急性肺栓塞治疗进展
肺栓塞的诊治进展
血液动力学变化
• 肺栓塞后肺血管床降低，肺血管阻力和肺动脉 压力增长，肺毛细血管血流阻力增长，引起急 性右心衰竭，心输出量骤然下降，血压降低等。 70%病人平均肺动脉压＞ 20mmhg，一般 25~30mmhg。
• 血管阻塞范围：血管床丧失越多，肺动脉血流 阻力就越大，右心负荷就越重。
• 栓塞前心肺疾病状态：原有严重心肺血管疾病， 对肺栓塞耐受性就差
• 静脉血流管壁旳损伤:股静脉穿刺及插管,恶性 肿瘤,烧伤等,血管壁损伤时,造成血管内皮细胞 损伤,促使凝血和血栓形成
• 高凝状态:恶性肿瘤,真性红细胞增多症,败血症, 及口服避孕药
临床分型
• 急性肺血栓栓塞症: • 大面积PET:临床以休克和低血压为主要体现，即体循
环收缩压＜90mmhg,或较基础血压值下降幅度 ≥40mmhg,连续15分钟以上。需除外新发生旳心律失 常，低血容量，感染中毒所造成旳血压下降 • 非大面积PET ：不符合以上原则旳，即未出现休克和 低血压旳PET • 次大面积PET：在非大面积PET中有某些病例出既有 心功能不全，或超声心动图体既有右室运动旳功能减 弱（右室前壁运动幅度＜5mm）
• 血栓栓塞大多说来自下肢和盆腔旳静脉:下肢 静脉占79%,盆腔11%,右心8%,下腔静脉占5%, 其次是右心房或右心室血栓,
• 脂肪栓;下肢长骨骨折.
发病机理
• 1985年virchow提出血栓形成三要素:静脉血流 郁滞,血管损伤及高凝状态.
• 血流旳淤滞:下肢静脉曲张,肥胖,充血性心力衰 竭,长久卧床
临床体现1
• 呼吸困难及气短:最主要旳症状,能够伴有紫绀. 呼吸困难旳程度和连续时间与栓子大小有关. 呼吸困难旳特点是浅而快, ＞40次/分.
• 胸痛:一般为钝痛.胸骨后压迫性痛为肺动脉高 压,或右室缺血所致需与心肌梗塞样疼痛相鉴 别.还有栓塞附近旳胸膜有纤维素样炎症,产生 呼吸有关旳胸膜性疼痛.
急性肺栓塞的治疗方案
急性肺栓塞的治疗方案急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称APE）是一种紧急且严重的疾病，常常威胁患者的生命。
肺栓塞的治疗方案应该综合考虑患者的临床特点、病情严重程度以及病因等多方面因素，以寻求最佳的治疗效果。
本文将针对不同病情，介绍一些常用的急性肺栓塞治疗方案。
治疗方案一：抗凝治疗抗凝治疗是目前治疗APE的首选方法，它可以有效地预防和阻止血栓的进一步扩散，并帮助身体溶解血栓。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素以及华法林。
在给予抗凝治疗时，应根据患者的肾功能、体重和年龄等因素进行剂量调整，以确保合适的抗凝效果，同时监测凝血酶原时间和部分活化凝血酶时间等凝血功能指标的变化。
治疗方案二：溶栓治疗对于急性肺栓塞的高危患者，溶栓治疗是一种有效的治疗方案。
溶栓治疗通过静脉给予溶栓药物，直接溶解血栓，恢复肺动脉的血流通畅。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。
但是溶栓治疗也存在出血风险，因此在使用溶栓药物前需要依据患者的出血倾向和病情严重程度进行风险评估，并严密监测患者的凝血功能指标。
治疗方案三：肺动脉造影治疗对于严重、高危的急性肺栓塞患者，肺动脉造影治疗是一种有效的治疗方法。
这种治疗通过在肺动脉中插入导管，进行血栓摘除或植入支架，从而恢复肺动脉的正常通畅。
肺动脉造影治疗需要在专业的血管介入中心进行，并由经验丰富的医生操作。
术后应密切监测患者的生命体征和疗效，以及处理可能出现的并发症。
治疗方案四：手术治疗对于那些不能耐受抗凝治疗、溶栓治疗或肺动脉造影治疗的患者，手术治疗是另一种选择。
手术治疗包括肺动脉栓塞切除术和过滤器植入术。
肺动脉栓塞切除术通过手术切除血栓，恢复肺动脉的通畅；而过滤器植入术则是在下腔静脉插入过滤器，防止下肢静脉血栓脱落至肺动脉。
手术治疗需要在临床评估和专业医生的指导下进行，并密切观察患者的恢复情况。
综合来看，治疗急性肺栓塞所采用的方案应该根据患者的病情和医生的判断来确定。
急性肺栓塞诊断治疗进展
急性肺栓塞诊断治疗进展
聂舟山;段蕴铀
【期刊名称】《海军总医院学报》
【年(卷),期】2001(014)002
【摘要】肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)是一种血栓性疾病事件发生的终点,包括静脉系统(含右心)血栓形成,血栓脱落(内源性和外源性栓子)栓塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的一系列临床和病理生理变化的综合征.PTE在西方比较多见,在美国每年估计约有70 000患者[1],20%～30%肺栓塞患者因未接受正确的治疗而死亡,如能给予适当的治疗,病死率可减少至8%.肺栓塞死亡率仅次于肿瘤和心肌梗塞占第三位[3].
【总页数】4页(P92-95)
【作者】聂舟山;段蕴铀
【作者单位】海军总医院呼吸内科;海军总医院呼吸内科
【正文语种】中文
【中图分类】R563.5
【相关文献】
1.急性肺栓塞的诊断及治疗进展 [J], 袁连方;戴璇;胡国华;傅强
2.急性肺栓塞的诊断与治疗进展 [J], 董陆玲;唐尚中
3.胸外科术后急性肺栓塞的诊断与治疗——附37例胸外术后急性肺栓塞病例的诊治经验 [J], 许哲;范晓溪;许顺
4.急性肺栓塞的治疗进展 [J], 刘雅莉;屈小雪(综述);张薇(审校);
5.心脏彩超对急性肺栓塞病症诊断率的影响及临床上对急性肺栓塞的辅助诊断的思考 [J], 赵薇
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介入治疗急性高危肺栓塞18例临床研究进展
１ 肺栓塞的诊断
１ ． １ 临床症 状体征
】
有１ 例患者出现低氧血症， 则需要对其进行吸氧治疗。
２ ． ２ 抗凝治疗
其 是肺 栓 塞 治疗 的主 要措 施 ，作 为 一种 基 本 的治 疗 方 法 ，其 主 要用 于 预 防反 复血 栓而 对 于直 接 病死 率 没有 什 么 影 响 ，因 此其 治 疗效 果 大打 折 扣 ，进 行 抗凝 治 疗 的药 物 包 括 了肝素 、低 分 子肝 素 以及 华 法令 ，在 肝 素 和低分 子 肝 素 之 间 进行 选 择时 ，现 在 一般 使用 低 分 子肝 素 ，其具 有 肝 素 很 多不具备 的优点 （ 抗 Ｘａ Ｂ Ｉ Ｉ ａ活性 比值 高 ，对血 小板相 关 因子 的敏 感性 低 ，对 于 肾衰 患者 以及肥 胖 患者 则建 议 使 用 肝 素进 行 治疗 ，同时 需要 根 据患 者 的严 重程 度 进行 疗 程 的 设 定 。抗凝 治 疗 比较 适用 于 病情 比较轻 的患 者 ，介 入 治疗 的急性 高危肺 栓塞 １ ８例 中有 ５例 使用 该方 法进 行治 疗 ，治 疗效 果不错 。使用 的患者应该 注意肝 素抗凝禁 忌症 。
８ ２
世 界最新 医学信息文摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３ 卷第 ８ 期
・
综述 ・
介入治疗 急性高危肺栓塞 １ ８例临床研究进展
郭 占忠
（ 内蒙古包头市第 ＝Ｉ Ｎ院 肺一科 ，内蒙古 包头 ０ １ ４ ０ ４ ０ ）
摘 要 ： 急性 肺栓 塞是 一 种 由于 患 者 体 内的 动 脉 被 各 种 各 样 的栓 子 堵 塞 而 引 发 的 患者 的 肺 循 环 功 能 出现 问题 的 综合 征 其病症 的部 位为患者的肺动脉 ，一般是 由于患者的静脉 或者是右心 出现 的血栓 阻塞 了肺 动脉 及其分 支 Ⅲ。患者 的发病
急性肺栓塞的诊断与治疗现状
侧增加超过 １ｃ ｍ，或下肢静脉 曲张 ，应 高度 怀疑肺血 栓栓 教 授 ，请谈谈 Ａ Ｔ Ｐ Ｅ的病理 和病 理生 理特 塞症 。其他呼吸系统体 征有肺部 听诊 湿ｌ 及哮 鸣音 ，胸 罗音 腔积液 阳性等 。肺动脉 瓣区可 出现第 ２音亢 进或 分裂 ，三
肺栓 塞的栓 子最 多见 为血栓 ，空气 、脂肪 、羊 尖瓣 区可 闻及 收缩期杂音 。Ａ Ｔ Ｐ Ｅ致急性 右心负荷加重 ，可
维普资讯
１２ １
新 医学 ２ ０ ０ ７年 ２月第 ３ ８卷第 ２期
豳 国阜诊７现 急学的０疗 中栓病与 性外院治志 医塞断欣 学心（馨 肺血１ 荆 科管０ 状 院医） 成 ３ 郑
［ 关键词 ］ 急性肺栓 塞 急性肺 血栓栓 塞症 危 险因素 血浆 Ｄ 二聚体 ・ 溶栓治疗 抗凝 治疗 进修 医生 教 授 。请您谈谈 急性 肺栓 塞 的定 义 。它有
肺栓 塞 ，其余统称 为非大 面积肺栓 塞 ，非大 面积肺 栓塞 中
一
部 分病 例出现右心室功 能不全 者称之 为次大 面积肺栓 塞 亚型 。其中 Ａ Ｔ Ｐ Ｅ为肺栓 塞最 常见 的类 型，通 常称 为炎性 胸痛或心绞痛样疼痛 ；②咯血 ；
③呼吸困难 。合并感 染时 伴 咳嗽 、咯痰 、高 热等症状 。由
血栓栓塞症 （ｃ ｔ ｐ ｌｏ ａｙｔ ｏ ｂ ｅ ｂｌ ｍ，Ａ Ｔ 、脂 ａｕｅ ｕ ｎｒ ｈ ｍ ｏｍ ｏｉ ｍ ｒ ｓ Ｐ Ｅ）
进修医生
教授
教授 ，请问 Ａ Ｔ Ｐ Ｅ有什 么临床表现 ？
ＡＴ Ｐ Ｅ的症状 主要取决 于栓子 的大小 、数量 、栓
肪栓塞综合征 以及羊水 栓塞等 类型 。如 果肺栓 塞导致肺 出
甚至死亡 。
患者就诊时卧位 、未 吸氧 、首次动 脉血气 分析 的测量值 为 准 ，特点 为低氧血症 、低碳酸血 症及 呼吸性 碱 中毒 。因为 动脉血氧分压 随年 龄的增 长而下 降 ，所 以血氧 分压 的正常 预计 值 应 按 照 公 式 Ｐ Ｏ ａ ２（ ｍ ） ＝１６—０ ４ ｍ Ｈｇ ０ ． １×年 龄 （ ）进行 计算 。值 得注 意 的是 ，血 气分 析 的检 测指 标不 岁 具有 特异性 ，据统计 ，约 ２ ％确 诊 为 Ａ Ｔ ０ Ｐ Ｅ的患者 血气分 析结 果正常。 ２ 血浆 Ｄ二 聚体 是交联 纤维 蛋 白在纤 溶 系统作 用 ・ 下产生 的可溶 性 降解 产物 ，为特异性 的纤溶 过 程标 志物 。
急性肺栓塞的诊断和治疗进展
胀 、 痛 、 硬 等 。严 重 的表 现 为休 克 和 心 跳 骤停 。 压 僵
总之 ， 目前 尚无 适 于急 诊 准 确 、 速 、 异 性 强 的 诊 断 快 特
方法 。文 献 Ｅ ］ 道 ９例 急 性 Ｐ 患 者 ， 突 然 发 生 的 胸 ３报 Ｅ 其
闷 ， 吸 困难 ， 动 脉 瓣 听诊 区第 二 心 音 亢 进 ， 氧 血 症 ， 呼 肺 低 低 碳 酸 血 症 ， 时有 下 肢 静 脉 系 统 病 变 或 下 肢 外 伤 史 为 本 病 同
３ 治 疗
近 年来 肺栓 塞 的治 疗 研 究 进 展 较 快 ， 疗 趋 于规 范 化 。 治 对 高 度 怀 疑 Ｐ 的患 者 ， 在 检 查 前 即 开 始 用 抗 凝 剂 ， 氧 Ｅ 应 低 血 症 患 者 应 当用 高浓 度 氧 吸人 治 疗 ， 重 低 氧 血 症 者须 用 严
和治 疗 学 研 究 进 一 步 提 高 ， 病 死 率 明显 下 降 ， 文就 此 综 使 本
述。 １ 临 床 表 现
但 Ｃ 比 ＭＲ 的 准 确 率 高 ， Ｉ Ｐ Ｔ Ｉ ＭＲ 对 Ｅ的 诊 断 又受 临 床 经 验 少 的 限 制 ， 而 使 诊 断 准 确 率 降 低 ， 使 漏诊 。 从 致
肺循 环 障碍 的临 床 和 病 理 生 理综 合 征 。本 病 在 临床 上有 ］
很 高 的病 死 率 和误 诊 率 。据 研 究 ， 经 治 疗 的 Ｐ 病 死 率 未 Ｅ 为 ３ ％ ， 治疗 后病 死 率 可 能 降 至 ２ 口 。可 见 正 确 的诊 Ｏ 而 ］ 断 和 治疗 对 患 者 的 预 后 非 常 重 要 。 近 年 来 ， Ｐ 的 诊 断 对 Ｅ
２ ５ 超 声 心 电 图 ： 声 心 电图 可 证 实 有无 心室 内血 栓 或 右 ． 超 心功能不全的征象 ， Ｐ 为 Ｅ提 供 诊 断 依 据 。如 果 能 及 时 发
急性肺栓塞的诊断和治疗进展
ＭＡ，Ｄｕｆｆ
Ａ，ｅｔ
ａ１．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｉｙ
Ｍｅｄ，１９９２。３２６：１２４０—１２４５．
作者简介：杨福，男，１９５１年９月生，主治医师。朔州市平鲁 区人民医院，０３６８００
３贺丽霞，宋有诚，朱俊，等．急性肺栓塞的Ｉ临床表现．中国急救
糖化血红蛋白在糖尿病诊断中的地位
２
血糖检测的方法除点血糖外，还有代表长期血糖的检 测指标，最常用的即ＨｂＡｌｃ。 ＨｂＡｌｃ是血红蛋白Ａ组分的某些特殊分子部位和葡 萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合而形成的。成人 期的血红蛋白主要是ＨｂＡ，占总量的９７％，被糖化的部分 称为ＨｂＡｌ，其中ＨｂＡｌＣ代表了主要的糖化的ＨｂＡｌ部 分。在糖尿病患者，血液循环中平均血浆或血清葡萄糖浓 度是相当缓慢的ＨｂＡｌｃ形成的主要决定因素［３］。而由于 红细胞在血循环中的寿命约为１２０ ｄ，如果血糖的水平波 动不大，则约３个月内的平均血糖和ＨｂＡｌｃ的水平有很好 的相关性，大概代表了测定前２～３个月内的血糖平均水 平，尤其是近１个月之内的平均血糖水平。 糖尿病控制与并发症试验（ＤＣＣＴ）研究中大最的多点 血糖与ＨｂＡｌｃ测定之后通过统计推算出平均血糖水平，并 列出一简易表格［４‘６］，提示ＨｂＡｌｃ与平均血糖水平有很好 的相关性。 法国学者Ｍｏｎｎｉｅｒ等＂】的研究解答了ＨｂＡｌＣ和点血 糖的关系，在２９０例糖尿病患者中，通过多点血糖检测和 ＨｂＡｌｃ的关系，计算出当ＨｂＡｌｃ＜７．３％时。餐后血糖增高 的部分对ＨｂＡｌｅ的贡献达７０％，７．３％～８．４％者空腹和 餐后血糖的贡献各占一半，当ＨｂＡｌＣ＞８．４％以上时，空腹
急性肺栓塞临床研究进展
结 果表 明 ， 流动 力学 稳定 的病 人右 心室 功能 障碍 可 血 使 病死 率增 加 ２倍之 多 ¨ 。不 同 的研 究结 果 可 能是 由于 （ 至少 是部分 ） 用 不 同 的右 心 室功 能 测 定方 法 使 所 致 。第 １个 Ｍｅ ｔ ａ分析 是使 用超 声心 动 图测 定 心功 能 ， 第 ２个 Ｍｅ 而 ｔ 析 是 使 用 超 声 心 动 图 或计 算 机 ａ分
（． ％ ） １５ 被诊 断 为 Ｐ 。此 数 据 肯 定 低 估 了 Ｐ Ｅ Ｅ的
真实 发 生 率 。未 给 予 治 疗 的 Ｐ Ｅ病 人 病 死 率 约 为
３ ０％ ［， ４５ １
。
ห้องสมุดไป่ตู้
再发 肺 栓 塞 是 最 常 见 的死 亡 原 因。 目前
尚不 知道 未治疗 的存 活者 中的再 发率 。
１ Ｄｅ ｎ Ｏ ．Ｍａｋ Ｊ ｓ ｓ Ｍ ，Ｍａ ｂ ｎ ａ，ｅ １ Ｃｈ ｎ ｅ ｎ ｐ ｏ ｔ ｔ ｅ ｅ ３ ａ ｒ ｅｕ ｇａｕ ｔａ ． ａ ｇ ｓ ｉ ｒ ｓａ ｅ ｇ ｎ
ｅ ｐ ｅ ｓｏ ｎ ｍｅ ｎ ｅ ｇ ｉ ｇ ａ ｎ ｅ ｓｖ ｕ ｒｔ ｎ ａ ｄ ｌ ｅ ｔｌ ｎ ｅ — ｘ ｒ ｓ ｉ ｎ ｉ ｎ ｕ ｄ ｒ ｏ ｎ ｎ ｉ ｔ ｎ ｉｅ ｎ ｔｉ ｏ ｎ ｉ ｓ ｅ ｉ ｔ ｒ ｉ ｆ ｙ
断层 扫描 测定 心功 能 。
人有更 高 的 ４ ０天病死 率 （ ３ ｖ ） ３％ ｓ 。 ０
５ 低 钠血症 ： 究表 明低 钠血 症 可增加 病 死率 和 ． 研
再住 院率 ， 此结 论来 自于 由 ２年期 间 出 院的 １ ７ ８例 ３２
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急性肺栓塞治疗进展摘要急性肺栓塞具有较高的发病率，是危重症患者死亡率的主要原因，需要及时评估、诊断和治疗。
目前，在肺栓塞不影响血流动力学的患者中，应用低分子肝素或非维生素K口服抗凝剂抗凝已成为主要的治疗方法，但在大面积肺栓塞和休克患者中，溶栓治疗是必要的。
这就提出了一个问题：超声引导下的导管溶栓是否优于全身给药。
这个综述文章旨在回顾最近文献，以帮助更好地了解导管导向治疗效用。
肺栓塞是静脉血栓栓塞的一种形式，这是常见的，有时是致命的，尽管在诊断和治疗方面取得了进展。
PE的症状和体征往往是非特异性的，这使得诊断非常困难。
临床表现从休克或持续低血压到轻度呼吸困难。
有时它甚至可能是无症状的，并被诊断为有其他目的的影像学检查。
根据临床表现和患者特征，急性肺栓塞的结果随病死率在60%到1%之间。
仅美国一个州，每年就有10万人死于PE不同的陈述和令人担忧的结果，了解不同的PE亚组，表现，危险因素，以及治疗方式。
例如，血流动力学不稳定患者的死亡通常发生在最初的2小时内，并且在出现后的72小时内风险仍然升高。
根据表现的时间模式（急性、亚急性或慢性）、是否存在血流动力学不稳定（大量PE、次块状PE或低风险PE）、解剖位置（鞍、叶、节段或亚节段）以及是否存在症状，PE可分为不同的亚组。
本文将讨论溶栓治疗在不同PE亚组中的应用，这些PE亚组是由是否存在血液动力学不稳定所确定的。
美国心脏协会对PE的不同亚组的定义如下：大块、次大块和低风险。
大量PE是指持续低血压的急性PE（收缩压<90mm Hg至少持续15分钟或需要循环支持，这不是由于心律失常、低血容量、脓毒症等其他疾病引起的，或左心室[左室]功能不全、无脉搏或持续性严重心动过缓（心率<40 bpm，伴有休克症状或体征）。
次大块PE是一种急性PE，无全身性低血压（收缩压90mm Hg），但伴有右心室（RV）功能障碍或心肌坏死。
低风险PE 是一种急性PE，缺乏定义大规模或次大规模PE的不良预后临床指标。
这篇评论文章的重点是PE治疗方式的演变（尤其是次大块状PE），以及由于不同治疗引起的潜在并发症方式。
流行病学，易感因素，自然史，和PE的病理生理学在其他地方有更广泛的描述。
肺栓塞的不同治疗方式血流动力学和呼吸支持对可疑PE患者的初步治疗应侧重于非稳定患者，同时临床评估和诊断测试正在进行中，因为右心室功能衰竭和低系统输出量是导致大量PE患者死亡的主要原因。
复苏和药物治疗在其他抗凝治疗中也有描述，急性PE抗凝或全身溶栓治疗或联合抗凝治疗有两种主要的治疗方式，抗凝仍然是急性肺栓塞的一线治疗方法。
美国胸科医师学会循证临床实践指南（第8版）和美国心脏协会建议，确诊无抗凝禁忌症的PE患者应立即接受皮下（SC）低分子肝素（LMWH）抗凝治疗，监测静脉注射或SC普通肝素（UFH）、未监测体重的SC UFH或SC磺达肝素（所有1A级建议）。
在等待诊断测试结果（1C级）的同时，有中或高预测试概率出现PE患者应接受抗凝剂治疗。
疑似或确诊为肝素诱导血小板减少症的患者，应使用非肝素抗凝剂，如达那帕罗伊德、Lepirudin、Argatroban或Bivalirudin。
抗凝治疗的选择和持续时间将在其他地方进行回顾。
溶栓虽然抗凝剂仍然是治疗PE的第一道防线，但是一些如果患者能够满足要求，他们可能会受益于额外的治疗，如纤溶治疗这两个标准之一：（A）循环系统存在或发展的证据或呼吸功能不全；或（B）有中度至重度右心室的证据心室损伤。
循环衰竭定义为低血压或持续性休克指数>1的患者。
呼吸衰竭的定义可能包括低氧血症，定义为当患者呼吸周围空气时脉搏血氧饱和度读数<95%，临床判断患者似乎处于呼吸窘迫状态。
比较全身溶栓加肝素和肝素单独使用的最流行的随机对照试验是2014年发表的PEITHO试验。
PEITHO试验研究人员从13个欧洲国家的76个地点招募了1006名有中度危险的亚重度PE患者，他们有右心室劳损和心肌损伤的证据，并随机进行了全剂量全身注射替奈普酶（TNKase）加肝素与单用肝素的双盲试验。
1005名患者被纳入意向治疗分析。
主要结局为死亡或血流动力学失代偿（或衰竭），主要安全结局为随机分组后7天内的颅内大出血和缺血性或出血性卒中。
全身溶栓使死亡或血流动力学衰竭的患者人数减半（肝素组为5.6%，TNKase组为2.6%），但出血性卒中（肝素组为0.2%，TNKase组为2.0%）主要在75岁患者中增加10倍。
发生颅外出血（TNKase组为6.3%，肝素组为1.2%）。
TNKase组发生脑卒中12例（2.4%），出血10例；安慰剂组发生脑卒中1例（0.2%），出血1例。
这个结果引起了太多问题。
例如，TNKase的剂量是不是太高了？会的，减少剂量，消除不良后果，维持疗效？由于老年患者出血并发症的发生率较高，老年人是否应该接受较小剂量的溶栓治疗？使用低剂量的导管导向治疗，溶栓药维持疗效但减少出血并发症？一般来说，溶栓治疗与抗凝治疗相比，无论剂量大小，其全因死亡率、PE相关死亡率和PE复发率较低，但大出血、致命出血或颅内出血的风险增加（图）。
导管导向治疗 (CDT)急性肺栓塞溶栓治疗后大出血，需要具体评估患者风险的常见并发症在确定合适的溶栓候选方案之前的因素治疗。
对于被认为有大出血高风险的患者，应考虑将风险降至最低的策略，包括重量调整的溶栓剂量或导管导向治疗。
有3种主要的导管导向干预方法用于肺栓塞清除和血栓负担减轻：（A）吸入性血栓切除术，（B）血栓破裂术和（C）流变性血栓切除术。
为了治疗有溶栓禁忌症、溶栓治疗失败或在维持溶栓治疗有效性的同时减少全身出血并发症的患者，进行了4项有或无超声的导管导向治疗试验。
试验内容如下：ULTIMA（超声加速肺栓塞溶栓）、SEATTLE II、PERFECT（肺栓塞对碎裂、栓子切除和导管溶栓的反应）和OPTALYSE PE（急性中危肺栓塞声学脉冲溶栓程序的最佳剂量和持续时间）。
这些试验将根据导管导向治疗治疗PE的结果、疗效和效用进行单独评估，并与已建立的抗凝和全身溶栓的主要治疗模式进行比较。
ULTIMA试验调查了标准化固定剂量超声辅助导管导向溶栓（USAT）方案，在24小时内逆转中危PE 患者RV扩张的疗效优于单纯抗凝治疗。
这项多中心随机对照试验（RCT）随机选择59例（63岁）急性次大块PE患者，并以超声心动图RV/LV比值1接受UFH治疗，单独（29例）或USAT方案10-20毫克组织纤溶酶原活化剂（tPA）超过15小时（30名患者）。
右心室/左心室的差异从基线到24小时的比率是主要结果。
另外，90天的安全结果包括轻微和严重出血、死亡，以及反复的静脉血栓栓塞。
这个试验表明标准化USAT方案在24小时逆转RV扩张方面优于单纯肝素抗凝，且不增加主要出血并发症。
随机分为肝素组的患者在24小时内几乎没有改善，USAT组和抗凝组在RV扩张改善方面的差异有统计学意义。
此外，关于90天内的安全性结果，有4例轻微出血事件（一例在肝素组，3例在USAT组，P=0.61），一例在肝素组死亡，但两例均无大出血。
西雅图II试验是一个单臂前瞻性多中心试验（现场）评估超声辅助治疗的安全性和有效性的试验，采用EkoSonic血管内系统（EKOS）进行导管引导的低剂量纤溶。
本研究包括150例近端血栓PE（血流动力学不稳定；31例）和次大块血栓（正常血压；119例）患者，在计算机tmography（CT）肺动脉造影中RV/LV直径比为0.9。
患者接受24毫克tPA治疗，用单侧导管以1毫克/小时的速度持续24小时，或用双侧导管以1毫克/小时的速度持续12小时。
主要疗效结果是在手术开始后48小时~6小时内胸部CT测量的右室/左室直径比的变化。
观察到的次要结果是肺动脉压力的变化和通过改良的Miller评分评估血栓负荷的变化。
48小时后复查CT肺动脉造影6小时显示右室/左室直径比降低27%，肺动脉压和血栓负荷降低30%。
这3项改善均具有统计学意义。
主要的安全性结果是术后72小时内大出血，出血事件通过GUSTO（冠状动脉闭塞的链激酶和组织纤溶酶原激活剂的整体利用）出血标准进行评估。
据报道，15名患者中有17例（10%）出现大出血，其中只有1例被认为是严重出血，其余均为中度出血。
没有颅内出血，也没有致命的。
研究表明，无论是大块或者次大块PE，其右室/左室直径比和肺动脉压都有相似的降低，但后者更易发生大出血事件（23%对7%，P=0.02）。
西雅图II试验的局限性如下：无对照组（单臂）；未评估USCDT是否比标准导管导向治疗更有效；仅评估短期疗效而非长期疗效，如生活质量或运动能力。
总的来说，该试验表明，在急性肺栓塞患者中，超声引导、导管引导、低剂量的纤溶治疗可减少右室扩张，从而改善右室功能，降低肺动脉压和血栓负担，同时将ICH风险降至最低。
部分基于这项研究的发现，2014年5月，美国食品和药物管理局批准了超声辅助导管导向治疗急性PE（“FDA清除EKOS-EkoSonic血管内系统”）。
PERFECT试验是一项前瞻性的观察研究导管导向治疗包括经皮机械通气的安全性和有效性血栓切除术作为急性PE的替代治疗。
该研究于2010年开始，目前仍在进行中，预计2020年完成，目前的数据/结果可通过注册表获得。
研究包括全身溶栓禁忌症的患者，有急性PE，在诊断后14天内出现，并接受导管导向治疗急性PE。
在美国的6个地点和欧洲的1个地点进行了多中心、单臂的前瞻性研究。
其中28例为重度PE，73例为次重度PE。
这些患者立即接受药物机械或导管引导的机械血栓切除术和/或小剂量导管导向治疗，每小时输注tPA或尿激酶。
符合以下所有标准的患者被定义为临床成功率：血流动力学改善；右心劳损或肺动脉高压改善或两者兼有；出院存活率。
出血事件是主要并发症和安全结果。
次要结果为轻微出血并发症。
除抗凝外，导管导向治疗是97%急性肺栓塞患者的一线治疗方法。
在接受导管导向输注治疗（100例）的患者中，64%使用标准输注导管，36%使用辅助溶栓治疗；两组之间无显著性差异。
本研究显示73例次大面积肺栓塞患者中71例（97.3；95%可信区间，90.5%-99.7%）和28例次大面积肺栓塞患者中24例（85.7%；95%可信区间，67.3%-96%）获得临床成功。
此外，平均肺动脉压和右心应变有统计学意义的改善。
在30天的登记中没有发现脑出血/出血性中风或与手术相关的主要并发症，尽管后续研究可能没有ULTIMA和SEATTLE II等研究的后续研究标准化。
据指出，有12名患者轻微出血，6例死亡（4例为重度PE，2例为次重度PE）。
PERFECT试验表明，导管导向治疗改善了临床结果，同时最大限度地降低了经常与全身溶栓相关的大出血风险。