人身损害死亡赔偿协议书
人身损害赔偿协议书格式8篇
人身损害赔偿协议书格式8篇篇1甲方（赔偿方）：____________________乙方（受害方）：____________________鉴于甲方与乙方因人身损害事件产生纠纷，为妥善解决此事，双方经过友好协商，达成以下赔偿协议：一、事件概述在此协议签订前，甲乙双方确认，甲方因XXXX事件对乙方造成了人身损害。
对于事件造成的损害事实及责任认定，双方已达成一致意见。
具体损害包括但不限于人身伤害、医疗费用支出等。
为明确双方权利义务，双方签订本协议。
二、赔偿项目及标准1. 医疗费用赔偿：甲方赔偿乙方因人身损害产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、诊疗费、医药费、住院费等费用，以实际发生额为准。
2. 营养费用赔偿：甲方赔偿乙方营养费用人民币______元整。
3. 误工费赔偿：甲方赔偿乙方因人身损害导致的误工费用人民币______元整。
4. 精神损害赔偿：甲方赔偿乙方精神损害抚慰金人民币______元整。
5. 其他赔偿项目：双方根据具体情况协商确定。
如有其他相关损失，应列明具体项目及赔偿金额。
三、赔偿方式及期限1. 赔偿方式：甲方按照本协议约定的项目及标准，以现金方式一次性支付乙方赔偿金。
如采用转账方式支付，应注明款项用途为“人身损害赔偿款”。
2. 赔偿期限：本协议签订后______日内，甲方应将全部赔偿金支付至乙方指定账户。
延迟支付赔偿金，应按照每逾期一日支付______%的违约金。
四、双方声明及保证1. 甲方声明及保证：甲方已充分了解乙方所遭受的人身损害情况，并确认本协议中的赔偿项目及标准符合有关法律规定。
甲方将按照本协议约定支付赔偿金，并保证赔偿金的合法性、真实性。
2. 乙方声明及保证：乙方已充分了解甲方的赔偿方案，并同意接受甲方的赔偿。
乙方承诺不再就本次人身损害事件向甲方提出其他要求或主张。
五、争议解决方式如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。
协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
人身损害赔偿协议书模板一7篇
人身损害赔偿协议书模板一7篇篇1甲方（赔偿方）：____________________乙方（受伤方）：____________________鉴于甲方与乙方之间发生的人身损害赔偿争议，为妥善解决此事，避免不必要的纷争，经双方充分协商，达成如下协议：一、事故概况1. 事故发生的地点、时间、原因及造成的损害结果。
二、赔偿项目及标准1. 医疗费用：甲方赔偿乙方已产生的医疗费用，并支付后续治疗费用。
2. 伤残赔偿金：根据乙方的伤残程度，甲方给予相应的赔偿金。
3. 误工费：因受伤导致的误工，甲方应支付乙方相应的误工费。
4. 护理费：乙方在康复期间需要护理的，甲方应支付护理费。
5. 营养费：为帮助乙方尽快恢复健康，甲方需支付一定营养费。
6. 交通费：因治疗产生的合理交通费用，甲方应予以赔偿。
7. 其他相关费用：如精神损失费、住宿费等。
具体金额根据实际情况商定。
三、赔偿金额及支付方式1. 双方根据第二条的内容，共同确认赔偿总额为人民币______元（大写：_________________________元整）。
2. 赔偿款项支付方式为一次性支付/分期支付，具体由双方商定。
如选择分期支付，应明确支付的期限和金额。
四、免责条款1. 双方一致同意，乙方在获得上述赔偿后，不再就人身损害赔偿事宜向甲方追究其他责任。
2. 若乙方在康复过程中发现新的损害或病情恶化，需及时通知甲方，双方可另行协商解决办法。
五、保密条款双方对本次协议内容及相关证据材料均应严格保密，不得向第三方泄露。
六、违约责任1. 若甲方未按约定支付赔偿款项，每逾期一日，需向乙方支付违约金______元。
2. 若乙方违反本协议中的保密条款，应承担相应的法律责任。
七、争议解决方式如双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他补充事项双方在此确认，本协议内容真实、合法、有效，未尽事宜双方可另行补充。
交通事人身损害故赔偿协议书8篇
交通事人身损害故赔偿协议书8篇篇1甲方（赔偿方）：___________身份证号码：___________________乙方（受赔偿方）：___________身份证号码：___________________鉴于甲乙双方发生的交通事故，经过友好协商，达成以下人身损害赔偿协议，以兹信守。
一、事故概况双方在此确认，XXXX年XX月XX日，甲方驾驶的车辆与乙方发生碰撞，导致乙方身体受到损害。
事故的具体时间、地点、责任认定等详见附件。
二、赔偿项目与金额1. 医疗费用：甲方赔偿乙方因事故产生的医疗费用总额人民币______元。
2. 伤残赔偿金：根据乙方的伤情，甲方赔偿乙方伤残赔偿金人民币______元。
3. 误工费：乙方因事故导致的误工期间收入损失，甲方赔偿人民币______元。
4. 护理费：乙方在康复期间需要护理的，甲方赔偿护理费人民币______元。
5. 营养费：甲方赔偿乙方营养费人民币______元。
6. 精神损害赔偿：甲方赔偿乙方精神损害赔偿金人民币______元。
7. 其他费用：对于其他因事故产生的费用，如交通住宿费、后续治疗费等，甲方赔偿人民币______元。
三、支付方式与时间1. 赔偿金额共计人民币______元（大写：_________元整）。
2. 甲方于本协议签署之日起XX日内将赔偿款项支付至乙方指定账户。
3. 支付方式：通过银行转账支付，具体账户信息如下：账户名：___________________账号：___________________开户行：___________________四、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定的时间足额支付赔偿款项，自逾期之日起，每日需向乙方支付未支付金额百分之五的违约金。
2. 若甲方有故意隐瞒、虚假陈述或其他违约行为，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担由此产生的所有损失。
五、解决争议如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
人身损害赔偿协议书范本6篇
人身损害赔偿协议书范本6篇篇1甲方（赔偿方）：____________________乙方（被赔偿方）：____________________鉴于甲方与乙方在XXXX年XX月XX日发生人身损害事件，为妥善解决此事，达成以下赔偿协议：一、协议背景及事实陈述甲方在XXXX年XX月XX日发生的意外事故中导致乙方受伤。
经双方协商，同意就此次事件造成的损害进行赔偿。
双方确认的事实包括事故发生的时间、地点、原因、经过以及乙方的受伤情况。
二、赔偿原则1. 甲方对乙方因本次事故造成的人身损害深感歉意，愿意依法承担相应赔偿责任。
2. 赔偿应公正、公平、合理，充分考虑乙方的实际损失和需要。
三、赔偿范围及标准1. 医疗费用：甲方应支付乙方因本次事故产生的全部医疗费用，包括但不限于诊疗费、住院费、药品费、检查费等。
2. 误工费：甲方应根据乙方实际误工情况支付误工费，按乙方原工资标准计算。
3. 护理费：乙方在康复期间需要护理的，甲方应支付护理费。
4. 营养费：甲方应支付乙方康复期间所需的营养费用。
5. 精神损害赔偿：甲方应支付乙方因本次事故导致的精神损害赔偿。
6. 其他费用：如交通费、住宿费等，甲方应按照实际情况支付。
四、赔偿方式及期限1. 赔偿方式：甲方选择一次性赔偿方式，即本协议签订后，甲方一次性支付本协议确定的赔偿金额给乙方。
2. 赔偿期限：甲方应在本协议签订后XX日内完成赔偿支付。
五、免责条款1. 乙方在获得甲方赔偿后，不再就本次事故向甲方追究其他法律责任。
2. 双方均应当严格遵守本协议，如有违约，应承担相应的法律责任。
六、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、附则1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议自双方签字（盖章）之日起生效。
3. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
事故人身损害赔偿协议范文(10篇)
事故人身损害赔偿协议范文甲方：_____，住址：_____，法定代表人：_____，联系方式：_____。
乙方：_____，性别：_____，民族：_____，____年____月____日出生，住址：_____，身份证号码：_____，联系方式：_____。
____年____月____日_____点_____分，在____市____区____路，因甲方_____，致使乙方受伤。
甲方立即将乙方送入医院治疗，主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。
现甲乙双方就乙方于____年____月____日发生的人身损害相关事实进行确认，经过友好协商，依据《民法典》等相关法律法规，就赔偿事宜达成以下协议：一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币_____元（大写：人民币_____元整）（此笔费用甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕，乙方应将相关票据如数交付甲方，如乙方提供虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用）。
二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付人民币_____元（大写：人民币_____元整）。
三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。
四、双方约定上述款项的支付方式为：银行转账，支付方及收款方银行账户应经双方核对确认，确认后如如需变更银行账户，需书面通知对方并经对方同意方能变更。
甲方账户：____________________________________。
乙方账户：____________________________________。
五、甲方的权利义务：1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项;2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户;3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项;4、甲方支付款项后，有权收回乙方向其提供的相关费用票据;5、甲方在支付上述费用后，不再承担任何经济或法律责任。
人身损害赔偿协议书模板文书5篇
人身损害赔偿协议书模板文书5篇篇1甲方（赔偿方）：________________乙方（受害方）：________________鉴于甲方造成乙方人身损害，为了达成和解并彻底解决此次纠纷，经双方充分协商，达成以下赔偿协议：一、协议背景1. 事故经过：甲乙双方确认，此次事故发生于____年__月__日，事故地点在__________________。
甲方承认其过失或不当行为导致了乙方的人身损害。
2. 损害情况：乙方因事故导致__________________（具体伤害情况）。
二、赔偿项目及标准1. 医疗费用：甲方赔偿乙方已产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、手术费、住院费、药品费等，具体金额以乙方提供的有效票据为准。
2. 后续治疗费用：甲方赔偿乙方后续治疗费用，预计为____元人民币。
3. 误工费：乙方因伤害导致的误工损失，甲方应予以赔偿。
具体赔偿标准为乙方月工资收入乘以误工天数。
4. 护理费：乙方在康复期间需要护理的，甲方应支付护理费。
具体金额按照当地护理行业标准计算。
5. 营养费：甲方赔偿乙方康复期间所需的营养费用。
6. 精神损害赔偿：因甲方的过失给乙方带来精神伤害，甲方应支付精神损害赔偿金。
具体金额由双方协商确定。
三、赔偿方式及期限1. 赔偿方式：甲方按照本协议约定的项目及标准，以现金方式支付赔偿金给乙方。
2. 赔偿期限：本协议签订后___日内，甲方应支付约定的赔偿金总额的___%；余款在乙方完成后续治疗后___日内付清。
四、免责条款1. 乙方在收到甲方赔偿后，应免除对甲方的进一步追诉权利。
2. 双方应严格遵守本协议，如因乙方违反本协议约定导致再次产生纠纷，甲方不再承担任何责任。
五、违约责任1. 若甲方未按本协议约定支付赔偿款项，每逾期一日，应向乙方支付未付款项___%的违约金。
2. 若因甲方违约给乙方造成其他损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
六、争议解决1. 本协议的履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。
故意伤害人身损害赔偿协议书5篇
故意伤害人身损害赔偿协议书5篇篇1甲方（赔偿方）：[甲方姓名]身份证号：[甲方身份证号]联系方式：[甲方联系方式]乙方（被赔偿方）：[乙方姓名]身份证号：[乙方身份证号]联系方式：[乙方联系方式]鉴于甲方因不慎或过失对乙方造成了人身伤害，为明确双方权益，达成赔偿事宜的共识，经过友好协商，双方达成以下赔偿协议：一、事件概述1. 甲方因[事件原因，如争吵、意外事件等]对乙方造成了人身伤害。
2. 伤害情况经医院诊断为：[具体伤害情况，如擦伤、骨折等]。
二、赔偿项目及标准根据乙方的伤害情况，甲方同意赔偿以下项目：1. 医疗费用：包括已产生的治疗费用及后续可能产生的治疗费用。
具体金额根据实际票据结算。
2. 营养费：因乙方需要加强营养恢复健康，甲方需支付营养费人民币[金额]元。
3. 误工费：乙方因受伤导致的误工损失，甲方需支付误工费人民币[金额]元。
4. 精神损失费：因甲方行为给乙方带来的精神损害，甲方支付精神损失费人民币[金额]元。
5. 其他费用：包括但不限于交通费、住宿费等，人民币[金额]元。
三、赔偿支付方式及期限1. 赔偿支付方式：[选择赔偿支付方式，如一次性支付、分期支付等]。
2. 赔偿支付期限：[约定支付时间，如三日内等]。
3. 甲方应按照约定时间支付赔偿款项，乙方应提供必要的收款证明。
四、双方责任及义务1. 甲方应按时支付赔偿款项，不得无故拖延。
2. 乙方应积极配合治疗，并提供相关医疗证明。
3. 双方应保守此协议内容及相关个人隐私。
未经对方同意，不得向第三方透露。
4. 双方应互相谅解，共同努力化解矛盾，避免类似事件再次发生。
五、违约责任及解决方式1. 若甲方未按照约定时间支付赔偿款项，乙方有权要求甲方承担违约责任。
2. 若因履行本协议发生争议，双方应首先协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他约定事项本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字盖章之日起生效。
本协议条款的修改、补充应以书面形式进行，作为本协议的组成部分。
人身意外损害赔偿协议书9篇
人身意外损害赔偿协议书9篇人身意外损害赔偿协议书 1甲方：______________管理所地址：____________________法定代表人：______________乙方：______________，男，______年______月______日生，______族，农民，__________________人住______________________________身份证码：____________________电话______________________________乙方家属代表：__________________________年______月______日，甲方(是甲方而甲方负责人或水利维修中心)为照顾乙方做些零活，让乙方将甲方位于处的变压器架子进行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元费用。
乙方接受甲方零活后进行承揽施工。
施工的第二日，即月日，乙方因一时大意，在没有拉闸停电的情况下即开始涮漆，结果不幸被高压电击伤，造成右上股、躯干、双下肢可见总面积约15%被烧伤。
乙方受伤后被其亲属送往兴义市人民医院抢救治疗。
经医院确诊：1、高压电烧伤15%，Ⅲ，全身多处。
2、心肌损伤(详见病历)。
乙方住院期间，甲方考虑到乙方是因给甲方涮漆而受伤，虽然是包工包料，乙方是在承揽施工中受伤，但因乙方经济困难，甲方为乙方支付了相关医疗、生活等费用，共计____________元。
乙方病情目前已基本稳定，可以出院。
现乙方多次向甲方提出，希望甲方能够一次性给予乙方经济赔偿，其家属代表也一再要求进行一次性了断。
甲方虽然从法律上已向乙方及家属代表作了解释，乙方受伤是其在承揽施工中受伤，但为了化解矛盾，以人为本，甲方同意按乙方及家属代表的请求，一次性给予乙方经济赔偿。
现甲乙双方根据《民法典》等相关法律规定，达成如下协议，由双方共同遵守：一、甲乙双方及乙方家属代表对上述事实均无异议。
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人身损害死亡赔偿协议书人身损害死亡赔偿协议书（通用9篇）在快速变化和不断变革的今天，协议书使用的频率越来越高，协议书的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。
那么协议书怎么写才能发挥它最大的作用呢？以下是店铺帮大家整理的人身损害死亡赔偿协议书（通用9篇），希望对大家有所帮助。
人身损害死亡赔偿协议书1甲方(用人单位)：_______________乙方(工亡职工近亲属)：配偶：_____(姓名)，身份证号码：__________；父亲：_____(姓名)，身份证号码：__________；母亲：_____(姓名)，身份证号码：__________；长子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________；次子女：_____(姓名)，身份证号码或出生日期：__________；乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。
经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写)，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。
二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。
转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。
若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。
三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。
四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。
若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。
五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。
六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。
七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。
乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。
八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。
共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。
各方当事人签字盖章：甲方：__________(公章) 法定代表人：__________(签字)乙方(签字)：__________ 委托代理人(签字)：__________见证方：__________(签字或盖公章)签订日期：_______________人身损害死亡赔偿协议书2甲方：乙方：乙方陈xx于20xx年 07 月17日在甲方的泰州怡和花园工地不慎死亡。
就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：一、甲方一次性支付给乙方一次性补偿金人民币 35000 元大写叁万伍仟元，自本协议签字生效后5日内付清。
二、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷。
三、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方：乙方：协议签字生效日：年月日人身损害死亡赔偿协议书3甲方：_______________乙方：______________________________受雇在甲方船上务工，________年_____月____日不慎意外死亡。
乙方系死者__________的`直系亲属。
甲乙双方就死者__________的善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述赔偿款额；二、甲方将上述_______________元整（￥：__________元）于本协议签订后__________日内汇入乙方指定的银行帐号。
帐号为：__________；三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关；四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何费用；五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。
以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任；六、本协议为一次性终结处理协议；七、本协议自甲乙双方签字后生效；本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：_______________乙方：_______________________年____月____日人身损害死亡赔偿协议书4合同编号：甲方：委托代表人：乙方：，男，汉族，年龄岁，身份证号码：因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合思考乙方的家庭状况和甲方的实际状况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：第一条：本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的资料，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
第二条：乙方系甲方工地雇员，在________年____月____日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。
甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用元。
第三条：双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。
第四条：各方的身份状况及保证状况：1、甲方向各方陈述和保证如下：（1）其是一家依法设立并有效存续的有限职责公司；（2）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议；（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。
2、乙方向各方陈述和保证如下：（1）其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议；（2）乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的状况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿；（3）本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务；第五条：违约职责如果任何一方违反本协议，则该协议无效。
任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。
第六条：保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人保密负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
第七条：本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。
甲方：乙方：委托代表人：________年____月____日________年____月____日人身损害死亡赔偿协议书5甲方：_______________乙方：_____系受害人父亲，身份证号：_____)_____(系受害人妻子，身份证号：_____)受害人_____，姓别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号：__________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_____医院因抢救无效于当日死亡。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：一、本次事件就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象(供养亲属)：父亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____母亲：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____妻子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____女儿：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____儿子：_____，出生日期_____，职业，家庭住址_____，身份证号：_____乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。
乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。
三、赔偿金额甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写壹佰零柒万伍仟元整元(小写1075000元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。
其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。
四、付款方式及期限本协议签订后次日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定银行账户，账号为_____。
五、赔偿效果1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。
2、乙方承诺同意代表受害人王建明所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。
甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求；不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。