护理不良事件上报表
护理不良事件上报表 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-
X X医院护理不良事件报告表
（警告事件）护理不良事件报告流程：立即电话报告，当事人→值班医师、护士长、科主任（节假日、夜班报总
值班）→护理部、医务科→主管院领导，于6小时内填写纸质上报表，复印一份，复印件提交护理部，原件由科
室保存，48小时内上报“护理（不良）事件成因分析、讨论及持续改进记录”。
2、（不良事件、未造成后果事
件、隐患事件）护理不良事件24小时内报告，填写纸质上报表，复印一份，复印件提交护理部，原件由科室保存,
一周内上报“护理（不良）事件成因分析、讨论及持续改进记录”。
3、科室发生的护理不良事件必须主动报告，迟报、漏报、瞒报，一经发现重处。
护理（不良）事件成因分析、讨论及持续改进记录
于（不良事件、未造成后果事件、隐患事件）事件发生1周内填写完整，复印1份，复印件提交护理部，原件由科室保存。
护理不良事件分级
（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
医院护理不良事件上报表
床
号
性
别
年
龄
住
院
号
诊断
护士
姓名
职称
工作
年限
发现者
□患者本人 □患者家属或陪护人员 □医生 □护士本人
□实习生 □进修人员 □其他护理人员 □其他人员
事件
类型
□不良治疗：包括给药错误、输血错误、手术身份或部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应、医院感染暴发；
□医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
□公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
□医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
□供应室不良事件：操作中发现器械包器械物品不符、包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性；
□其他（请描述）
整改措施：
意见建议：
护理部意见：
□Ⅳ级（隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。）
发生
时间
上报
时间
发生
地点
事件发生经过：
结局：
您认为发生差错的原因：（管理不到位：包括流程不合理、制度执行或监督管理不到位、设备的问题等；沟通不良：包括医务人员与患者及家属沟通不良、医务人员之间的沟通不良；评估不足；违规操作；培训不到位；能力不足；个人自律；环境因素；医嘱错误；其他因素）
□管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
□意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
□皮肤护理不良事件：包括院内压疮、医源性皮肤损伤；
□职业暴露：含针刺伤、割伤；
□饮食护理不良事件：包括误吸或窒息、咽入异物；
护理不良事件上报表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1、入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分
2、值班人员责任人
3、不良事件类型：口给药错误 口院内压疮 口坠床 口跌倒 口导管脱出/拔出/破损 口药物外渗 口输液/输血反应
口外伤/烫伤 口吸入异物 口走失 口误吸 口识别患者错误 口烧伤口火 口电 口自杀 口割伤 口其他：
12、跟踪反馈：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
精神状况
口神志清 口有定向力 口无定向力 口不安
口昏迷 口深昏迷 口其他：
口神志清 口有定向力 口无定向力 口不安
口昏迷 口深昏迷 口其他：
运动
口独立 口辅助支持 口限制在床/轮椅
口独立 口辅助支持 口限制在床/轮椅
残疾
口无 口听力下降 口行动不便 口视力缺陷
口无 口听力下降 口行动不便 口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无 口利尿剂 口尼古丁/镇静 口抗高血压 口抗抑郁 口其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无 口陪伴 口已告知 口床边扶栏 口动作设备 口标识 口标识
口床边便器 口躁动约束 口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房ห้องสมุดไป่ตู้口治疗室 口换药室 口处置室 口走廊 口厕所 口病区外 口其他：
8、不良事件发生原因：口病患生理因素口年老体弱 口久病不愈 口病情恶化口病患心理因素口情绪不稳 口精神失常 口场地 口环境因素 口酒瘾 口毒瘾 口与制度有关 口与流程有关 口其他：
XX医院护理不良事件上报表--导管事件
————导管事件
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
脱管发生时间：年月日时分
置管日期：年月日
当事人信息：职称：岗位级别：
工作年限：班次：
导管事件信息
导管类型：
□胃管□尿管□T型引流管□中心静脉导管□静脉注射导管□透析管路□气管插管套管□气切套管□胸腔引流管□胃造瘘管
并发症：
□出血ml□气栓□血栓□窒息□感染□气胸□吻合口瘘
□其他
事后处理
诊断性检查
处理：□无处理措施□不知道
□立即通知医生□重新置管□观察病情□脱管部位处理□记录病情
□用药（药物名称）
□向患者/家属说明患者/家属理解与否□是□否
□其他：
事情经过（可附页）：
导管事件可能原因
1、与病人生理及行为因素相关：
□就诊约束中自拔□就诊者松脱约束□就诊者躁动□其他
2、与工作状态/流程设计因素相关
□未依照约束标准执行□导管固定方式技术规范不完整
□事前缺乏对病人完整评估□未进行双手保护约束
□未使用呼吸器软管支托器材□未依照导管固定方式操作标准流程
□其他
3、与工作人员个人因素相关
□约束技术不适当□因注意力转移造成疏忽□导管固定技术不当
□鼻、十二指肠管□其他
病人身体状况：
意识状态：□清醒□嗜睡□朦胧□谵妄□昏迷
精神状态：□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其他
活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其他
自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖
事件发生于何项活动过程：
□病人自拔□上下床移位时□进行检查时□处置、照护时
护理安全不良事件报表
3.以往医嘱为右旋糖酐，药房发放的是右旋糖酐氯化钠，；今日医嘱仍为右旋糖酐，而药房发放的是右旋糖酐葡萄糖。
4.医生、护士、药剂科没有做好有效沟通，对药物使用知识匮乏。改进措施
1.及时与医生沟通，上报医教科、护理部、药剂科。
2.对右旋糖酐的药品分类、性质、药理作用进行学习。
采
取
的
措
施
1.立即更换输液器改换生理盐水，通知李医生.
2.重新穿刺，观察无不良反应.
3.30分钟后滴注生理盐水250ml+丹红10ml未出现不良反应。
发生
后果
1.患者皮肤局部皮温稍高.
2.未经采取措施,间隔20-30分钟观察,逐渐恢复正常.
3.于当日13:00患者皮肤恢复正常。
原
因
分
析
1.考虑与右旋糖酐有关。
巨鹿县医院
护理安全（不良）事件报表
科室：神内二区报表时间：2015年1月2日
患者姓名
尹庆华
性别
男
年龄
76
床号
50
住院号
0317437
诊断
下肢动脉血栓形成
发生时间
2015.1.22
发生地点
20病室
当事人
杜欣磊
职称
护师
护士长
辛光
发
生
经
过
患者尹庆华，男，76岁，主因右下肢疼痛1个月于2014.12.28入院，诊断为下肢动脉血栓形成，给予扩容、活血、改善循环等治疗。于2015.1.2 9：20右旋糖酐500ml静点，10分钟后出现输液静脉条索状红肿伴皮温稍高，不排除静脉炎。
医院护理不良事件上报程序及时间(标准版)
护理不良事件上报程序及时间
1、Ⅲ-Ⅳ级不良事件：
（1）当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；
（2）护士长立即指导工作并了解实情；
（3）当事人做好护理记录，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后一周内上报护理部；
2、Ⅰ-Ⅱ级不良事件：
（1）当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员，将损害降至最低；
（2）护士长及科主任或上级医师立即赶到科室，了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部，报告时限不超过1小时；
（3）医务科及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；
（4）当事人做好抢救记录，护士长在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；
（5）对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实；
3、发生严重不良事件的各种有关记录，包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定；
4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，鼓励当事人及发现人主动填报《护理不良事件上报表》上报护理部。
医院护理安全不良事件上报表---跌倒
医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。
Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。
患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。
入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。
4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。
护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。
返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。
责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。
嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。
最新版护理不良事件上报表
护理不良事件报告表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
在下面项目合适的□内打“√”
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失
□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误
□输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤
□烧伤（□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架其他：
3.患者情况：
4.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
5.不良事件发生原因: □患者生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □患者心理因素(□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障
□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关其他:
6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）
7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意
当班护士签名：
8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
□报告护理部□报告质控科□报告医务科□报告相关职能科室□在职教育□个案分析□科室护士会讨论
9.科室讨论分析：
10.改进意见(科室护士长填写):
护理部主任签名：。
XX医院护理不良事件上报表--压疮上报表
皮肤压疮护理上报表及追踪评价表
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
压疮来源：
□院外带来□家庭□养老院□其他医院□其他
□院内发生□科内（发生日期：年月日）□科外带来（病房）
病人状态：
□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦
□肥胖□冬□肩胛部□枕部□耳廓□肘部□膝部
□踝部□足跟部□其他
压疮面积（c㎡）（多处时选择面积最大处）:
□1～2□2～4□4～6□6～10□10～15□15～20□20～30□30以上
创面情况：
□红肿□渗血渗液（水泡）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他
压疮发生原因（可多选）：
□病人因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□水肿
□低蛋白□恶病质□其他
□医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况
□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他
□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压而未发现□管路固定不当
□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当
□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他
日期：签名：
科室效果评价：（由科室护士长每周填写）
日期：签名：
科护士长效果评价：（由大科护士长填写）
日期：签名：
追踪评价：（由护理部或压疮小组填写）
压疮性质：□可避免压疮□不可避免压疮
日期：签名：
Braden评分分入院时评分是否属于高风险：□是□否
压疮分期（多处时选择最严重处）：
□可疑的深部组织损伤□Ⅰ局部红肿发硬□Ⅱ不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层□Ⅲ皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织□Ⅳ深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层
护理不良事件上报表
表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。
护理不良事件上报表
X X医院护理不良事件报告表
警告事件护理不良事件报告流程：立即报告,当事人→值班医师、护士长、科主任节假日、夜班报总值班→护理
部、医务科→主管院领导,于6小时内填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,48小时内上
报“护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录”;2、不良事件、未造成后果事件、隐患事件护理不良事件24
小时内报告,填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,一周内上报“护理不良事件成因分
析、讨论及持续改进记录” ;3、科室发生的护理不良事件必须主动报告,迟报、漏报、瞒报,一经发现重处;
护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录
件、未造成后果事件、隐患事件事件发生1周内填写完整,复印1份,复印件提交护理部,原件由科室保存;
护理不良事件分级
（1）警告事件：非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;2不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;3未造成后果事件：虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;4隐患事件：由于及时发现错误,未形成事实;。