电力系统-2007年度典型事故汇编
生产安全事故2007年
生产安全事故2007年2007年，全球范围内发生了一系列严重的生产安全事故，这些事故给人们的生命和财产带来了惨重的损失。
以下将简要介绍几起在2007年发生的重大事故。
2007年8月，俄罗斯发生了一起造成众多伤亡的火灾事故。
当时，俄罗斯库珀金煤矿发生了一次煤尘爆炸，导致众多矿工被困。
由于灾害现场的恶劣条件，搜救工作面临巨大困难。
最终，事故导致161名矿工遇难，使其成为当时世界上最严重的煤矿事故之一。
该事故揭示了煤矿行业存在的安全隐患，并引发了全球对矿山安全问题的关注。
同年5月，中国发生了一起重大的建筑行业事故。
中国广东省佛山市一座在建的通信塔发生坍塌，导致一些建筑工人被埋。
这起事故造成了69人遇难和数十人受伤，震惊了整个国家。
该事件暴露了中国建筑行业存在的安全问题和监管不力的现状，引起了全国范围内的建筑行业改革。
除了煤矿和建筑行业，化工行业也发生了一系列严重的事故。
2007年12月，德国一家化工厂发生了一起爆炸事故，导致至少两人死亡，多人受伤。
这个事故不仅对工厂的财产造成了严重损失，还对周边地区造成了环境污染。
此外，在交通运输领域，2007年也发生了一些严重的事故。
比如，法国一家电车公司发生的一次火灾事故，造成至少一人死亡和多人受伤。
这次事故引发了对电车安全的关注，同时也对火灾应急预案的有效性提出了质疑。
综上所述，2007年是一个充满生产安全事故的年份。
这些事故不仅造成了人员伤亡和财产损失，还暴露了各行各业在安全意识和安全措施方面的不足。
这些事故促使人们进一步认识到重大事故对社会和经济的巨大影响，进而推动了相关行业的安全改革和法规的完善。
国家电网电力系统-2007年典型事故汇编
典型事故汇编江苏省电力公司二OO七年六月前言电力是事关国民经济发展的重要基础产业之一,与人民群众的生活息息相关，因此安全生产是我们电力企业永恒的主题。
为总结电力生产事故教训，促进电力生产安全管理，不断改进和提高我们的安全生产管理及设备维护水平，保障社会经济发展和人民生活对电力需求的供给，实现“保人身，保电网，保设备”的目标。
我们选辑了去年以来发生的一些较为典型的电力生产事故案例，并对其中暴露的问题进行了剖析。
请各单位结合安全生产活动，认真组织学习，联系本单位实际，举一反三，吸取教训，采取有效措施，进一步提高安全生产水平。
一、湖南省电力公司发生“1.26”触电坠落人身死亡事故2007年1月26日，衡阳电业局高压检修管理所带电班职工王×（男，33岁）在110kV酃牵I线衡北支线停电检修作业中，误登平行带电的110kV三酃线路#35杆，触电身亡。
事故经过:因配合武广高速铁路的施工，衡阳电业局计划1月24日-27日，对110kV酃牵I线全线停电，由衡阳电业局高压检修管理所（设备检修主人）进行110kV酃牵I线16#-1、16#-2、90#杆塔搬迁更换工作，同时对酃牵I线1#-118#杆及110kV酃牵I线衡北支线1＃－44＃杆登检及瓷瓶清扫工作。
酃牵I线1#-118#杆及110kV酃牵I线衡北支线1＃－44＃杆工作分成三个大组进行，分别由高检所线路一、二和带电班负责，经分工，带电班工作组负责衡北支线1＃－44＃杆停电登杆检查工作。
1月24日各工作班在挂好接地线，做好有关安全措施后开始工作。
1月26日带电班的工作，又分成4个工作小组，其中工作负责人莫××和作业班成员王×一组负责酃牵I 线衡北支线31＃－33＃杆登检及瓷瓶清扫工作，大约在11：30左右，莫××和王×误走到平行的带电110kV三酃线#35杆下（原杆号为：酃牵II衡北支线＃32杆），在都未认真核对线路名称、杆牌的情况下，王×误登该带电的线路杆塔，在进行工作时，造成触电，并起弧着火，安全带烧断从约23米高处坠落地面当即死亡。
2007--2009年死亡事故案例(合并稿)
2007年-2009年典型事故案例汇编第一部分高处坠落01 切口烫损安全带，高空坠落致重伤一、事故经过×年4月16日上午10：40时，A公司综合队职工舒×等人在×电站右岸上游1#支洞洞口电线杆上面安装横担，因安全带突然断裂，舒克国从电线杆三米左右高的地方坠落，造成右手骨、左脚骨、右腿骨骨折，事故直接经济损失3万元。
二、事故原因分析1、在舒×双臂举起横担准备安装的过程中，由于全身用力靠在安全带上，而安全带因高温烫损不堪承重，发生断裂，致使其坠落后受伤，是事故发生的直接原因。
2、事故发生后，项目部将断裂的安全带送至地方质量技术监督局进行了检测确认安全带为质量合格产品。
从放大镜观察断口表面有烫伤的痕迹，并经现场调查认定，在10时38分下面辅助作业人员将刚刚加工好的横担（电焊切割完仅五分钟左右）递给站在电线杆上的舒×，舒×顺手将刚切割还是热的横担切口挂在安全带上，造成安全带烫损，是事故发生的间接原因和主要原因。
3、员工安全意识薄弱，缺乏安全操作技能也是间接原因之一。
三、教训与启示1、登高作业中要正确使用安全带，严禁在安全带上挂任何物品。
2、焊接安全操作规程必须严格遵守，待切割物完全冷却后才能进行下一道作业。
3、加强员工安全操作规程、安全法规的学习和培训，树立安全第一的思想，提高安全操作水平。
02 隐患排查不彻底造成事故受伤害一、事故经过×年3月18日，B项目部施管部李×在×电站深槽左非3丙块3＃钢制水箱内工作平台拉电缆时，工作平台跨塌跌落至闸门上腰部受伤，致第2腰椎粉碎性骨折，事故直接经济损失5000元。
二、事故原因分析1、B项目部排水队安装制作的工作平台两头由钢管搭接在钢制水箱两端, 搭接处脱焊，是造成此次事故的直接原因；2、施管部李×高处作业未系安全带，是造成此次事故的主要原因。
三、教训与启示1、安装制作工作平台要严格进行质量三检制，不能达到安全要求坚决返工。
电力系统事故案例
国华太电
一、某电厂#1机组主汽温度高跳闸事故
机组协调控制自动调节特性不好，出现跳磨煤机
等扰动后，需要退出协调方式切手动调节，参数
调节不稳，当协调退出时给运行人员增加非常大 的操作量。 机组发生异常情况下，各监盘人员之间相互协调 不够。
在机组运行方式改变后，对可能发生的危险点预
控认识不足。
国华太电
一、某电厂#1机组主汽温度高跳闸事故
16：24 AGC控制方式因＃1机主汽压力偏差大 跳为基本控制方式，协调自动退出，16：26解给水 自动为手动调整，机组负荷稳定在400MW。过热汽温 降至522℃，启动分离器出口过热度控制在19℃，过 热器一、二级减温水调整门自动关闭，并由自动跳 为手动。 16：32 ＃1炉F磨煤机加载油管漏油缺 陷处理完毕，启动＃1炉F磨煤机，给煤量加到 207t/h，过热器温542℃，启动分离器出口过热度 19℃，开启过热器一、二级减温水调门调整汽温， 并且上升趋势快，立即全开减温水调阀。
1.事故经过： 01：00，接班后本班为节省部分优质煤，逐步增 加C、D磨煤机烧本省劣质煤，减小B、E磨煤优质煤。 01：57开始发现D磨一次风流量逐步下降，磨煤机 差压较高，立即将D磨煤机给煤量降低同时调整D磨 冷热风门挡板着手吹通D磨，同时对所有磨煤机进 行一次排渣，发现无异常。 02：53发现C磨煤机一 次风流量也逐步下降，磨煤机差压也较高，立即将 C磨煤机给煤量降低也着手吹通C磨，同时再次对C、 D磨煤机进行一次排渣未发现异常。
国华太电
一、某电厂1000MW汽轮机轴瓦乌金损伤事故
16：12 机组负荷618MW，汽轮机跳闸，首 出原因“汽轮机润滑油压低”，转速到零
后，因主机油箱油位低使交、直流油泵不
2007年事故汇总
2007年事故案例质量事故一、车94井测试失败事故经过：2007年3月16日测试分公司测试一分队在车94井使用5-1/2＂P-T 封隔器+3-3/4＂MFE对车94井2272-2288m井段进行常规套管测试，16日13:00到井，19:00开始检查并连接工具，20:00开始下测试，24:00工具到位。
过程一切正常，开始旋转座封，封隔器无法正常座封。
经多次试座且调整封位均无法正常座封。
至17日1:30暂停作业，到10:00再次试座未成，提出测试工具进行检查。
事故原因：1、封隔器地面检查及功能实验均正常，封隔器入井后无法正常座封原因分析为：该封隔器四片卡瓦中有一片为更换的新配件，该配件比原装卡瓦片厚，封隔器入井后因套管挤压，使整个卡瓦总成无法上行，因而造成封隔器在井内无法座封，测试失败。
2、封隔器入井后未进行试座封。
预防措施：1、施工时严格执行相关规章制度，层层把关，确保入井工具符合施工要求；2、对新进配件检查验收时，应对相关数据进行测量，保证其完好适用；3、测试器入井后，进行试座封，如发现问题及时解决。
二、乌37井严重质量事故事故经过：乌37井压裂设计中压裂层位T2K1，井段：上层1516.0~1520.0m，下层1536.0~1539.0 m，压裂管柱结构（自上而下）为：3 1/2″油管+水力锚+2 7/8″油管+喷砂器+封隔器+喇叭口，喇叭口位于约1530.0 m 。
S80312队（126试油队）指定李鹏根据设计和原有的油管数据进行计算，通过计算该井需下3 1/2″油管157根、2 7/8″油管2根，共计159根油管，并开施工单交与施工班组。
上个班组人员交代，乌37井坏油管较多，可能有20多根需要换。
2007年5月17日上午，第一试油项目部S80312队（126试油队）安排李鹏带领副班长蓝新华、员工刘远林、实习生文明生到乌37井下压裂管柱，先去乌35井拉3 1/2″油管28根和乌011井2 7/8″油管2根到乌37井，做准备工作。
人身伤害事故案例汇编
人身伤害事故案例汇编青岛供电段2015年1月为增强职工安全忧患意识、自我保护意识和岗位责任意识，提高安全风险意识，减少作业过程中人身伤亡事故的发生，这里汇集了供电系统多起人身伤亡案例，希望能引起广大职工的警醒，杜绝人身事故的发生。
目录第一部分“十大作业恶习”典型通知书及事故案例第二部分2014年供电系统人身伤害事故1.大连供电段“3.21”一般重伤事故2.合肥供电段“5.8”职工触电伤害事故3.重庆供电段“5.20”一般重伤事故4.宝鸡供电段“5.22”一般重伤事故5.乌鲁木齐供电段“6.5”一般B类事故6.锦州供电段“6.16”责任事故7.重庆供电段“7.9”一般重伤事故8.济南维管段“7.31”责任事故第三部分供电系统典型人身伤害事故一、触电伤害1.超范围作业误触未停电设备伤害2.盲目作业造成一般轻伤事故3.盲目销令送电后攀登带电支柱伤害二、电弧烧伤1.盲目接线短路灼伤2.错接地线烧伤其他操作人员三、感应电伤人1.先撤地线接地端触电伤害2.提前撤除地线造成作业人员伤害四、高空坠落伤害事故1.材料质量不良造成作业人员伤害2.行走路线选择不当造成作业人员滑倒摔伤3.臆测行走造成一般轻伤事故4.双节电杆折断造成作业人员坠落伤害5.新职人员操作不当造成高空坠落伤害6.平腕臂抽脱造成作业人员坠落伤害7.倚靠状态不良栏杆作业人员伤害8.大风吹倒车梯造成人员伤害五、机车车辆伤害事故六、机械伤害事故七、交通肇事伤害事故八、其他人身伤害事故567第二部分2014年供电系统人身伤害事故1.大连供电段“3.21”一般重伤事故事故概况：2014年3月21日，沈阳局大连供电段杨军（男，45岁）在大连北牵引变电所检修清扫绝缘子作业过程中，一名作业监护人员擅自进入安全警戒绳内，攀登正在运行的2#主变压器，造成人身感应电伤害，构成人身重伤事故。
事故原因：一是监控干部随意离开监控岗位，越过停电区域安全防护警示带，擅自攀爬有电2号变压器，导致触碰有电设备被电击伤，是造成这起事故的直接原因。
主扇事故
大兴矿“2007.4.23”中央主扇停机事故2007年4月23日9时07分，由中央变电所配出的供N2七层变电所的2＃高压铠装电缆（电缆截面95mm2，）在北二七层二部胶带输送机道8＃－9＃H架之间发生单相接地（电缆放炮），瞬时造成中央变电所的2＃高开内部电压互感器联接线产生弧光短路，致使井下中央变电所内15#主授开关保护动作跳闸，北一、北二采区全部停电。
由于2＃高开产生弧光短路，瞬间电流增大、电压降低，波及到地面电网电压的下降，造成地面主扇停风，9时08分主扇完成倒机工作，恢复通风。
9时10分井下恢复送电，停风期间井下各地点无瓦斯超限。
事故原因：1、直接原因中央变电所的2＃高开内部的电压互感器电源联线上端线鼻子处断丝（疑是接线时造成），由于2#铠装电缆接地，瞬间电压降低，在漏电保护没有动作前，因过电流产生窝流烧断联接线，产生弧光，损坏2#高开。
继而15#主授漏电保护动作跳闸，引发地面电网电压波动，使2#主扇变频系统保护动作停机。
2、间接原因中央变电所配出的2＃铠装电缆在留有弛度处没有采取防护措施，受外伤（疑是胶带输送机掉块砸伤）后，导致电缆对地绝缘降低，造成电缆单相对地短路，致使电缆放炮。
电修队对采区供电的电缆检查维护不到，没能及早发现2＃电缆上所存在的隐患。
3、本安分析中央主扇风机变频系统存在设计缺陷，不能保证主扇在电网波动情况下的连续运转。
防范措施：1、对井下电缆进行普查，特殊地点必须采取防护措施。
2、加强对井下电缆的维护、检查，发现问题及时处理，定期进行绝缘测试；3、加强操作人员的技术培训和安全教育，提高开关、缆线的接线质量，防止在接线过程中对缆线的损伤。
4、大井主扇风机变频系统停止投入使用，由厂家对该系统缺陷进行整改，经集团公司认定满足安全需要后方可投入使用。
陕西西安供电局人员灼伤事故
陕西西安供电局人员灼伤事故2007 年 5 月11 日，西安供电局调通所保护二班在处理110千伏盐张变电站10 千伏II 段电压互感器二次电压不平衡异常时,10 千伏II 段电压互感器A 相因绝缘不良发生故障，高压保险爆炸,飞弧引起A、B 相短路，紧接着发展为10 千伏母线三相短路，致使现场五名工作人员（到位干部黄XX，保护班张XX、靳X、张XX 及值班员王XX 共五人）被弧光及烟雾灼伤。
故障后，受伤人员被立即送往医院救治，并尽快恢复了盐张变电站10 千伏II 母的正常供电。
一、事故经过：1．事故前运行方式：110 千伏盐张变电站由330 千伏草滩变电站供电；1、2 号主变压器并列运行，带10 千伏I、II 段母线各馈路负荷，10千伏I、II 段母线经母联211 开关并列运行，I 段YH（电压互感器，下同）运行，II 段YH 冷备用。
2．事故经过：5 月10 日10 千伏II 段YH 新更换投运，投运过程中发现二次电压不平衡（A 相156V、B 相96V、C 相60V）。
随即将10 千伏II 段YH 撤出，5 月11 日安排对II 段YH 检查消缺。
5 月11 日14：10 分10 千伏II 段YH 由冷备用转检修；14：15 分许可调通所保护二班张XX 等工作。
保护班工作人员对二次回路接线检查无异常后，为进一步查明原因，要求将10 千伏II段YH 插车（刀闸）推入运行位置，带电测量YH 二次电压；变电站值班员王XX、梁XX，拆除10 千伏II 段YH 两侧地线，将10 千伏II 段YH 插车进车，保护人员开始测量YH 二次电压（值班员梁XX 回到主控室，王XX 留在工作现场配合）。
14：29 分保护人员开始进行二次电压测量，14：38 分突然发生10 千伏II 段YH A 相绝缘击穿，熔断器爆炸，飞弧引起A、B 相短路，紧接着发展为10 千伏母线三相短路，2 号主变后备保护动作，10 千伏母联211 开关及2 号主变低压侧102 开关跳闸，10 千伏II 段母线失压，现场五名人员被弧光和烟雾灼伤。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2007年度典型事故汇编目录一、2007年恶性误操作事故（7起） (1)1、万宁供电公司“5.23”110kV万宁站带负荷拉#1主变10kV开关母线侧刀闸，造成10kV母线失压 (1)2、揭阳供电局“6.8”110kV地都站带负荷合10kV电容器刀闸，造成10kV母线失压 . 33、凯里供电局“6.30”220kV凯里站带负荷拉110kV隔离开关，造成4个110kV变电站失压 (5)4、百色供电局“9.7”110kV城龙变10kV刀闸检修中，带临时接地线误合刀闸，造成35kV和10kV母线失压 (9)5、广东火电工程总公司“9.12”110kV石龙线漏拆施工接地线，带接地线送电造成线路跳闸 (13)6、柳州供电局“10.16”110kV河北变10kV #1电容器带负荷拉隔离开关 (14)7、云浮供电局“12.19”110kV天黄线漏拆临时接地线，带地线送电的恶性误操作事故 (15)二、2007年一般误操作事故（3起） (18)8、茂名供电局2007年3月12日220kV金山站误拉110kV金良线空载线路刀闸的电气误操作事故 (18)9、贵州电网公司都匀供电局“4•17”220kV麻尾变220kV母差充电保护误投压板事故 (20)10、湛江供电局110kV霞宝线漏退光纤差动保护的一般电气误操作事故。
(21)一、2007年恶性误操作事故（7起）1、万宁供电公司“5.23”110kV万宁站带负荷拉#1主变10kV开关母线侧刀闸，造成10kV母线失压事故经过：事故前，110kV万宁站110kV红万2线运行，110kV红万1线热备；#1主变带35kV负荷（0.6万千瓦）运行，#2主变带10kV负荷（1.1万千瓦）运行。
2007年5月22日晚，万宁站#2主变有载调压开关出现不能遥控调节档位故障需处理，检修单位琼海供电公司检修管理所接到万宁供电公司运行所报告后，于23日上午安排检修人员到站办理第一种工作票，申请#2主变停电，计划工作时间为5月23日12时30分至17时30分。
23日12时39分，停电申请经万宁县调同意，站内当日值班长蔡某某监护，运行人员陈某某负责操作。
因通讯串行接口线接触不良，微机五防系统与后台监控系统之间出现通讯中断的故障，不能按正常程序操作。
值班长决定使用万能钥匙解除防误闭锁进行操作。
12时44分，合上#1主变10kV侧断路器1001，把＃2主变10kV负荷转移至＃1主变。
12时45分，蔡某某、陈某某两人在没有开操作票情况下，执行#2主变由运行转冷备用的操作任务。
在断开#2主变低、高压侧开关（1002、1102）后，进入10kV配电室准备拉开#2主变10kV隔离刀闸（10024）时，两值班人员错误地走至#1主变10kV侧开关柜间隔。
在没有认真核对设备双重编号，没有执行复诵制的情况下，值班员陈某某操作拉#1主变10kV 开关母线侧刀闸（10011），由于机械闭锁无法正常用力将手柄旋至“分断闭锁”位置，误认为是机械卡涩，于是便人为强力将手柄旋至“分断闭锁”位置后，将正在运行的#1主变10kV开关母线侧隔离刀闸（10011）强行带负荷拉开。
瞬时一声巨响，弧光短路引起1#主变10kV侧过电流时限I、II段的保护动作，分别跳开10kV分段开关（1003）、1#主变10kV侧开关（1001），万宁站10kV母线全部失压。
所幸无人员受伤。
12时50分＃1主变35kV负荷转移至35kV万乐和线，#1主变退出运行。
15时08分，由＃2主变带10kVⅠ、Ⅱ段母线运行，恢复各条10kV线路送电。
事故造成1#主变10kV开关母线侧隔离刀闸动触头的端部电弧烧融，柜内壁体隔离刀闸的附近有四处烧灼痕迹，壁体穿孔，隔离开关辅助接点的二次线烧坏。
负荷损失1.16万千瓦，少送电量2.69万千瓦时。
原因分析:1）操作人未开操作票，走错间隔，又未认真检查断路器是否在分闸位置，而盲目强力操作，是造成带负荷拉刀闸事故发生的直接原因。
2）监护人监护失职，不要求操作票的填写和审查，又不按复诵制的要求核对确认现场设备，麻木的跟从操作，是造成事故发生的主要原因。
3）高压开关柜所配江苏镇江器材厂生产的JSXGN-10型箱式柜用机械闭锁存在缺陷：运行状态下，机械闭锁装置在“工作”位置旋转至“开断闭锁”位置，锁梢不能有效卡死操作手柄，人为强力可以形成变形变位；断路器正常运行情况下，操作手柄从机械闭锁装置“工作”位置旋至“分断闭锁”位置时，该联跳开关的钢丝牵拉绳松弛无法使开关跳闸。
暴露问题：1）运行人员安全意识淡薄，违章操作问题突出。
表现在：以操作任务多，负荷增加、检修时间仓促为由未开操作票，无票操作；操作时不核对设备及双重编号，未检查断路器确在分闸位置；操作时没有执行唱票复诵；在事故发生后，操作人、监护人私自补开操作票。
2）2004年7月15日，牛路岭工程公司开关柜安装调试不到位，断路器操作手柄旋至“分断闭锁”位置，联跳钢丝牵拉绳松弛，断路器无法跳闸，该位置防误功能丧失。
3）“两票”工作不到位，标准要求不高，检查、考核不细，习惯性违章行为教育查处不严。
临时检修工作安排不到位，未按规定要求检修单位办理临检停电申请手续，检修人员何时到；检修方案谁审；安排何时停电；操作时间、检修时间是否允许；调度应急措施等均处于不可控状态。
现场监督管理不到位，面临2条10kV线路运行转检修和两台主变并列以及2#主变由运行转冷备用的操作任务，站长在操作前离开了变电站，运行所也没有派人到站临检现场，操作人、监护人的习惯性违章操作行为没有得到及时的制止。
4）事故调查处理不到位，事故7小时后，省公司调查组到变电站调查了解情况时，事故单位没有查明当事人是否开出操作票，操作过程中是否存在解锁操作，对事故原因及造成的损失基本情况也没有掌握。
5）防误操作装置的管理不到位，变电站没有建立防误操作闭锁装置解锁钥匙存放、使用、登记管理的细则。
操作过程中，值班长擅自决定解除防误闭锁操作。
6）工程验收管理不到位。
该站10kV开关柜2004年7月15日改造投运时，运行单位没有按验收规范GBJ14790第7.6.1条和8.3.1条严格验收，防误机构缺陷没有及时检查发现。
10kV开关检修质量如何控制以及相应的检修标准规程编制尚属空白。
2、揭阳供电局“6.8”110kV地都站带负荷合10kV电容器刀闸，造成10kV母线失压事故经过：事故前，110kV地都站的110kV炮地线167、云地线131向110kV I 母线供电，#1主变在运行，10kV I母单母线运行；#1、＃2电容器组冷备用状态，全站负荷11MW。
2007年6月8日，地都站按计划进行101规约改造联调工作，10kV ＃1电容器组561开关、＃2电容器组562开关由热备用转为冷备用后，于10时55分许可开工。
14时05分，联调工作全部完成。
14时50分，操作人黄某某、监护人周某在未向地调汇报检修工作结束并得到当值调度操作下令的情况下，即按照操作票开始执行“将＃1电容561开关由冷备用转为热备用”的操作任务。
当操作至第3项“投入10kV＃1电容器561开关保护及控制电源时”，看到“储能”灯亮便认为保护电源和控制电源已投上，并没有检查保护及控制电源的开关是否已合上，即在该操作项前打勾（实际上，此时“合闸”、“分闸”指示灯因无电源而未亮）。
当操作至第4项“检查10kV＃1电容器561开关在分闸位置”时先通过指示灯判断，因没有看到红色的“合闸”灯亮，在没有观察指示灯下面文字标签情况下，将“储能”指示灯误以为“分闸”指示灯；在检查开关本体位置“分”、“合”指示时，开关柜内的照明灯已烧坏（上午操作完毕后没有关照明灯），柜内黑暗，没有采取其他手段（如手电筒、更换灯泡）进一步观察清楚开关的位置指示。
至15时01分，操作人员将561开关的闭锁操作切换手柄由“工作”位置切至“分断闭锁”位置后，合上＃1电容器组母线侧5611刀闸，因561开关实际处于合闸位置，5611刀闸直接对电容器组送电导致抢弧短路，随即＃1主变变低复压过流保护动作，变高101开关跳闸，造成10kV母线失压。
现场检查，变低501开关没有动作，＃1电容器组5611刀闸有明显电弧放电痕迹，刀闸支持瓷瓶炸裂，＃1电容561开关在断开位置。
21时00分，抢修工作完毕。
21时40分，除＃1电容器组在检修状态外，其他设备都恢复了正常运行。
事故损失负荷11MW。
经检查变电站后台机的SOE记录及保护动作记录以及调度端主站机的事件记录，＃1电容561开关在调试过程中的变位信息有：先在站端由调试人员试合、分各二次，然后由调度当值遥合、分各一次，最后一次操作是在13时56分14秒由调试人员就地合闸。
事故原因：1）操作人员未经调度命令而操作，操作时没有认真检查开关位置，凭经验认为开关闭锁操作切换手柄切至“分断闭锁”位置时561开关一定在分闸位置，造成误合刀闸。
2）调试人员在试调工作结束后，没有把#1电容器组561开关恢复到分闸位置，运行人员在与调试人员办理工作终结手续时也没有到现场核查安全措施，只办理了签名手续。
3）#1电容器组561开关柜(制造厂：长征电器成套制造有限公司，型号：XGN2－10，出厂日期：2003年8月，投产日期：2003年12月)防误闭锁装置的“分断闭锁”功能失效，当切换手柄由“工作”位置切至“分断闭锁”位置时没有跳开断路器，失去防误操作的最后一道技术防线。
暴露问题：1）人员安全意识淡薄，执行制度刚性不强，安全责任未落实到位。
一是没有认真检查开关本体位置，等同跳项操作；二是未向地调汇报检修工作结束，也未经调度令许可即操作，违反调度纪律；三是办理工作结束手续时没有到现场核对安全措施是否恢复，没在“工作票终结栏”签名已盖“工作票终结”章，办理工作终结手续流于形式；四是当天上午的操作票中漏填一项，操作时发现后也没有对操作票进行更正，执行操作票“三审”制度不严；五是工作票中所列工作人员为3人，但实际工作人员为7人，工作票填写、签发不严谨。
2）人员技术业务素质不高，缺乏“应知、应会”的技能。
主要反映在操作人员对设备不熟悉，不清楚“储能”与分、合闸指示灯电源不同。
调试人员、操作人员对《电气工作票技术规范》的理解、应用存在错误，本次工作是利用两组电容器组的开关进行规约调试，应视为一项工作和办理一张工作票，但工作班组却以电容组开关为单位办理两张工作票，且为避免同一工作负责人在同一时间持有两张工作票，而在票面上将两张工作票的实际工作时间错开，在调试中途终结第一张工作票，许可第二张工作票，但实际上两项工作是同时进行和结束的。
3）设备运行管理存在漏洞。
一是调试人员在调试时改变安全措施，随意投切开关的保护和控制电源，就地试分合开关；二是保护压板的管理不严，漏投＃1主变变低复压过流保护跳变低501开关的压板，在设备巡视中也没有发现。