼吸恢复正常。 纳络酮能迅速有效地拮抗镇痛药过量 。
年龄 0～1月 1～6月 6～12月 1～5岁
在纯氧中MAC平均 值(%) 1.60 1.87 1.80 1.60
中位数:20岁组
中位数:60岁组
1.28
1.05
上表说明，年龄与吸入麻醉药MAC之间大致 存在反比关系， 小儿MAC相对较大， 1一6个 月婴儿MAC最大，此后随年龄增长而减小。
附：成人常用吸入麻醉药MAC
吸入麻醉药
吸入麻醉药一直是小儿麻醉的基石，充分认识其理化 特性可确保其在婴儿及儿童中安全应用 。
常用吸入麻醉药： 七氟烷 为含氟的吸入麻醉药。其最小肺泡内浓 度（MAC），在氧及氧化亚氮的混合气体 中为0.66％；在纯氧中为1.7％；与恩氟烷 者相似，为氟烷者的1／2。其半数致死浓 度（LC50）／MAC比恩氟烷者大。诱导 时间比恩氟烷、氟烷者为短，苏醒时间三 者无大差异。麻醉期间的镇痛、肌松效应 与恩氟烷和氟烷者相同。