中枢神经系统脱髓
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第十章-中枢神经系统脱髓鞘疾病
第十章中枢神经系统脱髓鞘疾病(Demyelinating Diseases of theCentral Nervous System) 第一节概述脱髓鞘疾病(demvelinative diseases) 是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现。
脱髓鞘疾病通常公认的病理标准是：①神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶；②脱髓鞘病损分布于中枢神经系统(CNS)白质，沿小静脉周围的炎症细胞浸润；③神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性。
因本组疾病并非采用病因学分类，故不完全符合上述标准，如Schilder 病和坏死性出血性白质脑炎的轴突损害几乎与髓鞘同样严重，仍在本组讨论；反之，某些疾病脱髓鞘病损较突出，但因病因已经清楚而未到A本组疾病，如缺氧性脑病由于慢性缺氧，Bin ·swanger病因慢性缺血，伴恶性贫血的脊髓亚急性联合变性系因维生素Bt2 缺乏，热带痉挛性截瘫(TsP) 因逆转录病毒所致，进行性多灶性白质脑病(PML) 是发生在免疫缺陷患者的少突胶质细胞病毒感染。
第二节多发性硬化多发性硬化( ㈣Itipl sclerosis ，MS)是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫病，可能是遗传易感个体与环境因素作用而发生的自身免疫过程。
由于其发病率较高、呈慢性病程和倾向于年轻人罹患，而成为最重要的神经系统疾病之一o 【病因学及发病机制】1．病毒感染与自身免疫反应MS的确切病因及发病机制迄今不明。
许多流行病学资料均提示，MS与儿童期接触的某种环境因素有关，推测这种因素可能是病毒性感染，但尚未从MS 患者的脑组织中发现或分离出病毒，包括20 世纪60 年代曾高度怀疑的作为嗜神经病毒的麻疹病毒，以及20 世纪80 年代的逆转录病毒，ePA~qf T 淋巴细胞病毒I 型(human T-lymphotroplc virus typeI ，HTLV· I) 。
中枢神经系统脱髓鞘疾病
原发进展型 （primary-progressive，PP）
约10%的MS患者表现为本类型。病程大于1年， 疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程
继发进展型
大约50%的复发-缓解型患者在患病10～15年
后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重
（secondary-progressive，SP） 过程
进展复发型
治疗
MS急性发作期治疗
对激素治疗无效者、处于妊娠或产后阶段的患IG：0.4g/(kg•d) ×5天
无效
停用
有效
继续使用1次/周×3～4周
3)血浆置换：对MS的疗效不肯定，不作为急性期的常规 治疗；对既往无残疾的急性重症MS患者有一定疗效
治疗
MS缓解期治疗
1)复发型（β-干扰素、醋酸格拉默、米托蒽醌、那他珠 单抗、芬戈莫德、特立氟胺等）
IFN-β-lb：非糖基化重组哺乳动物细胞产物， (Betaseron) 17位丝氨酸被半胱氨酸所取代
β-干扰素治疗MS
商品名 化学成分 适应症
用法
Avonex （国内未上
市）
IFN-β-la CIS, RRMS
起始7.5μg/次 im×1次/周，逐 渐增至30μg/次 im×1次/周
Betaseron IFN-β-lb
治疗
MS急性发作期治疗
1)糖皮质激素：急性发作期的治疗首选，主张大剂量、短 疗程
ü 病情较轻者，静滴1g/d×3～5天
恢复明显，直接停用 疾病仍进展，转为阶梯减量法
ü 病情较重者，静滴1g/d×3～5天，此后剂量阶梯依次减半， 每个剂量2～3天，至120mg以下，改口服60～80mg/天，每 个剂量2～3天，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总 疗程不超过3～4周
中枢神经脱髓鞘疾病诊断标准
中枢神经脱髓鞘疾病诊断标准：
中枢神经脱髓鞘疾病的诊断标准主要包括以下几点：
1.临床特征：中枢神经脱髓鞘疾病的主要临床特征包括反复发作、多次缓解及复发。
这些症状可能因个体差异而异。
2.影像学检查：通过MRI等影像学检查，可以观察到中枢神经系统白质的异常病变，
特别是脑白质或脊髓白质区域。
3.血液检查：血液中可能存在的相关抗体，如髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体、髓鞘碱
性蛋白抗体等，可以帮助诊断中枢神经脱髓鞘疾病。
4.脑脊液检查：脑脊液中的寡克隆带阳性、白细胞增多等异常指标，也可以作为中枢
神经脱髓鞘疾病的诊断依据。
5.病理学检查：在某些情况下，如果怀疑中枢神经脱髓鞘疾病，可能需要进行脑活检
或脊髓活检，通过病理学检查来明确诊断。
中枢神经系统脱髓鞘疾病
【预后】
4、实验室检查支持可能MS (laboratory supported probale MS,LSPMS)
注：CSF OB/ IgG表示CSF寡克隆带（＋）或CSF- IgG指数增高
缓解－复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶， 是长期以来指导临床医生确诊MS的准则。 应注意不能根据任何单一症状或体征诊断MS，应以提示 中枢神经系统不同时间、不同部位病变的全部临床表现作为 诊断依据。
神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点， 遗传易感个体与环境 因素作用发生的自身免疫病。 CNS散在分布的多数病灶与病程 中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多 发性构成了MS的主要临床特点。由于发病率较高， 呈慢性病 程和倾向于年轻人罹患， 估计目前世界范围内年轻的MS患者 约有100万人。
2、鉴别诊断
（1）脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴多次出血发作、系统 性红斑狼疮、Sjogren综合征、神经白塞病可类似MS的复发， 应通过详尽的病史、MRI及DSA等进行鉴别。 （2）脑干胶质瘤累及传导束和脑神经可颇似亚急性进展的脑 干脱髓鞘病变，但MS的病程可出现缓解，MRI也可鉴别。 （3）慢性型布鲁杆菌病、神经莱姆病均可导致脊髓病或脑病， 影像学可见多发性白质病变，但流行病史及其他特征可资鉴别。 （4）颈椎病导致脊髓压迫症可表现进行性痉挛性截瘫伴后索 损害，应注意与脊髓型MS鉴别，脊髓MRI可确诊。 （5）Arnold-Chiari畸形时可有部分小脑和下位脑干嵌入颈椎 管，导致锥体系和小脑功能缺损，应检查枕骨大孔区以排除。 （6）热带痉挛性截瘫（TSP) （7）大脑淋巴瘤可见CNS多灶性复发性病损，对类固醇反应 良好，MRI显示脑室旁病损与MS斑块极为类似，但此病无缓解 ，CSF无OB。
中枢神经系统脱髓鞘疾病(黄帆)
发作频度
发作是难以预测的，约1年半一次，许多已 往的症状加重。一些病例在发作后或发病 数年后呈更为慢性化过程的恶化
MS的病程分类
MS的临床病程分类
复发－缓解（R-R）型 继发进展型 原发进展型 进展复发型 良性型
临床特点
最常见，约2/3患者早期呈现此种类型 50％R-R型经过一段时间可转为此型 10％，起病年龄大，渐进性神经症状恶化 少见，发病后病情逐渐进展，并间有复发 约占10％，病程呈现自发缓解
通过在病人眼前闪烁变化的多端图案，同时从病人 的枕叶的视觉皮质记录电反应，在通常情况下，反 应电位在眼前光刺激后100ms后出现，则暗示视觉 经路脱髓鞘
脑干听觉诱发电位（BAEP）
通过在耳边给予听觉刺激，同时在颞叶的听觉皮质做 记录，当声音通过脑干和大脑半球时会产生一系列的 波形，波形延迟可作为脱髓鞘反应的一个推论性依据
中枢神经系统脱髓鞘疾病的分类
多发性硬化 视神经脊髓炎 急性播散形脑脊髓炎和急性出血性白质脑炎 弥漫性硬化和巴娄同心圆硬化 进行性多灶性白质脑病 脑干中央髓鞘溶解征 先天髓鞘代谢障碍
多发性硬化（MS）
多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种 常见的好发于青壮年的中枢神经系统脱髓鞘 疾病。临床上具有病灶部位和时间的多发性 特点。除了10%~20%的患者起病以后表现 为进行性加重外，其余多数患者为反复发作 与缓解交替的病程。确切的病因不明。
MS的病理改变
• 大体标本：脑和脊髓的切面可见较多的分 散的脱髓鞘病灶，形态各异，大小不一， 最大的可达到整个脑叶白质。 • 以半卵圆中心，内囊、脑室周围，尤其是 侧脑室前角最多见。 • 急性期斑块境界欠清，呈灰色或深红色。 慢性期陈旧斑为浅灰色，边缘清楚。
中枢神经系统脱髓鞘病
临床表现
不对称性痉挛性轻截瘫
01
添加标题
视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累
02
添加标题
眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹
03
添加标题
眼球震颤
04
添加标题
感觉障碍:不对称性或杂乱性
05
添加标题
束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛
06
添加标题
共济失调
07
添加标题
Charcot三联征
08
添加标题
MS特征性症状&体征(8点)
(4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍&
02
临床表现
3. 常见的症状体征
临床表现
失语症 偏盲 锥体外系运动障碍 严重肌萎缩&肌束颤动
MS极罕见的症状, 可作为除外标准
临床表现
MS发作性症状 Lhermitte征 颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散→大腿&足(颈髓受累征象) 年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑 球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现 常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光\强直性发作\阵发性瘙痒\广泛面肌痉挛\构音障碍&共济失调等, 但极少以首发症状出现
3.常见的症状体征
临床表现
眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征 少见: 中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕 \构音障碍\吞咽困难 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&沉重感 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复
临床表现
中枢神经系统脱髓鞘疾病
另一特殊的感觉障碍为Lhermitte征，即 屈颈时，出现自后颈部向下、向背和四 肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈 髓后索损害引起。
4.共济失调（ataxia）：（小脑功能受损）
病变累及小脑或脑干小脑通路时，可引 起意向性震颤，步态不稳，言语障碍。意 向性震颤、眼球震颤和吟诗样言语即构成 夏科氏三联征（Charcot）。过去曾被认 为是MS的主要表现，实际上仅占MS的 10-15%。
外观正常，压力正常，总蛋白量正常或 轻度增高。
检测IgG鞘内合成：CSF-IgG指数大于 0.7；24小时IgG合成率增高；CSF寡克隆 IgG带（ oligoclonal band， OB）
髓鞘碱性蛋白（MBP）增高提示MS活 动。
2.诱发电位（evoked potentials）检查： 包括视觉诱发电位（ visual EP， VEP）、 脑干听觉诱发电位（ brainstem auditory EP， BAEP）和体感诱发电位 （somatosensory EP， SEP），
1924年夏，医生断定7年前脊椎受过暗伤， CNS受到严重损害
1927年双腿瘫痪，右手还能活动，右眼 发炎，接着左眼也感染了，6月后双目失 明
1936年肾病加剧逝世
胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊 髓的斑点状不规则斑块，呈长T1长T2； （3）多数病程长的患者可伴有脑室系统 扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。
头部T2W:长T2信号
头部矢状位T2W：长T2信号
头部T1W：长T1信号
头部T2W：头部长T2信号
脑萎缩，长T1信号
脑萎缩，长T2信号
脑萎缩， 长T2信号
脊髓横贯性损害或圆锥马尾部病变时， 可引起二便及性功能障碍。早期为尿频、 尿急，尿潴留，便秘等，以后形成自动 膀胱，表现为尿失禁。
中枢神经系统脱髓鞘病健康宣教
脱髓鞘病可发生 于任何年龄，但 多见于中老年人。
发病原因
01
遗传因素：部 分脱髓鞘病具
有遗传性
02
环境因素：病 毒感染、毒素
暴露等
03
免疫因素：自 身免疫反应导 致脱髓鞘病变
04
其他因素：如 营养不良、代
谢障碍等
常见类型
多发性硬化：最常见的脱髓鞘疾病， 主要影响中枢神经系统的白质
视神经脊髓炎：主要影响视神经和 脊髓，导致视力下降和肢体无力
有害物质
4
康复治疗：用于 恢复期，帮助患
者恢复功能
康复治疗
物理治疗：通过 运动、按摩等方 式帮助患者恢复
身体功能
言语治疗：针对 语言障碍进行训 练，提高患者的
沟通能力
职业治疗：帮助 患者恢复日常生 活能力，提高生
活质量
心理治疗：针对 患者的心理问题 进行干预，减轻 心理压力，提高
治疗效果
心理辅导
感觉异常：患者可能出现感觉异常，
行走困难等症状
如麻木、刺痛等症状
03
视觉障碍：患者可能出现视觉障碍，
04
语言障碍：患者可能出现语言障碍，
如视力下降、视野缺损等症状
如说话含糊不清、理解力下降等症状
严重程度
01
轻度：症状较 轻，不影响日
常生活
02
中度：症状明 显，影响日常
生活和工作
03
重度：症状严 重，需要住院
急性播散性脑脊髓炎：急性发作的 脱髓鞘疾病，可能导致昏迷和死亡
脑桥中央髓鞘溶解症：主要影响脑 桥，导致四肢瘫痪和呼吸困难
疾病症状
早期症状
04
语言障碍：说话含糊
不清、理解力下降
03
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中枢神经系统脱髓鞘疾病(demyellnat眦d—ses) 是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主 要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征 性的表现。中枢神经系统脱髓鞘疾病包括遗传性 和获得性两大类。前者主要是由于遗传因素导致 某些酶的缺乏引起的神经髓鞘磷脂代谢紊乱，统 称为脑白质营养不良。包括异染性脑白质营养不 良、肾上腺脑白质营养不良、球样细胞脑白质营 养不良和类纤维蛋白脑白质营养不良等。此类疾 病比较罕见，临床表现各异．多有发育迟滞、智视神经萎缩、眼球震颤、感音性耳聋 以及家族史等，确诊需要病理或酶学检查。
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(3)跟部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神 经炎，多为急性起病的单跟视力下降．有时双眼 同时受累。眼底检查早期可见视乳头水肿或正常， 以后出现视神经萎缩。约30％的病例有眼肌麻痹 及复视。眼球震颤多为水平性或水平加旋转性。 病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑 桥旁正中网状结构(p…edla“pontm…tlcular f…atjon，PPRF)导致一个半综合征。 (4)共济失调：30％～40％的患者有不同程度 的共济运动障碍，但cha…t三主征(眼震、意向震 颤和吟诗样语言)仅见于部分晚期多发性硬化患者。
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【临床表现】 l_年龄和性别起病年龄多在20～40岁，lO岁
以下和50岁以上患者少见．男女患病之比约为1 z 2。
2．起病形式以亚急性起病多见．急性和隐匿 起病仅见于少数病例。
3．临床特征绝大多数患者在I临床上表现为空 间和时间多发性。空间多发性是指病变部位的多 发，时间多发性是指缓解复发的病程。少数病例 在整个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于 以脊髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床 少见的病势凶险的急性多发性硬化。
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获得性中枢神经系统脱髓鞘疾病叉可分为继发于其他疾病 的脱髓鞘病和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病。前者包括 缺血一缺氧性疾病(如一氧化碳中毒后迟发性白质脑病)、 营养缺乏性疾病(如亚急性联合变性)、病毒感染引起的疾 病(如麻疹病毒感染后发生的亚急性硬化性全脑炎和乳头 多瘤空泡病毒引起的进行性多灶性白质脑病)等。后者是l 临床上通常所指的中枢神经系统脱髓鞘病，常见的有多发 性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、弥漫性硬 化和同心圆硬化等。这类疾病的主要病理特点：①神经纤 维髓鞘破坏．呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个 病灶融合而成较大病灶{②脱髓鞘病损分布于中枢神经系 统白质，沿小静脉周围炎性细胞的柚套状浸润；③神经细 胞、轴突盐支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传 导束变性。这部分疾病将是率章的主要内容。
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【病理】 多发性硬化的特征性病理改变是中枢神经系统
白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围， 伴反应性胶质增生，也可有轴突损伤。病变可累 及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视抻经。脑和 脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各 异的脱髓鞘病灶．大小不一，直径1～20…以半 卵圆中心和脑室周围，尤其是侧脑室前角最多见。 镜下可见急性期髓鞘崩解和脱失．轴突相对完好， 少突胶质细胞轻度变性和增生，可见小静脉周围 炎性细胞(单核、淋巴和浆细胞)浸润。病变晚期 轴突崩解，神经细胞减少．代之以神经胶质形成 的硬化斑。
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2．分子模拟(r丌fll…l……cry)学说认为患者感 染的病毒可能与cNs髓鞘蛋白或少突胶质细胞存 在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBI’等神经髓 鞘组分的某段多肽氪基酸序列相同或极为相近。 推测病毒感染后体内T细胞激活并生成病毒抗体。 其可与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应，导致脱 髓鞘病变； 3．遗传因素MS有明显的家族倾向，两同胞可 同时罹患．约1 5％的Ms患者有一个患病的亲属。 患者的一级亲属患病风险较一般人群大12～15倍。 Ms遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而 影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA_DR位 点相关。
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4临床症状和体征 由于多发性硬化患者大 脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受 累．故其临床症状和体征多种多样。多发 性硬化的体征常多于症状，例如主诉一侧 下肢无力、麻木刺痛的患者，查体时往往 可见双侧皮质脊髓束或后索受累的体征。 多发性硬化的临床经过及其症状体征的主 要特点归纳如下：
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(1】肢体无力：最多见。大约50“的患者首发症 状包括一个或多个肢体无力。运动障碍一般下肢 比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫．其中以 不对称瘫痪最常见。腱反射早期正常，以后可发 展为亢进．腹壁反射消失．病理反射阳性。 (2)感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干 或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、 瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感 觉异常。疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病 灶有关，具有显著特征性。亦可有深感觉障碍。
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第一节多发性硬化 多发性硬化(multlpl…l…Ⅲ．Ms)是以
中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要 特点的自身免疫病。本病最常累及的部位 为脑室周嗣白质、视神经、脊髓、脑干和 小脑•主要临床特点为中枢神经系统白质散 在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复 发．症状和体征的空间多发性和病程的时 间多发性。
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4．环境因素MS发病率随纬度增高而呈增 加趋势，离赤道愈远发病率愈高，南北半 球皆然。MS高危地区包括美国北部、加拿 大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼 亚岛和新西兰南部，患病率为40／10万或 更高。赤道国家发病率小于l／10万，亚洲 和非洲国家发病率较低．约为5／10万。我 国属于低发病区，与日本相似。
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【病因学及发病机制】 I．病毒感染与自身免疫反应Ms病因及发病机制 迄今不明，Ms与儿童期接触的某种环境因素如病 毒感染有关，曾高度怀疑嗜抻经病毒如麻疹病毒、 人类嗜T淋巴细胞病毒I型(h…n T lymPh。tr。 p…l…I．HTLV 1)，但从未在Ms患者脑组织证 实或分离出病毒。 目前的资料支持Ms是自身免疫性疾病。Ms的 组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对自身 髓鞘抗原的免疫反应所致，如针对自身髓鞘碱性 蛋白(meyelln basIc PH儿一•MBp)产生的免疫 攻击，导致中枢神经系统白质髓鞘的脱先，临床J 一出现各种神经功能的障碍。
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(3)跟部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神 经炎，多为急性起病的单跟视力下降．有时双眼 同时受累。眼底检查早期可见视乳头水肿或正常， 以后出现视神经萎缩。约30％的病例有眼肌麻痹 及复视。眼球震颤多为水平性或水平加旋转性。 病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑 桥旁正中网状结构(p…edla“pontm…tlcular f…atjon，PPRF)导致一个半综合征。 (4)共济失调：30％～40％的患者有不同程度 的共济运动障碍，但cha…t三主征(眼震、意向震 颤和吟诗样语言)仅见于部分晚期多发性硬化患者。
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【临床表现】 l_年龄和性别起病年龄多在20～40岁，lO岁
以下和50岁以上患者少见．男女患病之比约为1 z 2。
2．起病形式以亚急性起病多见．急性和隐匿 起病仅见于少数病例。
3．临床特征绝大多数患者在I临床上表现为空 间和时间多发性。空间多发性是指病变部位的多 发，时间多发性是指缓解复发的病程。少数病例 在整个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于 以脊髓征象起病的缓慢进展型多发性硬化和临床 少见的病势凶险的急性多发性硬化。
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获得性中枢神经系统脱髓鞘疾病叉可分为继发于其他疾病 的脱髓鞘病和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病。前者包括 缺血一缺氧性疾病(如一氧化碳中毒后迟发性白质脑病)、 营养缺乏性疾病(如亚急性联合变性)、病毒感染引起的疾 病(如麻疹病毒感染后发生的亚急性硬化性全脑炎和乳头 多瘤空泡病毒引起的进行性多灶性白质脑病)等。后者是l 临床上通常所指的中枢神经系统脱髓鞘病，常见的有多发 性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、弥漫性硬 化和同心圆硬化等。这类疾病的主要病理特点：①神经纤 维髓鞘破坏．呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个 病灶融合而成较大病灶{②脱髓鞘病损分布于中枢神经系 统白质，沿小静脉周围炎性细胞的柚套状浸润；③神经细 胞、轴突盐支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传 导束变性。这部分疾病将是率章的主要内容。
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【病理】 多发性硬化的特征性病理改变是中枢神经系统
白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围， 伴反应性胶质增生，也可有轴突损伤。病变可累 及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视抻经。脑和 脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各 异的脱髓鞘病灶．大小不一，直径1～20…以半 卵圆中心和脑室周围，尤其是侧脑室前角最多见。 镜下可见急性期髓鞘崩解和脱失．轴突相对完好， 少突胶质细胞轻度变性和增生，可见小静脉周围 炎性细胞(单核、淋巴和浆细胞)浸润。病变晚期 轴突崩解，神经细胞减少．代之以神经胶质形成 的硬化斑。
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2．分子模拟(r丌fll…l……cry)学说认为患者感 染的病毒可能与cNs髓鞘蛋白或少突胶质细胞存 在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBI’等神经髓 鞘组分的某段多肽氪基酸序列相同或极为相近。 推测病毒感染后体内T细胞激活并生成病毒抗体。 其可与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应，导致脱 髓鞘病变； 3．遗传因素MS有明显的家族倾向，两同胞可 同时罹患．约1 5％的Ms患者有一个患病的亲属。 患者的一级亲属患病风险较一般人群大12～15倍。 Ms遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而 影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA_DR位 点相关。
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4临床症状和体征 由于多发性硬化患者大 脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受 累．故其临床症状和体征多种多样。多发 性硬化的体征常多于症状，例如主诉一侧 下肢无力、麻木刺痛的患者，查体时往往 可见双侧皮质脊髓束或后索受累的体征。 多发性硬化的临床经过及其症状体征的主 要特点归纳如下：
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(1】肢体无力：最多见。大约50“的患者首发症 状包括一个或多个肢体无力。运动障碍一般下肢 比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫．其中以 不对称瘫痪最常见。腱反射早期正常，以后可发 展为亢进．腹壁反射消失．病理反射阳性。 (2)感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干 或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、 瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感 觉异常。疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病 灶有关，具有显著特征性。亦可有深感觉障碍。
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第一节多发性硬化 多发性硬化(multlpl…l…Ⅲ．Ms)是以
中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要 特点的自身免疫病。本病最常累及的部位 为脑室周嗣白质、视神经、脊髓、脑干和 小脑•主要临床特点为中枢神经系统白质散 在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复 发．症状和体征的空间多发性和病程的时 间多发性。
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4．环境因素MS发病率随纬度增高而呈增 加趋势，离赤道愈远发病率愈高，南北半 球皆然。MS高危地区包括美国北部、加拿 大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼 亚岛和新西兰南部，患病率为40／10万或 更高。赤道国家发病率小于l／10万，亚洲 和非洲国家发病率较低．约为5／10万。我 国属于低发病区，与日本相似。
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【病因学及发病机制】 I．病毒感染与自身免疫反应Ms病因及发病机制 迄今不明，Ms与儿童期接触的某种环境因素如病 毒感染有关，曾高度怀疑嗜抻经病毒如麻疹病毒、 人类嗜T淋巴细胞病毒I型(h…n T lymPh。tr。 p…l…I．HTLV 1)，但从未在Ms患者脑组织证 实或分离出病毒。 目前的资料支持Ms是自身免疫性疾病。Ms的 组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对自身 髓鞘抗原的免疫反应所致，如针对自身髓鞘碱性 蛋白(meyelln basIc PH儿一•MBp)产生的免疫 攻击，导致中枢神经系统白质髓鞘的脱先，临床J 一出现各种神经功能的障碍。